Den amerikanske godkendelse af Xiidra har fået dem, der behandler sygdomme i øjenoverfladen, til at vente spændt på lanceringen
Det har været længe ventet. Den amerikanske Food and Drug Administration godkendte Xiidra 5% (lifitegrast, Shire, Lexington, Massachusetts) i midten af juli, før den planlagte frist for godkendelsesdatoen. Som følge heraf har læger, der behandler tørre øjenlidelser, endelig et andet godkendt aktuelt lægemiddel, og dette er godkendt til behandling af både tegn og symptomer på tørre øjne. Den eneste anden topiske medicin – Restasis (topisk cyclosporin 0,05 %, Allergan, Dublin) – er en “topisk immunmodulator, der er indiceret til at øge tåreproduktionen hos patienter, hvis tåreproduktion formodes at være undertrykt på grund af øjenbetændelse i forbindelse med keratoconjunctivitis sicca”. For de fleste patienter, der søger professionel hjælp for tørre øjne, har de allerede prøvet midler i håndkøb, og kunstige tårer er stadig den første mulighed for mange. Godkendelsen af Xiidra “vil være godt for hele området”, sagde John Sheppard, MD, præsident, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Virginia, og klinisk direktør, Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk. “Det vil være godt for vores patienter, godt for de virksomheder, der fremstiller diagnostiske test, alle de perifere virksomheder og, tro det eller ej, godt for Restasis; alle skibe vil stige med strømmen af den voksende bevidsthed om tørre øjne. Der vil være en massiv opmærksomhed rettet mod tørre øjne nu som følge af godkendelsen, og det er en afgørende faktor.” Xiidra giver lægerne en ny behandlingsvej for patienter, især dem med moderat til svær sygdom, “som har fået utilstrækkelige resultater med de mere standardiserede konservative behandlinger som kunstige tårer og varme kompresser”, siger John Hovanesian, MD, klinisk instruktør, Jules Stein Eye Institute, Los Angeles. Forsøgsdata (se sidebar) viste, at lægemidlet blev “meget godt tolereret og havde en lav afbrydelsesprocent og virkelig ingen væsentlige sikkerhedsproblemer”, sagde han. Dr. Hovanesian tror, at de fleste klinikere vil bruge Xiidra “på et tidligere tidspunkt end Restasis, sandsynligvis som en første linje terapi til patienter, der vides at have moderat til alvorlig sygdom i begyndelsen. Men det udelukker ikke Restasis. Restasis er fortsat et meget effektivt værktøj, som vi fortsat vil bruge.”
Ændring af behandlingsmetoder
“Xiidra er en meget lovende behandling,” siger William Trattler, MD, Center for Excellence in Eye Care, Miami. “Data fra kliniske forsøg har vist en tidlig forbedring af patienternes symptomer, og det vil spille en vigtig rolle i vores behandling af tørre øjne.” For Dr. Hovanesian repræsenterer Xiidra “en stor ændring i vores behandlingstilgang, men det er berettiget på baggrund af det, vi så i forsøgene. Den kliniske fordel med hensyn til symptomer blev set allerede efter 2 uger hos en høj procentdel af patienterne. Det er ikke noget, vi er vant til med medicin mod tørre øjne.” Mens Restasis anvender en medicin, der har en fremragende, lang track record systemisk, er lifitegrast et helt nyt molekyle, der blev designet de novo, sagde Dr. Sheppard, med et mål om at være opløseligt i vand, have en stabil tåre-pH, en meget lang holdbarhed ved stuetemperatur og en meget specifik bindingsevne. Han sammenlignede molekylet med en pianists hånd, hvor hver “finger” spiller en anden tone for at løse problemerne med tørre øjne. “Det er virkelig et genialt målrettet molekyle, som vil være ubrugeligt andre steder i kroppen, fordi det højst sandsynligt ikke vil gøre noget i andre væv”, sagde han. “Det er et saltvandsvæske, som næsten eliminerer væskeeffekten under kliniske forsøg, i direkte modsætning til Restasis lipidemulsionsvæske, som er en meget effektiv standalone lipidemulsionskunstig tåre.” Disse forskelle, der adskiller Xiidra fra andre midler, er grunden til, at klinikere har ventet spændt på dets godkendelse – for at give en alternativ behandling til de patienter, hvor Restasis ikke har været fuldt ud gavnlig.
“Der er masser af patienter, der har brug for yderligere behandling for deres tørre øjne, og jeg ser frem til at se, hvilken yderligere fordel Xiidra kan give,” sagde Dr. Trattler. Han sagde, at han måske begynder patienterne med Xiidra i første omgang for at se responsen, før han tilføjer supplerende behandlinger.
Sneppe indtræden af symptomlindring
Dr. Hovanesian advarer sine nuværende patienter med tørre øjne om, at behandlingen ikke vil “helbrede” sygdommen, og at lindringen heller ikke vil være øjeblikkelig. Restasis når sit fulde potentiale ca. 3 måneder efter, at behandlingen er begyndt; i Xiidra-undersøgelserne blev lindring bemærket allerede efter 14 dage.
“Restasis tager et stykke tid, før det har en meningsfuld virkning på patienternes tåreforsyning,” siger Dr. Hovanesian. “Nogle patienter oplever svie og rødme. Selv om der er en vis lokal overfladeirritation, der fik nogle få Xiidra-patienter til at afbryde medicinen, er det ikke almindeligt. Et af de mest almindelige symptomer, som folk oplevede med Xiidra, og som ikke syntes at være et problem med Restasis, var dysgeusia, eller ændret smag. For de fleste patienter var det ikke frygtelig ubehageligt i undersøgelsen. Vi havde patienter på vores kontor, som var en del af de kliniske forsøg, og det var mærkbart for nogle af dem. Det er noget, som vi bør forberede patienterne på, når vi ordinerer Xiidra.”
Ned ad vejen
Dr. Hovanesian håber, at godkendelsen af Xiidra vil åbne døren for andre virksomheder, og at hindringerne for godkendelse vil blive lettere at overvinde.
“Tørre øjne er en så vigtig og almindelig sygdom,” sagde han. “Shire havde en ny virkningsmekanisme med lifitegrast, og i løbet af det sidste årti eller deromkring har pendulet svinget i retning af mere strenghed, end det sandsynligvis er hensigtsmæssigt. Siden godkendelsen af Restasis for 13 år siden har vi haft flere mislykkede lægemidler, der forsøgte at få en indikation for tørre øjne.” Disse omfatter diquafosol, som var meget lovende, men som ikke bestod de strenge FDA-krav, selv om det er godkendt andre steder.
Det “FDA gør sit arbejde med at forsøge at beskytte offentligheden mod usikre eller ineffektive behandlinger, men vi håber, at kravene vil blive lempet en smule,” sagde Dr. Hovanesian.
Der er i øjeblikket mere end 100 kliniske undersøgelser i gang med at evaluere behandlinger for tørre øjne. Lægemidler, der er på vej, tager også fat på det inflammatoriske kaskadeaspekt af sygdommen. Shires undersøgelse omfattede mere end 2.500 patienter, og andre virksomheder er i gang med at tilmelde et lige så stort antal forsøgspersoner. Sheppard nævnte flere andre potentielle behandlinger for tørre øjne, herunder en natriumkanalblokker, en aldehydblokker, et neurotrofinmimetikum, kinasehæmmere med smalt spektrum, testosteronanaloger, aktuelle former af loteprednol, nye cyclosporinblandinger, direkte nasal neurostimulering, lægemiddeleluterende punktumpropper og et rekombinant humant serumalbuminprotein, som alle er ved at blive evalueret i aktuel form. “Der er fortsat interesse for dette område, og jeg er sikker på, at vi i sidste ende vil opdage, at der er nogle få mennesker, som ikke reagerer tilstrækkeligt på Xiidra,” sagde Dr. Sheppard. “Disse andre behandlinger kan ende med at blive disse patienters redning.” Dr. Trattler sagde, at der kan være synergier mellem Xiidra og Restasis, men der er behov for data, og der skal rapporteres om resultater fra den virkelige verden, før han anbefaler at bruge de to som en kombination med andre afprøvede og testede behandlinger. “Hvert nyt tilbud ændrer spillet for vores patienter med tørre øjne”, sagde Dr. Hovanesian. “Hvis der er én ting, vi ved om tørre øjne, er det, at der ikke er én behandling, der virker for alle patienter. Vi er nødt til at tilpasse og til en vis grad eksperimentere med enkeltpersoner for at finde deres bedste behandling.”
Redaktionens note: Dr. Hovanesian har økonomiske interesser hos Allergan og Shire. Dr. Sheppard har økonomiske interesser med Alcon (Fort Worth, Texas), Aldeyra Therapeutics (Lexington, Massachusetts), Allergan, Bausch + Lomb (Bridgewater, New Jersey), LacriScience, Novaliq (Heidelberg, Tyskland), Ocular Therapeutix (Bedford, Massachusetts), Paragon (Baltimore), Parion (Durham, North Carolina), Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida), ScienceBased Health (Houston), Shire, TearLab (San Diego), TearScience (Morrisville, North Carolina), og TopiVert (London). Dr. Trattler har økonomiske interesser hos Allergan og Shire.
Kontaktoplysninger
Hovanesian: [email protected]
Sheppard: [email protected]
Trattler: [email protected]