Kirurgisk udforskning af maven udføres til diagnostiske, terapeutiske og prognostiske formål. Med udviklingen af ultralydsdiagnostiske muligheder og ultralydsvejledte biopsi-teknikker er behovet for diagnostisk kirurgisk udforskning tilsyneladende faldet i vores praksis. Ultralydsdiagnostiske muligheder er ikke til stede i alle praksis og er operatørfølsomme, hvorfor principperne for kirurgisk udforskning af abdomen fortsat er vigtige. Disse principper omfatter behovet for fuldstændig og grundig udforskning af alle strukturer, biopsi og/eller dyrkning af relevante væv og udførelse af en terapeutisk operation, når det er muligt. Afhængigt af operationens mål kan minimalt invasive kirurgiske teknikker i nogle tilfælde være hensigtsmæssige og kan anvendes i stedet for konventionel sonderende celiotomi.
Teknik
En fuldstændig og grundig undersøgelse af alle abdominalorganer er indiceret. Godt operationsrumslys, der er korrekt placeret, hjælper kirurgen med at foretage en nøjagtig undersøgelse af bughulen. Operationen indledes med et generøst abdominalt snit, der giver adgang til palpation og visualisering af alle strukturer. Snittet begynder typisk ved xiphoidbrusken og fortsætter caudalt til ca. halvvejs mellem navlen og skambenet. Det kan være nødvendigt at udvide til pubis, især for at se på caudale strukturer som f.eks. prostata og urethra. Der åbnes en indgang til abdomen, og det falciforme ligament fjernes ved excision langs dets laterale tilhæftninger til bugvæggen og ligatur ved dets kraniale aspekt. Ekskision af det falciforme ligament er valgfri, men visualisering og kirurgi, især af det kraniale abdomen, er forbedret. Desuden lettes lukningen af bugvæggen ved afslutningen af celiotomien også ved falciform excision. Visualiseringen af abdomen forbedres yderligere ved anbringelse af Balfour-selvholderetraktorer, efter at laparotomipuder fugtet med saltvand er blevet anbragt for at beskytte bugvæggen. Andre værdifulde instrumenter omfatter formbare retraktorer, som er nyttige til at trække abdominale viskøse væsker tilbage. I de fleste tilfælde ignoreres kirurgens naturlige ønske om at fokusere på en tydelig læsion i første omgang til fordel for en fuldstændig udforskning af maven. Det kan være nødvendigt at behandle store milt- eller lebertumorer i første omgang for at muliggøre en passende udforskning af maven. Nogle kirurger udtager rutinemæssigt milten og beskytter den med laparotomipuder, hvilket letter udforskningen af resten af maven. Endelig omfatter sygdom, der behandles aggressivt før udforskning, aktiv blødning og udsivning af mave-tarmindhold.
Eksploration af abdomen udføres systematisk enten ved en systemisk eller anatomisk “kvadrant”-tilgang. Ved en systemisk tilgang undersøges hvert system, f.eks. gastrointestinal, urinveje, hepatobiliær og lymfatisk, grundigt. Ved kvadrantmetoden opdeles maven i 4 kvadranter, og strukturerne i hvert område undersøges. Ud over de nævnte systemer undersøges også bugspytkirtlen og begge binyrerne. Der skal udvises forsigtighed med hensyn til intraoperativ beslutningstagning på grundlag af sygdommens udseende. F.eks. tager pancreatitis ofte udseende af og kan forveksles med aggressiv sygdom (neoplasi). Intraparenkymale benigne hepatiske læsioner kan være nodulær hyperplasi snarere end metastatisk sygdom.
Kirurgen bør være fortrolig med almindelige abdominale operative procedurer såsom gastrotomi, enterotomi, tarmresektion og anastomose, splenectomi og cystotomi. Hepatisk neoplasi, der kræver lobectomi, galdeafledningsteknikker, gastrointestinal omlægning, binyremarvsmoser og ureterkirurgi er eksempler på mere avancerede kirurgiske teknikker, der kan berettige henvisning til en kirurgisk specialist.
Hvis man støder på en sygdom, som dyrlægen ikke er tryg ved at behandle, f.eks. en stor levertumor, er det ofte hensigtsmæssigt at foretage en incisionsbiopsi, som kan være nyttig som rettesnor for yderligere terapeutiske beslutninger.
Praktisk anatomi & Udforskning
I.
– Exterioriserer milten & Beskyt med fugtet Lap Pad
– Inspicer diaphragma for integritet og tilstedeværelse af metastatisk sygdom
– Inspicer/undersøg alle leverlapper
o Venstre lateral, venstre medial, Quadrate, højre medial, højre lateral, Caudate
o Biopsi af eventuelle tvivlsomme områder. Afliv ikke fejlagtigt baseret på hvad der kan være hepatisk nodulær hyperplasi
– Undersøg galdeblæren og galdegangen. Tryk galdeblæren ud, hvis der er tvivl om, hvorvidt galdeblæren eller galdegangen er obstrueret. Dyret vil være icterisk. Galdegangen BILE gennemløber det hepatoduodenale ligament fra galdestegen modtager Levergange fra hver leverlap. Galdegangen går ind i den serøse overflade af duodenum og udmunder på den store duodenale papil ca. 3-5 cm distalt fra pylorus. Galdegangen kan kateteriseres fra den store papille i det proximale duodenum efter behov for at afhjælpe obstruktion i nogle tilfælde eller for at placere et kateter, så galdegangen kan heles over, hvis den er revet (ufuldstændigt)
II.
– Palpér gastroøsofageal junction & maven til pylorus. Pylorus trækker sig typisk sammen, så snart den palperes.
– Inspicere og palpere forsigtigt duodenum, når det går ned i den højre ventrale bughule. Bemærk den højre del af pancreas, som er let synlig ved siden af duodenum. Undersøg og palpér forsigtigt den venstre del af pancreas, som løber dorsalt i mesenteriets rod på mavens store krumning. Tilsyneladende er risikoen for klinisk pancreatitis efter palpation af pancreas lille.
– Bemærk, at duodenum er svært at eksteriorisere på grund af det hepatodudoenale ligament kranielt og det duodenal-koliske ligament, der ligger der, hvor duodenum drejer rostralt og begynder at stige opad. Dette ligament er avaskulært og kan skæres over for at mobilisere duodenum, hvis det er nødvendigt med henblik på resektion eller biopsi.
– Jejunum udgør det meste af tyndtarmen
– ileum er markeret ved tilstedeværelsen af den antimesenteriske vene og slutter ved den ileokoliske junction, hvor cecum er placeret.
– BEMÆRK de mesenteriale lymfeknuder ved den ileococolo-kolikale junction. Disse knuder kan let biopseres ved kile biopsi. Der udføres IKKE eksekutionsbiopsi, da disse knuder befinder sig ved roden af mesenteriet.
– Følg colon til dens indgang til bækkenhulen. Husk, at et fremmedlegeme, der er nået frem til colon, sandsynligvis vil passere uden problemer, og at behovet for kolostomi derfor er RARE til ikke-eksisterende… Nogle fremmedlegemer kan “malkes” længere distalt i colon, hvis det ønskes.
III. Tag fat i duodenum og mesoduodenum og brug disse strukturer til at “pakke viscera til venstre side af abdomen”.
– Undersøg højre nyre, og læg mærke til det hepatodudenale ligament fra den caudatale leverlap, der løber til nyren. Dette ligament er avaskulært og kan om nødvendigt skæres over. Den større nyreåre er normalt let synliggjort. Nyrearterien ligger dorsalt og kranielt i forhold til venen og er typisk ikke synliggjort, selv om det er muligt at palpere pulsen gennem det perihilære fedt.
– Se efter og undersøg højre ureter, da den løber i det kaudale retroperitoneale rum og forlader rummet for at gå ind i urinblærens laterale ligament, før den går ind i blærens serosalflade og tømmes ved trigonus.
– Undersøg den højre binyre, som er placeret dorsalt for den caudale vena cava lige omkring i niveau med den rostrale pol af den højre nyre. Binyren kan også palperes gennem vena cava-væggen.
– Det epiploiske foramen er placeret rostral og i roden af mesoduodoenum. Det er afgrænset af portvenen ventralt, vena cava dorsalt og arteria celiacus caudalt. Man kan ofte se, at portosystemiske shunts ofte tømmes ud i vena cava i dette område.
Grib fat i colon og mesocolon og træk viscera tilbage til højre side for at visualisere venstre nyre.
– Anatomien af venstre nyre svarer til den højre, bortset fra at venstre nyre kan have mere end 1 arterie ca. 15-20% af tiden.
– Visualiser den venstre ureter i det retroperitoneale rum, mens den løber caudalt.
– Lige medial og rostral til venstre nyre ligger venstre binyrebark. Den frenicoabdominale vene går direkte over midten af venstre binyrebark.
– Hvis dyret er en hun og ikke er sprøjtet, kan livmoderen og æggestokkene undersøges under denne del af den sonderende undersøgelse
IV.
– Urinblæren undersøges og palperes med henblik på tilstedeværelsen af masser og forkalkninger.
– Der udføres normalt biopsi snarere end fuldstændig excision af masser, da masser (overgangscellekarcinom (TCC) typisk er placeret ved trigonet, hvilket gør excision vanskelig.
– Hvis der findes og fjernes sten, bør urethraetret kateteriseres og inspiceres for at sikre gennemblødning og fuldstændig fjernelse af alle sten.
– Luk blæren med et enkelt eller dobbelt lag appositionelt eller inverterende mønster med absorberbart sutur og med en indsats for IKKE at komme ind i lumenet.
V. Hvis hunden er hanhund, skal prostata undersøges/palperes.
– Hvis hunden er kastreret, skal prostata være vanskelig at palpere.
– Hos en intakt hund er prostata typisk bilobet med en raphe på dens mediale grænse. Prostata kan biopsieres/kultiveres ved at foretage et snit i 1 lobe UD for midterlinjen, således at urinrøret ikke beskadiges. Ved indføring af et kateter kan man om nødvendigt hjælpe med at identificere urethral.
VI. Placering af ernæringssonde kan let udføres under sonderende celiotomi
1. Gastriske ernæringssonder er meget effektive i en lang række tilfælde. En “purse-string Suture” anbringes midt mellem mavens store og lille krumning i mavefundus. En “Pezzar”-fodringssonde føres ind i maven gennem et stiksnit, der foretages ca. 1/3 af vejen fra det ventrale midtlinjesnit. Sonden føres ind i gastrisk lumen gennem et stiksnit midt i det tidligere anbragte sutur med snørebånd. Purse-string strammes, og der anbringes flere støttesuturer (pexy-suturer) mellem mavefundus og venstre bugvæg. Sonden bruges til at tilføre blenderet mad 2-3x dagligt. Tuben bør bibeholdes i mindst 10-14 dage, før den fjernes, selv om dyret begynder at få næring af sig selv. Når tuben fjernes, får stomien og såret i mavesækken og bugvæggen lov til at heles ved 2. intention.
2. Jejunostomitubes er nyttige til dyr med øvre GI-sygdom, herunder pancreatitis. En 6 fransk silastikfodringssonde føres ind i abdomen gennem et højre lateralt snit. Der anbringes et snit med en punge i den serøse grænse af jejunum, og tuben føres ind i jejunum gennem et stiksnit midt i punge-snittet. Røret føres 12-20 cm aborad ind i jejunum, og pusre-strengen strammes. Der anbringes støttepexy-suturer mellem jejunum og højre bugvæg. Tuben fastgøres desuden til den ydre bugvæg (hud) med en “kinesisk fingerfælde”. Typisk giver denne sonde kun mulighed for enteral ernæring. Sonden bibeholdes i mindst 10-14 dage, hvorefter den fjernes, og stomaet får lov til at heles ved 2. intention.
Biopsiteknikker
Kirurgen bør forudse og antage, at det vil være nødvendigt at foretage biopsier under udforskning af abdomen. Abdominal viskose, der almindeligvis biopsieres i individuelle tilfælde, kan omfatte lever, mave, tyndtarm (duodenum, jejunum, ileum), nyre, lymfeknuder, milt og prostata. Beslutningen om at tage specifikke organbiopsier er baseret på anamnese, kliniske tegn, laboratoriedata og vævets udseende på operationstidspunktet. På grund af sin forurenede natur tages der ikke rutinemæssigt biopsier af tyktarmen, medmindre der er konstateret eller mistanke om en specifik læsion.
Lever kan let biopsieres ved hjælp af “guillotine”-metoden, hvor en løkke af absorberbart sutur anvendes til at omslutte en del af leveren i periferien af en lobe. Suturen strammes langsomt til, så en del af vævet stranguleres, og vævet udskæres flere millimeter distalt fra ligaturet. Det er også hurtigt og nemt at anvende en hudbiopsistempel til at udtage leverbiopsi, især når læsionen er mere centralt placeret end i periferien af leveren. Instrumentet føres ind i det parenkym, der skal biopsieres, og drejes derefter langsomt ind i delvist tykkelse i levervævet. Spidserne af en saks eller en skalpel anvendes til at frigøre de dybere tilhæftede dele af vævet i leveren. Ved at anbringe en lille prop af gelatinehæmostatisk svamp på biopsiestedet opnås en praktisk hæmostase.
Forud for biopsien pakkes mave-tarmkanalen af med fugtige laparotomiplader fra resten af maven. Mavesækken og/eller tarmen biopseres ved at foretage et 3-5 mm elliptisk snit i fuld tykkelse i lumen enten transversalt eller longitudinalt med en skalpelklinge nr. 15 eller nr. 11. Biopsiestedet lukkes typisk med afbrudt appositionssutur af 3/0 eller 4/0 monofilament absorberbar sutur (polydioxanon eller polyglyconat) på en konisk kanyle. Tarmen “testes for lækage” ved at injicere saltvand i det biopserede segment, mens området er okkluderet digitalt eller med Doyen-pincet.
Lymfeknuder kan biopsieres med excisions- eller incisionsmetoder. De mesenteriale lymfeknuder, der er placeret ved ileocecal junction, biopsieres ofte ved incision, da excision kan forstyrre blodforsyningen til tarmen. Der kan tages prøver fra milten ved splenectomi, delvis splenectomi eller biopsi på samme måde som ved guillotine-metoden, der er beskrevet for leverbiopsi.
Nyrerne biopsieres med en Tru-cut biopsienål eller ved incisional wedge biopsi. Der er mindre blødning med nåleteknikken, men vævsprøvestørrelsen er lille. Digitalt tryk er normalt tilstrækkeligt til at standse en eventuel nyreblødning fra biopsi med nålen. Incisionskilebiopsi af nyren er med til at sikre tilstrækkeligt væv, men der er øget blødning, og det er nødvendigt at lukke biopsiestedet med en til to matras-suturer af resorberbart sutur.
Abdominal lukning
Forud for lukningen skylles abdomen med varm saltvand, og skyllet fjernes fuldstændigt ved sugning. Abdominalvæggen lukkes med en simpel kontinuerlig eller simpel afbrudt sutur af passende størrelse. Der anvendes typisk resorberbart sutur, men ikke-absorberbart sutur, f.eks. nylon, anvendes også med succes. Når der vælges et kontinuerligt mønster, vælges der ofte en sutur, der er en størrelse større end normalt, til lukning af maven. Ved begge former for lukning er den ydre rektusfascia involveret, og der gøres ikke noget forsøg på at lukke peritoneum eller den indre rektusskede. Udsatte muskler medtages ikke i suturen, når det kan undgås. Dødt rum forårsaget af indsnit i det subkutane væv lukkes, og huden fastgøres med hæfteklammer eller sutur.
Alle vævsbiopsier indleveres i 10 % buffered formalin til histologisk undersøgelse. Morbiditeten og mortaliteten ved sonderende celiotomi er direkte relateret til patientens tilstand præoperativt og til morbiditeten ved ethvert kirurgisk indgreb, der udføres.