Abstract
Dette er en case-rapport om en 29-årig kvinde, der præsenterede sig med overdreven vaginalt udflåd og et sessielt cervikalt fibrom, der udsprang fra den vaginale del af livmoderhalsen. Hun var ikke egnet til uterusarterieembolisering, da hun aldrig tidligere har været gravid før. Hun blev opfordret til at blive gravid og til at undgå kirurgisk excision, som kan føre til hysterektomi. Kort tid efter blev hun gravid. Hun havde mange indlæggelser under graviditeten på grund af blødning fra fibromet, og ved en lejlighed fik hun blodtransfusioner. Fibromet voksede i størrelse og blev større end barnets hoved. Der blev foretaget et akut kejsersnit i 37. uge, da hun var til stede med veer før datoen for hendes elektive kejsersnit. Hun blev behandlet konservativt efter fødslen i håb om, at fibromet bliver mindre, så det bliver lettere at operere. Fibromet degenererede og blev mindre i størrelse. Der blev foretaget vaginal myomektomi. Patienten er nu gravid for anden gang og fik foretaget en cervikal sutur i 20. svangerskabsuge. I denne pædagogiske case report diskuterer vi de forskellige behandlingsmuligheder af cervikale fibromer og gennemgår litteraturen om andre lignende tilfælde og deres resultat.
1. Indledning
Et cervikalt fibrom under graviditet er sjældent. Der er kun meget få rapporterede tilfælde i litteraturen. Sessile cervikale fibromer, der opstår fra den vaginale del af cervix, under graviditet er yderst sjældne, og så vidt vi ved, er der kun tre tilfælde rapporteret i litteraturen.
Og selv om størstedelen af fibromer (60%-78%) ikke viser nogen væsentlig ændring i størrelse under graviditeten , kan nogle hurtigt vokse i volumen på grund af den øgede blodgennemstrømning til livmoderen og de høje niveauer af steroidhormon . Der kan opstå komplikationer før og efter fødslen afhængigt af fibromets størrelse og type. Der er beskrevet kirurgiske indgreb under graviditeten ved visse typer af cervikale fibromer .
I denne caserapport diskuterer vi håndtering af sessile cervikale fibromer, der stammer fra den vaginale del af cervix før graviditet, under graviditet, under fødslen og efter fødslen samt håndtering af patienternes fremtidige graviditet.
2. Case Report
En 29-årig nulligravida dame blev henvist til gynækologisk klinik og klagede over betydeligt vaginalt udflåd i 8 måneder, der var tilstrækkeligt kraftigt til at berettige hyppig udskiftning af hendes trusseindlæg. I samme periode havde patienten flere episoder af intermenstruelle lette vaginale blødninger. Hun var på orale p-piller i 3 år, og blødningerne og det vaginale udflåd ændrede sig ikke ved ophør af pillerne. Hun blev undersøgt for seksuelt overførte sygdomme af sin praktiserende læge, og resultaterne var normale. Der var tidligere foretaget to store loop-ekskisioner af transformationszonen for intraepithelial neoplasi. Ved den kliniske undersøgelse blev det konstateret, at hun havde en 50 mm stor, siddende cervikal fibroid, der stammede fra bagvæggen af den venstre cervixlæbe i cervix. Dette blev bekræftet ved vaginal ultralydsscanning. Patienten blev afvist fra uterusarterieembolisering på grund af den lille risiko for ovariesvigt og risiko for blødning og infektion, som kunne føre til hysterektomi. Hun blev derfor rådet til at overveje at begynde at forsøge at blive gravid snarest muligt. Otte uger senere blev hun gravid. Hun fik en scanning i 7 uger, som bekræftede en levedygtig intrauterin graviditet. Hun fik regelmæssig svangerskabspleje, men oplevede tilbagevendende vaginal blødning under hele graviditeten på grund af hendes fibromer i livmoderhalsen, og derfor blev hun flere gange indlagt på svangreafdelingen. Hendes hæmoglobin blev regelmæssigt kontrolleret, og hun blev sat i profylaktisk jernbehandling. Ved en lejlighed, i 20. svangerskabsuge, var hæmoglobinniveauet nået op på 8,4 gm/dL, og der blev transfunderet 2 enheder blod. Patienten blev behandlet konservativt, og der blev aftalt et elektivt kejsersnit i 39. svangerskabsuge, men hun var klar over, at det kunne ske tidligere, hvis hun fik kraftig blødning før den aftalte dato. Ved 20 uger var fibroidets størrelse vokset til mm (figur 1). Ved 36 uger var fibromet desuden vokset til mm (figur 2), hvilket er større end størrelsen af barnets hoved, og det udvider og fylder hele skeden. Den føtale vækst var normal.
Cervikal fibroid størrelse ved 20 uger cm.
Figur 2
Ved 37 ugers gestation fik hun spontane veer og fik et akut kejsersnit. Et levende mandligt spædbarn på 6,5 lbs blev leveret i god tilstand. Den umiddelbare postoperative periode var begivenhedsløs, og patienten begyndte at amme, mens hun var på hospitalet. Patienten blev derefter sendt hjem med en aftale om en ultralydsscanning om 8 uger med håb om, at fibromet vil aftage i størrelse. Hun blev informeret om, at fibromet kan degenerere på grund af spontan trombose i de fødende blodkar. Patienten kom imidlertid til gynækologisk akutmodtagelse 6 uger efter fødslen med krænkende vaginalt udflåd, hvor hun afgav små stykker væv. Ved undersøgelsen var der overdreven offensivt vaginalt udflåd, og størrelsen af fibromet var reduceret til 50 mm og virkede nekrotisk i nogle områder. Hun fik clindamycin vaginalcreme og en aftale om at komme til et ambulatorium en uge senere for at få foretaget en biopsi af tumoren. Histologien bekræftede cervikal myom og områder med degenerationer. Hun blev indlagt 4 dage senere og fik foretaget en cervikal myomektomi via vaginal vej. Hele myomet blev enukleeret.
Hun blev gennemgået på gynækologiklinikken 6 uger senere.
Cervix var helet godt, men virkede kort. Dette kunne skyldes de to tidligere to cervikal loop-excisioner for intraepithelial neoplasi i cervix ud over cervikal myomektomi. Det blev besluttet, at det vil være nødvendigt at overvåge livmoderhalsens længde under eventuelle yderligere graviditeter fra 14 uger og fremefter.
På tidspunktet for udarbejdelsen af denne case report blev vi af patienten gjort opmærksom på, at hun i øjeblikket er i gang med sin anden graviditet i 20. svangerskabsuge. Hun fik foretaget en cervikal sutur på et andet hospital i en anden by, da hun flyttede sin bopæl. Scanningen viste, at livmoderhalsen er ved at blive kortere. Hun blev også sat på gestagen vaginaltabletter.
3. Diskussioner
Cervikal fibromer kan påvirke den supravaginale eller vaginale del af cervix. Der findes flere typer af cervikale fibromer, og de kan hver især præsentere sig forskelligt. Supravaginale fibromer kan være centrale, der omgiver hele cervikalkanalen og ligger centralt i bækkenet og forskyder uterus overlegent. De kan også være unilaterale eller bilaterale, kan være intramurale eller subserosale og kan ligge i bækkenet. Hvis kvinder bliver gravide med disse typer fibromer, vil fødslen foregå ved kejsersnit, især hvis der er tale om centrale cervikale fibromer. Fibromets størrelse kan vokse betydeligt under graviditeten og forskyde det nederste segment højt oppe, og i disse tilfælde skal der foretages et midtlinjesnit i maven. Patienterne kan lide af tryksymptomer og smerter under graviditeten. Disse ses hyppigst i andet og tredje trimester af graviditeten hos kvinder med store fibromer (>5 cm) . Behandlingen under kejsersnit bør være konservativ. Fremtidig behandling af disse fibromer er normalt ved hysterektomi, især for centrale cervikale fibromer. Uterusarterieembolisering og myomektomi kan udføres afhængigt af patienternes symptomer, fertilitetsønske, massens sted og associerede uterusfibromer.
Pedunculerede cervikale fibromer kan opstå fra den endocervikale kanal eller fra livmoderhulen og rage ud gennem cervix. Disse kan være meget store og forårsage tilbagevendende vaginal blødning under graviditeten med mulighed for at blive fjernet vaginalt under graviditeten .
Sessile cervikale fibromer, der opstår fra livmoderhalslæberne i den vaginale del under graviditeten, er meget sjældne med kun 3 tilfælde rapporteret i litteraturen . De kan hurtigt vokse i størrelse som i vores tilfælde og føre til tilbagevendende vaginal blødning, der nødvendiggør blodtransfusion som i vores tilfælde. Der er også en risiko for spontan bristning af membranerne (SROM) . Behandlingen af fibromer efter fødslen kan ske ved myomektomi ad abdominal vej gennem et snit i skeden under kejsersnittet eller ved vaginal myomektomi som i vores tilfælde. I vores tilfælde planlagde vi oprindeligt at behandle patienten konservativt i håb om, at fibromet degenererer ved spontan trombose af de blodkar, der forsyner det, hvilket gør myomektomi lettere at udføre. Som vi forventede, var det præcis, hvad der var sket, idet fibromet reduceredes fra 12 cm til 5 cm, hvilket gjorde det lettere at fjerne det med ubetydelig blødning. Der er en risiko for infektion ved degenererende fibromer, og disse patienter skal overvåges for sådanne risici med henblik på at iværksætte tidlig behandling, som det skete i vores tilfælde. I to tidligere lignende tilfælde fra 1958 blev de behandlet ved abdominal hysterektomi; den ene havde SROM i 20 ugers gestation med navleprolaps og intrauterin fosterdød. Hun fik abdominal hysterektomi efter infektion. Det andet tilfælde blev født ved kejsersnit i 37 ugers gestation efterfulgt af kejsersnit-hysterektomi. Uterusarterieembolisering er en mulighed i disse tilfælde for at hjælpe med at reducere fibroidets størrelse før myomektomi.
I fremtidige graviditeter bør kvinderne scannes for cervikal længde og indsætte cervikal sutur for at reducere risikoen for abort som i vores tilfælde.
4. Konklusion
Denne case report har vist, at kvinder med sessile cervikale fibromer kan behandles konservativt før graviditet, under graviditet og efter fødslen med meget gode resultater. Myomektomi kan udskydes efter fødslen, da disse fibromer falder i størrelse, hvilket gør det lettere at fjerne dem vaginalt. Fremtidige graviditeter bør overvåges med måling af livmoderhalsens længde.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt, og at patienten har givet sit samtykke til at offentliggøre denne caserapport.