Abstract
Opis przypadku 29-letniej pacjentki z nadmierną wydzieliną z pochwy i włókniakiem szyjki macicy wyrastającym z części pochwowej szyjki macicy. Kobieta nie nadawała się do embolizacji tętnic macicznych, ponieważ nigdy wcześniej nie była w ciąży. Zachęcano ją do zajścia w ciążę, aby uniknąć chirurgicznego wycięcia, które może prowadzić do histerektomii. Wkrótce potem zaszła w ciążę. W czasie ciąży była wielokrotnie hospitalizowana z powodu krwawienia z włókniaka, a w jednym przypadku konieczne było przetoczenie krwi. Włókniak urósł do rozmiarów większych niż główka dziecka. W 37 tygodniu wykonano cesarskie cięcie w trybie nagłym, gdy kobieta zgłosiła się na porodówkę przed terminem planowego cięcia cesarskiego. Po porodzie pacjentka była prowadzona zachowawczo w nadziei, że włókniak stanie się mniejszy, co ułatwi operację. Włókniak uległ degeneracji i zmniejszył swoją wielkość. Przeprowadzono miomektomię pochwową. Pacjentka jest obecnie w drugiej ciąży i w 20 tygodniu ciąży założono jej szew na szyjkę macicy. W tym edukacyjnym opisie przypadku omawiamy różne opcje postępowania w przypadku włókniaków szyjki macicy oraz dokonujemy przeglądu literatury dotyczącej innych podobnych przypadków i ich wyników.
1. Wprowadzenie
Włókniak szyjki macicy w czasie ciąży jest rzadkością. W piśmiennictwie opisano tylko nieliczne przypadki. Włókniak pochwowy szyjki macicy, powstający w części pochwowej szyjki macicy, w ciąży występuje niezwykle rzadko, a według naszej wiedzy w piśmiennictwie opisano tylko trzy przypadki.
Although większość włókniaków (60%-78%) wykazują żadnych istotnych zmian w wielkości w czasie ciąży , niektóre mogą szybko zwiększyć objętość ze względu na zwiększony przepływ krwi do macicy i wysoki poziom hormonów steroidowych . Powikłania przed- i poporodowe mogą pojawić się w zależności od wielkości i rodzaju włókniaka. Interwencje chirurgiczne w czasie ciąży zostały opisane w niektórych typach włókniaków szyjki macicy.
W tym opisie przypadku omówiono postępowanie z włókniakiem szyjki macicy wywodzącym się z części pochwowej szyjki macicy przed ciążą, w czasie ciąży, podczas porodu i po porodzie oraz postępowanie w przypadku przyszłych ciąż pacjentek.
2. Opis przypadku
Do kliniki ginekologii skierowano 29-letnią kobietę bez ciąży, która skarżyła się na utrzymujące się od 8 miesięcy znaczne upławy z pochwy, na tyle obfite, że uzasadniały częstą zmianę wkładki do majtek. W tym samym okresie u pacjentki wystąpiło kilka epizodów lekkich krwawień międzymiesiączkowych z pochwy. Przez 3 lata przyjmowała doustne tabletki antykoncepcyjne, a krwawienie i wydzielina z pochwy nie zmieniły się po odstawieniu tabletek. Została przebadana przez lekarza rodzinnego pod kątem chorób przenoszonych drogą płciową, a wyniki były prawidłowe. Wcześniej wykonano dwa duże wycięcia pętlowe strefy transformacji z powodu śródnabłonkowej neoplazji. W badaniu klinicznym stwierdzono u pacjentki włókniaka szyjki macicy o średnicy 50 mm, wyrastającego z tylnej ściany lewej wargi szyjki macicy. Potwierdzono to w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym. Ze względu na niewielkie ryzyko niewydolności jajników oraz ryzyko krwawienia i infekcji, które mogłyby doprowadzić do histerektomii, pacjentka została odsunięta od embolizacji tętnicy macicznej. Dlatego też zalecono jej, aby rozważyła rozpoczęcie starań o poczęcie dziecka raczej wcześniej niż później. Osiem tygodni później zaszła w ciążę. W 7 tygodniu miała badanie kontrolne, które potwierdziło, że ciąża wewnątrzmaciczna jest możliwa do utrzymania. Miała regularną opiekę przedporodową, ale przez całą ciążę doświadczała nawracających krwawień z pochwy z powodu włókniaków szyjki macicy, w związku z czym była kilkakrotnie hospitalizowana na oddziale przedporodowym. Regularnie monitorowano stężenie hemoglobiny i stosowano u niej profilaktyczną terapię żelazem. W jednym przypadku, w 20 tygodniu ciąży, poziom hemoglobiny osiągnął 8,4 gm/dL i przetoczono 2 jednostki krwi. Pacjentka była leczona zachowawczo, a plan planowego cięcia cesarskiego ustalono na 39 tydzień ciąży, ale była świadoma, że może ono zostać wykonane wcześniej, jeśli przed ustalonym terminem wystąpi u niej obfite krwawienie. W 20 tygodniu wielkość włóknika wzrosła do mm (ryc. 1). Ponadto w 36 tygodniu wielkość włókniaka wzrosła do mm (Rycina 2), co jest większe niż wielkość głowy dziecka, rozpraszając i wypełniając całą pochwę. Wzrost płodu był prawidłowy.
Rozmiar włókniaka szyjki macicy w 20 tygodniu cm.
Wielkość włókniaka szyjki macicy w 36 tygodniu cm.
W 37 tygodniu ciąży wystąpił poród samoistny i wykonano cięcie cesarskie w trybie nagłym. Żywy noworodek płci męskiej o wadze 6,5 funta został urodzony w dobrym stanie. Bezpośredni okres pooperacyjny przebiegał bez powikłań, a pacjentka rozpoczęła karmienie piersią podczas pobytu w szpitalu. Pacjentka została odesłana do domu i umówiona na badanie ultrasonograficzne za 8 tygodni z nadzieją, że włókniak zmniejszy swoje rozmiary. Poinformowano ją, że włókniak może ulec degeneracji z powodu samoistnej zakrzepicy naczyń krwionośnych doprowadzających krew. W 6 tygodniu po porodzie pacjentka zgłosiła się jednak na ostry dyżur ginekologiczny z zalegającą wydzieliną z pochwy, wydalając drobne fragmenty tkanek. W badaniu przedmiotowym stwierdzono nadmierną obfitą wydzielinę z pochwy, a wielkość masy włókniaka zmniejszyła się do 50 mm, miejscami wyglądała na martwiczą. Podano jej krem dopochwowy z klindamycyną i umówiono na wizytę ambulatoryjną tydzień później w celu wykonania biopsji guza. Histologia potwierdziła mięśniaka szyjki macicy i obszary zwyrodnień. Pacjentka została przyjęta 4 dni później i poddana zabiegowi myomektomii szyjki macicy drogą pochwową. Cały mięśniak został usunięty przez enukleację.
Poddano ją rewizji w klinice ginekologii 6 tygodni później.
Szyjka macicy zagoiła się dobrze, ale wydawała się krótka. Mogło to być spowodowane wcześniejszymi dwoma wycięciami pętli szyjki macicy z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy, a także myomektomią szyjki macicy. Zdecydowano, że monitorowanie długości szyjki macicy będzie konieczne podczas kolejnych ciąż, począwszy od 14 tygodnia.
W czasie pisania tego opisu przypadku pacjentka poinformowała nas, że jest obecnie w drugiej ciąży, w 20 tygodniu. Szew szyjki macicy założono jej w innym szpitalu w innym mieście, ponieważ zmieniła miejsce zamieszkania. Badanie wykazało, że szyjka macicy skraca się. She was also placed on progestogen vaginal tablets.
3. Discussions
Cervical fibroids can affect the supravaginal or vaginal portion of the cervix. Istnieje kilka rodzajów włókniaków szyjki macicy i każdy z nich może prezentować się inaczej. Włókniaki nadpochwowe mogą być centralne, otaczające cały kanał szyjki macicy i leżące centralnie w miednicy, przesuwając macicę ku górze. Mogą być również jednostronne lub obustronne, śródścienne lub podśluzówkowe i mogą leżeć w miednicy. Jeśli kobieta zajdzie w ciążę z tego typu włókniakami, sposobem porodu będzie cesarskie cięcie, zwłaszcza w przypadku włókniaków centralnych szyjki macicy. Wielkość włókniaka może znacznie wzrosnąć w czasie ciąży, przesuwając dolny segment wysoko w górę, i w takich przypadkach cięcie brzuszne powinno odbywać się poprzez nacięcie linii pośrodkowej. W czasie ciąży pacjentki mogą odczuwać dolegliwości uciskowe i ból. Najczęściej występują one w drugim i trzecim trymestrze ciąży u kobiet z dużymi włókniakami (>5 cm). Postępowanie podczas cięcia cesarskiego powinno być zachowawcze. Dalsze postępowanie z tymi włókniakami polega zwykle na histerektomii, zwłaszcza w przypadku centralnych włókniaków szyjki macicy. Embolizacja tętnicy macicznej i miomektomia mogą być wykonane w zależności od objawów pacjentki, chęci uzyskania płodności, umiejscowienia masy i towarzyszących włókniaków macicy.
Włókniaki szyjki macicy mogą pochodzić z kanału szyjki macicy lub z jamy macicy i wystawać przez szyjkę macicy. Mogą one być bardzo duże i powodować nawracające krwawienia z pochwy w czasie ciąży z możliwością usunięcia dopochwowo w czasie ciąży .
Sesyjne włókniaki szyjki macicy wynikające z warg szyjki części pochwy w czasie ciąży są bardzo rzadkie z tylko 3 przypadki zgłoszone w literaturze . They can rapidly increase in size as in our case and lead to recurrent vaginal bleeding necessitating blood transfusion as in our case. Istnieje również ryzyko samoistnego pęknięcia błon płodowych (SROM). Postępowanie z włókniakami po porodzie może polegać na myomektomii drogą brzuszną przez nacięcie pochwy podczas cesarskiego cięcia lub myomektomii pochwowej, jak w naszym przypadku. W naszym przypadku początkowo planowaliśmy prowadzić pacjentkę zachowawczo, licząc na to, że włókniak ulegnie samoistnej degeneracji poprzez zakrzepicę naczyń krwionośnych go zaopatrujących, co ułatwi wykonanie miomektomii. Zgodnie z naszymi przewidywaniami tak właśnie się stało – wielkość włókniaka zmniejszyła się z 12 cm do 5 cm, co ułatwiło jego usunięcie przy nieznacznym krwawieniu. W przypadku zwyrodniałych włókniaków istnieje ryzyko infekcji i pacjentki te wymagają monitorowania pod kątem tego ryzyka w celu podjęcia wczesnego leczenia, jak to miało miejsce w naszym przypadku. W dwóch wcześniejszych podobnych opisach przypadków z 1958 roku zastosowano u nich histerektomię brzuszną; jedna z nich miała SROM w 20 tygodniu ciąży z wypadnięciem pępowiny i wewnątrzmacicznym obumarciem płodu. Po infekcji wykonano u niej histerektomię brzuszną. Drugi przypadek to poród przez cesarskie cięcie w 37 tygodniu ciąży, po którym wykonano cesarską histerektomię. Embolizacja tętnicy macicznej jest możliwa w tych przypadkach, aby pomóc w zmniejszeniu rozmiaru włóknika przed myomektomią.
W przyszłych ciążach kobiety powinny być skanowane pod kątem długości szyjki macicy i zakładać szwy szyjkowe, aby zmniejszyć ryzyko poronienia, jak w naszym przypadku.
4. Wnioski
Ten opis przypadku wykazał, że kobiety z mięśniakami macicy mogą być leczone zachowawczo przed zajściem w ciążę, podczas ciąży i po porodzie z bardzo dobrymi wynikami. Myomektomia może być opóźniona po porodzie, ponieważ włókniaki te zmniejszają swoje rozmiary, co ułatwia ich usunięcie drogą pochwową. Przyszłe ciąże powinny być monitorowane za pomocą pomiaru długości szyjki macicy.
Konflikt interesów
Autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów, a pacjentka wyraziła zgodę na opublikowanie tego opisu przypadku.
.