La aprobación en EE.UU. de Xiidra tiene a los que tratan los trastornos de la superficie ocular esperando ansiosamente su lanzamiento
Ha tardado mucho en llegar. La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos aprobó Xiidra 5% (lifitegrast, Shire, Lexington, Massachusetts) a mediados de julio, antes de la fecha límite de aprobación prevista. De este modo, los médicos que tratan la enfermedad del ojo seco disponen por fin de un segundo medicamento tópico aprobado para tratar tanto los signos como los síntomas del ojo seco. El único otro medicamento tópico -Restasis (ciclosporina tópica al 0,05%, Allergan, Dublín)- es un «inmunomodulador tópico indicado para aumentar la producción de lágrimas en pacientes cuya producción de lágrimas se presume suprimida debido a la inflamación ocular asociada a la queratoconjuntivitis sicca». Para la mayoría de los pacientes que buscan ayuda profesional para la sequedad ocular, ya han probado remedios de venta libre, y las lágrimas artificiales siguen siendo la primera opción para muchos. La aprobación de Xiidra «será buena para todo el espacio», dijo el doctor John Sheppard, presidente de Virginia Eye Consultants, en Norfolk (Virginia), y director clínico del Centro Thomas R. Lee de Farmacología Ocular de la Facultad de Medicina de Virginia Oriental, en Norfolk. «Será bueno para nuestros pacientes, bueno para las empresas que fabrican las pruebas de diagnóstico, también para todas las empresas periféricas y, aunque parezca mentira, bueno para Restasis; todos los barcos se levantarán con la marea de la creciente concienciación sobre el ojo seco. La aprobación de Xiidra hará que se preste mucha atención al ojo seco, lo que cambiará las reglas del juego». Xiidra ofrece a los médicos una nueva vía de tratamiento para los pacientes, especialmente los que padecen la enfermedad de moderada a grave, «que no obtienen resultados adecuados con los tratamientos conservadores más habituales, como las lágrimas artificiales y las compresas calientes», afirma el doctor John Hovanesian, instructor clínico del Instituto Oftalmológico Jules Stein de Los Ángeles. Los datos del ensayo (véase el recuadro) indicaron que el fármaco fue «muy bien tolerado y tuvo una baja tasa de interrupción y realmente no hubo problemas de seguridad significativos», dijo. El El Dr. Hovanesian cree que la mayoría de los médicos utilizarán Xiidra «en una fase más temprana que Restasis, probablemente como tratamiento de primera línea para los pacientes que se sabe que tienen la enfermedad de moderada a grave al principio». Pero eso no excluye a Restasis. Restasis sigue siendo una herramienta muy eficaz que seguiremos utilizando.
Cambiando los enfoques de tratamiento
«Xiidra es un tratamiento muy prometedor», dijo el Dr. William Trattler, del Centro de Excelencia en Atención Ocular de Miami. «Los datos de los ensayos clínicos han mostrado una mejora de los síntomas de los pacientes desde el principio, y desempeñará un papel importante en nuestro tratamiento del ojo seco». Para el Dr. Hovanesian, Xiidra representa «todo un cambio en nuestro enfoque terapéutico, pero está justificado por lo que vimos en los ensayos. El beneficio clínico en términos de síntomas se observó ya a las dos semanas en un alto porcentaje de pacientes. Eso no es algo a lo que estamos acostumbrados con los medicamentos para el ojo seco». Mientras que Restasis utiliza un medicamento que tiene un excelente y largo historial sistémico, lifitegrast es una molécula verdaderamente novedosa que se diseñó de novo, dijo el Dr. Sheppard, con el objetivo de ser soluble en agua, tener un pH lagrimal estable, una vida útil muy larga a temperatura ambiente y una capacidad de unión muy específica. Comparó la molécula con la mano de un pianista, en la que cada «dedo» toca una nota diferente para abordar los problemas del ojo seco. «Se trata de una molécula brillantemente dirigida que no servirá para nada en ninguna otra parte del cuerpo, porque lo más probable es que no haga nada en otros tejidos», dijo. «Es un vehículo salino, que casi elimina el efecto de vehículo durante los ensayos clínicos, en contraste directo con el vehículo de emulsión lipídica Restasis, una lágrima artificial de emulsión lipídica muy eficaz». Esas diferencias que distinguen a Xiidra de otros remedios son el motivo por el que los médicos han estado esperando ansiosamente su aprobación: para ofrecer un tratamiento alternativo a aquellos pacientes en los que Restasis no ha sido del todo beneficioso.
«Hay muchos pacientes que necesitan una terapia adicional para su ojo seco, y estoy deseando ver qué tipo de beneficio adicional puede ofrecer Xiidra», dijo el Dr. Trattler. Dijo que podría empezar a tratar a los pacientes con Xiidra inicialmente para ver la respuesta antes de añadir tratamientos complementarios.
Inicio más rápido del alivio de los síntomas
El Dr. Hovanesian advierte a sus actuales pacientes de ojo seco que el tratamiento no «curará» la enfermedad, ni el alivio será inmediato. Restasis alcanza su máximo potencial unos 3 meses después de iniciar la terapia; en los estudios de Xiidra, el alivio se notó ya a los 14 días.
«Restasis tarda un tiempo en tener un impacto significativo en el suministro de lágrimas de los pacientes», dijo el Dr. Hovanesian. «Algunos pacientes experimentan escozor y enrojecimiento. Aunque existe cierta irritación local de la superficie que hizo que algunos pacientes de Xiidra dejaran de tomar el fármaco, no es habitual. Uno de los síntomas más comunes que la gente experimentó con Xiidra y que no parecía ser un problema con Restasis fue la disgeusia, o alteración del gusto. Para la mayoría de los pacientes, no fue terriblemente desagradable en el estudio. Tuvimos pacientes en nuestra consulta que formaban parte de los ensayos clínicos, y para algunos de ellos era perceptible. Esto es algo para lo que debemos preparar a los pacientes cuando les recetamos Xiidra».
Por el camino
El Dr. Hovanesian espera que la aprobación de Xiidra abra la puerta a otras empresas y que las barreras para la aprobación sean más fáciles de superar.
«El ojo seco es una enfermedad tan importante y común», dijo. «Shire tenía un nuevo mecanismo de acción con lifitegrast, y durante la última década más o menos, el péndulo ha oscilado hacia más rigor del que probablemente es apropiado. Desde la aprobación de Restasis hace 13 años, hemos tenido varios medicamentos fallidos que intentaron obtener una indicación para el ojo seco.» Entre ellos se encuentra el diquafosol, que se mostró muy prometedor pero no superó los rigurosos requisitos de la FDA, aunque está aprobado en otros lugares.
La «FDA está haciendo su trabajo de intentar proteger al público de tratamientos inseguros o ineficaces, pero esperamos que los requisitos se suavicen un poco», dijo el doctor Hovanesian.
Actualmente hay más de 100 estudios clínicos en marcha que evalúan tratamientos para el ojo seco. Los fármacos en fase de desarrollo también abordan el aspecto de la cascada inflamatoria de la enfermedad. En el estudio de Shire participaron más de 2.500 pacientes, y otras empresas están inscribiendo un número igualmente elevado de sujetos. El Dr. Sheppard mencionó otros posibles tratamientos para el ojo seco, como un bloqueador de los canales de sodio, un bloqueador de los aldehídos, un mimético de las neurotrofinas, inhibidores de la quinasa de espectro estrecho, análogos de la testosterona, formas tópicas de loteprednol, nuevos brebajes de ciclosporina, neuroestimulación nasal directa, tapones puntuales liberadores de fármacos y una proteína recombinante de albúmina sérica humana que se están evaluando en forma tópica. «Sigue habiendo interés en este espacio, y estoy seguro de que acabaremos descubriendo que hay algunas personas que no responden adecuadamente a Xiidra», dijo el Dr. Sheppard. «Estos otros tratamientos pueden acabar siendo la salvación de esos pacientes». El Dr. Trattler dijo que puede haber sinergias entre Xiidra y Restasis, pero que se necesitan datos y resultados en el mundo real antes de abogar por el uso de ambos como combinación con otras terapias probadas. «Cada nueva oferta cambia el juego para nuestros pacientes con ojo seco», dijo el Dr. Hovanesian. «Si hay algo que sabemos sobre el ojo seco es que ningún tratamiento funciona para todos los pacientes. Tenemos que personalizar y, hasta cierto punto, experimentar con los individuos para encontrar su mejor tratamiento».
Nota del editor: El Dr. Hovanesian tiene intereses financieros con Allergan y Shire. Dr. Sheppard tiene intereses financieros con Alcon (Fort Worth, Texas), Aldeyra Therapeutics (Lexington, Massachusetts), Allergan, Bausch + Lomb (Bridgewater, Nueva Jersey), LacriScience, Novaliq (Heidelberg, Alemania), Ocular Therapeutix (Bedford, Massachusetts), Paragon (Baltimore), Parion (Durham, Carolina del Norte), Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida), ScienceBased Health (Houston), Shire, TearLab (San Diego), TearScience (Morrisville, Carolina del Norte) y TopiVert (Londres). El Dr. Trattler tiene intereses financieros con Allergan y Shire.
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