En gennemgang af kemiske krigsstoffer og behandlingsmuligheder

Kemiske krigsstoffer (CWA’er) defineres som “ethvert giftigt kemikalie eller dets forløber, der kan forårsage død, skade, midlertidig uarbejdsdygtighed eller sensorisk irritation gennem sin kemiske virkning. “1

CWA’er omfatter fem primære kategorier: nervegift, kvælningsmidler, blærerester, giftige industrikemikalier og blodgifte. Ikke-dødelige uarbejdsdygtige stoffer er nogle gange inkluderet i denne kategori; disse kemiske stoffer vil ikke blive medtaget i denne gennemgang.2

I denne artikel vil vi diskutere en kort historie om CWA’er og den kritiske betydning af personligt beskyttelsesudstyr og dekontaminering. Derudover vil vi gennemgå de primære kategorier af CWA’er, kliniske symptomer på eksponering og de seneste opdateringer i behandlingen.

Tyrkisk beredskabspersonale bærer et offer for påståede angreb med kemiske våben i Syrien. AP Photo

Historie om anvendelse

Historikere nævner en af de tidligste dedikerede, målrettede anvendelser af kemiske kampmidler i krigsførelse som Første Verdenskrig. Det franske militær brugte tåregas og acetone-baserede forbindelser til at kontrollere folkemængder; klorgas blev anbragt i kapsler og frigivet ved slaget ved Ypres i 1915 og blev anvendt som et alternativt våben, efter at det tyske militær havde opbrugt materialer til eksplosive våben og begyndte at undersøge og anvende kemiske kampmidler.3

Spå et senere tidspunkt blev andre stoffer som f.eks. fosgen og cyanid overvejet til militær brug, fordi disse kemikalier havde mere giftige virkninger på lungerne.3

Nervestoffer, der blev udviklet i 1930’erne og 1940’erne, blev oplagret under den kolde krig. I nyere tid er nervestoffer blevet anvendt i Iran-Irak-krigen i 1980’erne, de japanske terrorangreb fra Aum Shinrikyo-sekten i 1995 og angreb i Syrien i 2017.

Skabelsen af forbuddet mod kemiske våben i 1997 af Organisationen for Forbud mod Kemiske Våben kvæler udviklingen, anvendelsen og oplagringen af disse materialer til militær brug i 148 lande.3,4

Beskyttelse & Dekontaminering

Effektiv behandling af alle patienter, der er udsat for kemiske kampstoffer, kræver brug af passende personlige værnemidler (PPE) og tidlig dekontaminering af patienterne fra førstehjælpernes side. PPE kan variere afhængigt af eksponeringen.

Givet potentialet for mange kemiske agenser til at fordampe, anbefales det, at førstehjælperne beskytter deres hud og luftveje, mens de foretager den første vurdering ved hjælp af åndedrætsværn, selvlukkede åndedrætsværn og heldragter, som ikke kan gennemtrænges af flydende eller aerosoliserede materialer.5 Selv om mange ambulancer medbringer PPE til beskyttelse af huden, er der kun få, der medbringer åndedrætsværn med fuld ansigtsmaske.

Førstehjælperes tidlige dekontaminering med passende PPE er afgørende for behandlingen af patienter og beredskabspersonale med kemisk eksponering.

Patienter bør dekontamineres, inden de anbringes i en ambulance og inden ankomsten til en sundhedsinstitution for at minimere eksponering og risici for sundhedspersonale.

Den indledende dekontaminering omfatter fjernelse af alle beklædningsgenstande og opbevaring i forseglede beholdere for at mindske vedvarende eksponering og aerosolisering af kemikaliet.

Dertil kommer, at alle patienter skal vaskes grundigt med vand og fortyndet blegemiddel. Der bør anvendes øjenskyllestationer til omfattende øjenskylning for at fjerne eksponering.

Detoxificeringsmidler kan overvejes ved hjælp af hjælp til dekontaminering af kemiske våben. F.eks. kan hypokloritopløsning tilsættes til dekontaminering efter udsættelse for sennepsgas.6

Militæret har også M291-huddekontamineringssæt og Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) til rådighed under eksponeringer; undersøgelser har vist en bedre dekontaminering med RSDL i dyremodeller, der er udsat for soman, et kemisk agens.7,8

Nervestoffer

Nervestoffer omfatter to primære kategorier af kemiske agenser: G-agenser og V-agenser. G-agenser, der udvikles først, er sarin, cyclosarin, tabun og soman. V-agenser omfatter: VE, VG, VM, VR og VX.

Nervemidler har en kemisk struktur, der ligner organofosfater, hvilket gør det muligt for dem at binde acetylcholinesterase kovalent for at deaktivere enzymet.4,9

Den primære virkningsmekanisme for nervemidler er blokering af acetylcholinesterase ved det neuromuskulære knudepunkt af muscarin- og nikotinreceptorer. Acetylcholinesterase er det primære nedbrydende enzym for acetylcholin.

Resultatet af blokering af nervegift er øget tilgængelighed af acetylcholin ved det neuromuskulære knudepunkt. Nervemidler kan også have virkninger på glutamatreceptorer og direkte neurotoksiske virkninger.4

Kliniske symptomer på nervemiddelforgiftning er et direkte resultat af muskarinisk og nikotinisk nervestimulering. Muskarinisk nervestimulering fører til de kliniske symptomer, der almindeligvis er kendt som SLUDGE:

• Salivation;
• Lakrimation;
• Urinering;
• Diarré;
• Gastrointestinale lidelser; og
• Emesis.

Miotiske pupiller er også almindelige.

Det vigtigste er, at nervestoffer forårsager de mere livstruende kliniske symptomer:
bradykardi, bronkospasme og bronkorrhea.

Nicotinisk nervestimulering fører til de kliniske symptomer muskelspasmer/fascikulationer, svaghed, slap lammelse og takykardi. Krampeanfald er almindelige hos patienter, der har været udsat for nervegas.

Der er høj dødelighed forbundet med udsættelse for nervegas, som primært opstår som følge af respirationssvigt sekundært til bronkospasme og bronkorrhea eller som følge af status epilepticus.

Nervegas udviser også kliniske latensperioder. Latencytiden afhænger af eksponeringsvejen. Indåndingseksponeringer giver generelt næsten øjeblikkelig symptomdebut. Ved kutan eksponering kan der imidlertid være en latensperiode på minutter/timer, indtil symptomerne manifesterer sig.

Nervegifternes farmakologi er afgørende for at forstå behandlingsmulighederne. Nervestoffer phosphoylerer acetylcholinesterase for at inaktivere enzymet. Komplekset acetylcholinesterase-nervemiddel gennemgår en proces, der kaldes ældning, hvor nervemidlet permanent binder sig til enzymet og gør acetylcholinesterase fuldstændig inaktiveret. Tiden til aldring afhænger af nervegiften: Soman har en af de hurtigste ældningstider på 1-2 minutter, mens VX’s ældningstid er 30 timer.4,9

Behandling

Der findes ingen enkelt modgift mod forgiftning med nervegift. Behandlingen af nervegiftforgiftning er en multimodal behandling med tre primære komponenter: 1) atropin; 2) et benzodiazepin; og 3) et oxim.

Atropin er en kompetitiv antagonist til acetylcholinreceptoren, der giver anticholinergiske virkninger. Det hjælper med at behandle de kliniske symptomer, der er forbundet med nervegiftforgiftning, men har ingen direkte virkning på nervegiften. Sundhedspersonalet bør administrere 2 mg atropin hvert 5-10 minut via IV; doserne kan fordobles, hvis der ikke er nogen forbedring af de kliniske symptomer.

En atropininfusion kan også startes og bør titreres til respiratoriske virkninger (f.eks, respiratoriske sekretioner, takypnøe), ikke til pupilforsnævring.

Førlig intubation og brug af respirator er afgørende for pleje af patienter med nervegiftforgiftning og kan være nødvendig, indtil yderligere behandlinger er givet. Benzodiazepiner indgår i autoinjektorer og behandlingsregimer til håndtering af kramper.

Oximer er nukleofile stoffer, der binder fosforylkomponenten i nervegiftstoffer og dermed frigør nervegiften fra acetylcholinesterase. De omfatter pralidoxim (2-PAM), hagedornoxim (HI-6), obidoxim og MMB-4.

Pralidoxim er et almindeligt oxim, der anvendes til behandling af organofosfatforgiftning, men har begrænset effektivitet ved forgiftning med nervegift. Flere undersøgelser har sammenlignet effektiviteten af forskellige oximer. I både in vitro og in vivo dyremodeller for soman-, cyclosarin- og VX-eksponering er HI-6 en overlegen behandling sammenlignet med andre oximer.10

Flere ofre for et formodet kemisk angreb med saringas ligger på jorden i
Khan Sheikhoun i Idlib, Syrien, i april 2017. AP Photo/Alaa Alyousef via AP

Andre undersøgelser har vist, at den optimale behandling omfatter HI-6, procyclidin og keppra. I rottemodeller forhindrede eller afsluttede denne “tredobbelt kur”, når den blev administreret efter et og fem minutter, kramper og havde forbedret dødelighed med dødelige og supraltale doser af soman, sarin og cyclosarin.

For tabun-eksponering er der nogle beviser, der tyder på, at en firdobbelt behandling med HI-6, keppra, procyclidin og obidoxim vil hjælpe med at behandle supralateral eksponering for tabun.11-13

En anden lovende behandling er organofosfathydrolyserende enzymer (OPHE’er). OPHE’er er enzymer, der direkte hydrolyserer nervegift-acetylcholinesterase-komplekser. På nuværende tidspunkt er humant butyrylcholinesterase (BChE) den mest lovende OPHE.

Disse molekyler har imidlertid på nuværende tidspunkt begrænset katalytisk kapacitet og biologisk stabilitet. Der er behov for yderligere forskning for at optimere deres udvikling til human brug.14,15

Finalt er pyridostigmin blevet anvendt af militæret som profylakse for nervegiftforgiftning i højrisikoområder, især i forbindelse med potentiel somaneksponering. Pyridostigmin er et carbamat, som reversibelt inaktiverer acetylcholinesterase.

Derfor besætter profylaktisk pyridostigmin midlertidigt acetylcholinesterase-bindingssteder, hvilket forhindrer nervegiftbinding.15

Profylaktisk dosering er 30 mg hver ottende time gennem munden. Den vigtigste begrænsning ved pyridostigmin er imidlertid, at det ikke kan krydse blod-hjernebarrieren, hvilket gør central acetylcholinesterase modtagelig for nervegiftstoffer.

Blistermidler

Stikstofsennep og svovlsennep, mere almindeligt kendt som sennepsgas, blev udviklet og anvendt som kemiske våben under Første Verdenskrig. I dag anvendes nitrogen sennepsafledte forbindelser som kemoterapi mod leukæmi og lymfekræft.

Sennepsgas er et alkylerende middel, der tværbinder DNA og blokerer den cellulære replikation. Selv om det teknisk set ikke er et gasagens, sker eksponeringen ved indånding, når væsken fordamper eller aerosoliseres.

Sennepsgas er generelt ikke et dødeligt kemisk agens, men forårsager både akutte og kroniske medicinske skader hos dem, der udsættes for det.

I den akutte fase medfører eksponering for sennepsgas skader på hud, øjne og lunger.

Afhængigt af eksponeringsdosis kan patienterne kun få et erytematøst udslæt (lav dosis) eller store, smertefulde blærer, der kan blive nekrotiske (høj dosis).

Dertil kommer, at der også er latenstid i fremkomsten af hudblærer, hvilket kan forsinke dekontaminering og medicinsk behandling. Hudblærer kan resultere i langvarig hudhypopigmentering, permanent arvævsdannelse og øger risikoen for infektion.

Patienter bør behandles på et dedikeret brandsårscenter med henblik på sårpleje og væskebehandling. Desuden er der visse beviser for, at anvendelse af povidonjodopløsning kan mindske skaderne på områder uden blærer, hvis den anvendes umiddelbart efter eksponeringen.16

Initiale symptomer på øjenskader sekundært til eksponering for sennepsgas omfatter smerte, fotofobi, skleral injektion og tåreflåd.

Cornealsår kan opstå, hvis der sker en betydelig højdosis eksponering.17,18

For øjenskader og eksponering anbefales understøttende behandling, herunder indledende øjenkontaminering med vand, mørke briller til håndtering af fotofobi og undgåelse af øjenbinding.16

Lungeskader fra sennepsgaseksponering resulterer også i både akutte og kroniske lungeskader; de langvarige, lungebetingede følgevirkninger af sennepsgaseksponering er imidlertid alvorlige og invaliderende. I den akutte fase omfatter lungeskader fra sennepsgas lungeødem og lungeblødning.

Spålidte følgevirkninger omfatter kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), astma og bronchiolitis obliterans (BOOP), som skyldes de fibrotiske forandringer, der opstår.16,19

En del patienter med sennepsgaseksponering vil lide af neutropeni eller pancytopeni. I lighed med lungesymptomer er der ofte en latent periode på 4-24 timer før præsentation af denne laboratorieafvigelse.16 Patienterne kan kræve behandling med koloni-stimulerende faktor til håndtering og genopretning af antallet af hvide blodlegemer.16

Behandling

Supportive foranstaltninger er generelt indiceret ved akut lungeskade sekundært til sennepsgaseksponering. Patienterne kan kræve supplerende ilt, intubation og mekanisk ventilation. Derudover er der begrænset dokumentation i dyremodeller for, at N-acetylcystein (NAC) er en effektiv behandling af respiratorisk skade som følge af sennepsgas. På grund af dets antioxidant- og radikalfangende egenskaber tyder forskningsundersøgelser i både dyre- og menneskemodeller på, at NAC er en effektiv behandling.16,20

I både den akutte og den langsigtede behandlingsfase bidrog NAC til at mindske respiratoriske symptomer i forbindelse med indånding af sennepsgas. Desuden forbedrede NAC alene eller kombineret med clarithromycin lungefunktionen hos patienter med BOOP sekundært til sennepsgaseksponering.20

Asphyxianter

Fælles kemiske asphyxianter omfatter kulilte, klor, fosgen og svovlbrintegasser. Som beskrevet ovenfor var klor- og fosgengasser en af de tidligste kemiske kvælningsmidler, der blev anvendt af Tyskland under Første Verdenskrig. Begge disse gasser udøver deres giftige virkninger på åndedrætssystemet.

Klor er en kvælningsgas, der anvendes i forskellige industrier, herunder polyurethan- og polychlorethen- (PVC-) produktion, produktion af kemiske opløsningsmidler og vandsterilisering. Dens toksiske virkninger er primært lokaliseret til de øvre luftveje og opstår umiddelbart efter eksponering. Klorgas kan også forårsage hud- og øjenirritation.

Ud over dekontaminering har nogle undersøgelser afprøvet brugen af nebuliseret natriumbicarbonat; resultaterne tyder på forbedret lungefunktion baseret på laboratorieundersøgelser, men generelt ingen forbedret overlevelse.21

Phosgen er også en kvælende gas, der anvendes i pesticid- og plastindustrien. Fosgen har direkte toksiske virkninger på lungerne, og eksponering resulterer i dødeligt lungeødem og akut åndedrætsnød syndrom (ARDS).22

Behandling

Lungeødem er ofte forsinket op til 24 timer og medfører høj dødelighed. Behandlingsmuligheder ud over generel støttende
pleje, IV-diuretika og mekanisk ventilation er begrænsede og er kun blevet evalueret i dyremodeller. De omfatter IV kortikosteroider, nebuliseret N-acetylcystein og nebuliserede bronkodilatatorer.23,24

Blodstoffer

Nødhjælpere støder ofte på cyanideksponering, når de tager sig af patienter i forbindelse med husbrande, men det er også en CWA. Cyanid, eller hydrogencyanid, er en svag syre, der blokerer cytochrom C-oxidase og lukker ned for mitokondrial respiration. Eksponering for cyanid kan ske ved indtagelse, hudabsorption og indånding.

Patienter med cyanidforgiftning fremstår i alvorlig nød med takykardi, cyanose og hypotension. Den mest bemærkelsesværdige og livstruende laboratorieanormalitet er alvorlig metabolisk acidose. Kramper er almindelige, og hjertestop kan forekomme.

Der findes i øjeblikket ingen hurtig cyanidblodprøve til påvisning af eksponering; diagnosen er således baseret på kontekst, kliniske symptomer og klinisk mistanke.

Behandling

Der findes i øjeblikket flere modgifte til behandling af cyanidforgiftning. På grund af risikoen for forgiftninger i stor skala, der kræver øjeblikkelig behandling, arbejdes der meget forskning på at finde modgifte, der kan administreres intramuskulært (IM) i felten af førstehjælpere og har øjeblikkelig behandlingseffekt.

Lily-kittet, også kendt som Nithiodote, indeholder tre vigtige lægemidler: amylnitrit, natriumnitrit og natriumthiosulfat. Oftest administreres natriumnitrit i en dosis på 300 mg IV, hvilket forårsager methæmoglobinæmi.

Cyanid har en højere bindingsaffinitet for methæmoglobin sammenlignet med de oxidative fosforyleringsenzymer og hjælper med at genoprette den cellulære respiration. Den risiko, der er forbundet med nitritadministration, er dannelsen af
methæmoglobin, som ikke har nogen ilttransportkapacitet.

I patienter, der er udsat for husbrande, og som måske allerede lider af hypoxi på grund af røginhalation eller lungeskade, er administration af nitritbehandling forbundet med en betydelig risiko. Natriumthiosulfat virker for at øge den enzymatiske aktivitet af rhodanase, et enzym, der metaboliserer thiocyanat-biprodukter.

Den øgede aktivitet af dette enzym bidrager til at fjerne cyanid hurtigere. Det anbefales at give 12,5 g natriumthiosulfat IV ved alvorlig cyanidforgiftning.25,26

Hydroxocobalamin er en nyere behandling af cyanidforgiftning. Selv om hydroxocobalamin først blev udviklet og afprøvet i 1952, blev det ikke godkendt til brug i USA før 2006.

Hydroxocobalamin har en stærk bindingsevne for cyanid og danner cyanocobalamin eller vitamin B12. Cyanokits indeholder 5 g hydroxocobalamin, som rekonstitueres i 100 ml normal saltvand eller lactated ringeropløsning og administreres IV over 7,5 minutter.

I lighed med cyanokit er den forlængede administrationstid og behovet for IV-adgang to begrænsninger forbundet med brugen af dette lægemiddel i førstehjælpermiljøer.25,26

For nylig er nitrocobinamid og sulfanagen blevet afprøvet i dyremodeller som mulige intramuskulære antidoter. Nitrocobinamid er en forløber for cobalamin, som har vist redningsevne i dyremodeller; det har endnu større redningsevne, når det kombineres med thiosulfat.27

Ved sammenligning med hydroxocobalamin er IV-cobinamid lige så effektivt til at redde svinemodeller.28

Dette molekyle indeholder to dele 3-mercaptopyruvat; 3-mercaptopyruvat-monomerer kan inaktivere cyanid for at producere thiocyanat og pyruvat.

En del dyreforsøg, der afprøver sulfanagen og sulfanagen kombineret med nitrocobinamid, har vist forbedret dødelighed, hvilket tyder på, at sulfanagen også er en lovende fremtidig behandling.29

Hydrofluorsyre

Hydrofluorsyre, der ikke almindeligvis anvendes som våben, er et industrikemikalie, der anvendes i elektronik, glasætsning og andre kemiske industrier. Ubeskyttet eksponering for flussyre kan dog medføre alvorlige sundhedsrisici.

Flussyre er en svag syre, der let absorberes af huden, og som binder og udtømmer calcium- og magnesiumlagre. Calcium-fluorid- og magnesium-fluorid-komplekser aflejrer sig i de bløde væv.

Kliniske symptomer på lokal forgiftning med flussyre omfatter stærke smerter i det udsatte område. Patienter med systemisk toksicitet har normalt gastrointestinale lidelser, opkastninger og hjertearytmier.

Systemisk toksicitet opstår normalt ved eksponering med stort kropsoverfladeareal, inhalation og indtagelse.

Hjertearytmier kan skyldes hypokalcæmi og hyperkaliæmi, en laboratorieanormalitet, der er forbundet med udsættelse for flussyre.30

Behandling

Behandlingen af svovlsyre omfatter IV-kalcium for at genoprette disse ionlagre. Leverandørerne kan administrere IV calciumgluconat eller IV calciumchlorid sammen med IV magnesium.

Topisk calciumgluconatgel kan påføres direkte på området, eller calciumgluconat kan infiltreres lokalt.30 Hyperkaliæmi bør håndteres med standardregimer, herunder IV insulin/glukose, albuterol, natriumbicarbonat og/eller et bindemiddel.

Slutning

Selv om CWA’er fortsat udgør en trussel mod menneskers sundhed, viser den igangværende forskning lovende behandlingsmuligheder for førstehjælpere og sundhedspersonale i nødsituationer.

Nye behandlinger, der kan anvendes i felten og uden IV-adgang, vil være afgørende for at beskytte patienter og militærpersonale mod
storskala kemiske våbentrusler.

Den yderligere forskning bør også fortsætte med at evaluere de langsigtede sundhedsresultater for patienter, der udholder eksponeringer for kemiske agenser.

1. CW Agent Group. (n.d.)Kort beskrivelse af kemiske våben, kemiske våben som defineret i CWC. Organisationen for Forbud mod Kemiske Våben. Hentet den 25. juli 2017 fra www.opcw.org/about-chemical-weapons/what-is-a-chemical-weapon/.
2. Anderson PD. Emergency management of chemical weapons injuries. J Pharm Pract. 2012;25(1):61-68.
3. Szinicz L. History of chemical and biological warfare agents. Toxicologi. 2005;214(3):167-181.
4. Wiener SW, Hoffman RS. Nervegifter: En omfattende gennemgang. J Intensive Care Med. 2004;19(1):22-37.
5. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, et al. Kemiske krigsføringsmidler: Emergency medical and emergency public health issues. Ann Emerg Med. 1999;34(2):191-204.
6. Chan HP, Zhai H, Hui X, et al. Dekontaminering af huden: Principper og perspektiver. Toxicol Ind Health. 2013;29(10):955-968.
7. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 1: Marsvin udfordret med VX. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):15-28.
8. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 2: Guinea pigs challenged with soman. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):29-37.
9. Worek F, Wille T, Koller M, et al. Toxicologi af organofosforforbindelser i lyset af en stigende terrortrussel. Arch Toxicology. 2016;90(9):2131-2145.
10. Lundy PM, Hamilton MG, Sawyer TW, et al. Comparative protective effects of HI-6 and MMB-4 against organophosphorus nerve agent poisoning. Toxicology. 2011 285(3):90-96.
11. Myhrer T, Enger S, Jonassen M, et al. Forbedret virkning af antikonvulsiva ved kombination med levetiracetam i soma-udsatte rotter. Neurotoksikologi. 2011;32(6):923-930.
12. Myhrer T, Enger S, Mariussen E, et al. To medicinske terapier meget effektive kort tid efter høje niveauer af somanforgiftning hos rotter, men kun én med universel anvendelighed. Toxicology. 2013;314(2-3):221-228.
13. Myhrer T, Mariussen E, Enger S, et al. Supraletal forgiftning med et af de klassiske nervegiftstoffer modvirkes effektivt af procyclidinregimer hos rotter. Neurotoksikologi. 2015;50;50:142-148.
14. Iyengar AR, Pande AH. Organofosfat-hydrolyserende enzymer som første forsvarslinje mod nervegiftforgiftning: Perspektiver og vejen frem. Protein J. 2016;35(6):424-439.
15. Masson P, Nachon F. Cholinesterase-reaktiveringsmidler og bioscavenger til præ- og posteksponeringsbehandling af organofosforforgiftning. J Neurochem. May 21, 2017.
16. Geraci MJ. Sennepsgas: Overhængende fare eller overhængende trussel? Ann Pharmacother. 2008;42(2):237-246.
17. McNutt P, Hamilton T, Nelson M, et al. Patogenese af akutte og forsinkede hornhindeforandringer efter okulær eksponering for svovlsenarddamp. Cornea. 2012;31(3):280-290.
19. Pleye U, Sherif Z, Baatz H, et al. Forsinket sennepsgas keratopati: Kliniske fund og konfokal mikroskopi. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):506-507.
20. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, et al. De kroniske virkninger af svovlsennepseksponering. Toxicology. 2009;263(1):9-11
21. Weinberger B, Malaviya R, Sunil VR, et al. Must vesicant-induceret lungeskade: Fremskridt inden for terapi. Toxicol Appl Pharmacol. 2016;305:1-11.
22. Rodgers GC Jr, Condurache CT. Antidoter og behandlinger for kemiske krigsførings-/terrorismestoffer: en evidensbaseret gennemgang. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(3):318-327.
23. Li W, Pauluhn J. Phosgene-induceret akut lungeskade (ALI): Forskelle fra klorininduceret ALI og forsøg på at omsætte toksikologi til klinisk medicin. Clin Transl Med. 2017;6(1):19.
24. Grainge C, Rice P. Management of phosgene-induced acute lung injury. Clin Toxicol (Phila). 2010;48(6):497-508.
25. Vaish AK, Consul S, Agrawal A, et al. Accidental phosgene gas exposure: En gennemgang med baggrundsundersøgelse af 10 tilfælde. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(4):271-275.
26. Petrikovics I, Budai M, Kovacs K, et al. Fortid, nutid og fremtid for forskning i cyanidantagonisme: Fra de tidlige remedier til de nuværende terapier. World J Methodol. 2015;5(2):88-100.
27. Reade MC, Davies SR, Morley PT, et al. Review article: Behandling af cyanidforgiftning. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238.
28. Chan A, Jiang J, Fridman A, et al. Nitrocobinamid, en ny cyanidmodgift, der kan administreres ved intramuskulær injektion. J Med Chem. 2015;58(4):1750-1759.
29. Berbarta VS, Tanen DA, Boudreau S. Intravenøs cobinamid versus hydroxocobalamin til akut behandling af alvorlig cyanidforgiftning i en svine (Sus scrofa)-model. Ann Emerg Med. 2014;64(6):612-619.
30. Chan A, Crankshaw DL, Monteil A, et al. Kombinationen af cobinamid og sulfanagen er meget effektiv i musemodeller af cyanidforgiftning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):366-373.
31. Bertolini JC. Hydrofluorsyre: En gennemgang af toksicitet. J Emerg Med. 1992;10(2):163-168.