Usefulness of a 15-Item Version of the Boston Naming Test in Neuropsychological Assessment of Low-Educational Elders With Dementia

Abstract

Sigtet med denne undersøgelse var at validere en reduceret version (15 items) af Boston Naming Test (BNT) i en stikprøve af 78 ældre personer med lav uddannelse med eller uden demens, som bestemt ved uafhængig vurdering med et batteri af kognitive tests. Den reducerede version viste sig at være ækvivalent med den komplette BNT og at have kriterievaliditet i forhold til andre demensmålinger. Vi konkluderer, at den reducerede version er et nyttigt instrument til vurdering af patienter, der har brug for kortere testmetoder på grund af alvorlig kognitiv forringelse eller deres lave uddannelsesniveau.

Decision Editor: Toni C. Antonucci, PhD

Den Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass og Weintraub 1978) er den mest udbredte test af visuel konfrontation af navngivning. Standardversionen med 60 punkter er blevet brugt til at vurdere sproglige præstationer hos deltagere med afasi eller demens (Goodglass, Wingfeld og Hyde 1998). Mangler i navngivningspræstationerne forekommer ofte i de første stadier af Alzheimers sygdom og øges med tiden. Derfor er BNT en af de test, der hyppigst anvendes til at opdage sygdommen og følge dens forløb (Williams, Mack og Henderson 1989).

Flere undersøgelser har vist, at BNT er nyttig til at skelne mellem normale ældre personer og dem med demens (LaBarge, Edwards og Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum og Randolph 1999; Martin og Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson og King 1996). Sidstnævnte befolkningsgruppes særlige karakteristika, herunder den begrænsede opmærksomhedsspændvidde, sammen med behovet for at afkorte testtiden i den daglige kliniske praksis har imidlertid fået forskellige forskere til at foreslå muligheden for at give reducerede versioner af testen. Williams og kolleger 1989 konstruerede to reducerede versioner på 30 items hver (den lige og den ulige version) og fandt, at de begge var ækvivalente med hinanden og viste en signifikant korrelation med den komplette version både hos patienter med demens og hos raske personer.

I en nyere undersøgelse foreslog de samme forskere (Mack, Freed, Williams og Henderson 1992) fire ækvivalente former på 15 items hver, som blev opnået ved at tildele hvert item fortløbende til en af fire serier. Ækvivalensanalysen mellem serier viste, at alle fire versioner korrelerede signifikant med hinanden, og hver version syntes at kunne skelne mellem personer med og uden demens lige så effektivt som den komplette test. Men som forfatterne diskuterede, blev scoren på hver version opnået ved at opdele punkterne i den globale analyse af den komplette test på 60 punkter. De understregede derfor behovet for uafhængig validering af hver enkelt version for at verificere dens anvendelighed til klinisk diagnosticering af demens.

I 1999 validerede Lansing og kolleger de fire forkortede versioner foreslået af Mack og kolleger 1992 og bekræftede testens diskriminerende evne til påvisning af anomi i forbindelse med demens. Ligesom den fulde version af BNT viser alle de forkortede versioner signifikante korrelationer med demografiske variabler såsom alder, køn og uddannelse. Men som forfatterne angav i deres artikel, er disse variablers indflydelse på præstationerne i den korte form ikke blevet grundigt undersøgt.

Der er ligeledes kun få undersøgelser af disse demografiske variablers indflydelse på andre befolkningsgrupper end dem i den oprindelige prøve (f.eks. den spanske befolkning), som BNT er blevet tilpasset til. Desuden har de få sammenlignende undersøgelser af normer på spansk og engelsk koncentreret sig om den amerikanske hispaniske befolkning, hvis sociokulturelle og leksikalske karakteristika adskiller sig fra den spanske indfødte befolknings karakteristika (Kohnert, Hernandez og Bates 1998).

Som Kohnert og kolleger 1998 angiver, er tilpassede BNT blevet foretaget uden at tage hensyn til de demografiske variabler og leksikalske særpræg hos den befolkning, som den nye version anvendes på. Konkret blev der for den spanske tilpasning fulgt de samme valideringskriterier som for den engelske version (Goodglass og Kaplan 1986). Testen blev administreret til 84 voksne mellem 18 og 59 år, inddelt i to grupper efter uddannelsesniveau: en gruppe med 12 eller flere års skolegang og den anden gruppe med 12 år eller færre. Denne anden gruppe er for bred og omfatter både helt analfabeter og funktionelle analfabeter (i stand til at læse og skrive, men ikke flydende), som har begrænset adgang til leksikonet på grund af deres lave uddannelsesniveau. På nuværende tidspunkt rejser disse to undergrupper vigtige spørgsmål for den spanske ældrebefolkning (med og uden demens).

På grund af de socialpolitiske omstændigheder i deres barndom og ungdom (den spanske borgerkrig og efterkrigstiden) havde mange medlemmer af denne generation ikke adgang til formel skolegang og opnåede således kun et lavt uddannelsesniveau. Disse personer laver normalt flere fejl i BNT end personer med et moderat til højt uddannelsesniveau; fejlene skyldes ikke anomiske mangler, men snarere deres uvidenhed om det nøjagtige navn, som prøven scorer som det korrekte svar. Under disse omstændigheder kan validering af den reducerede form af BNT være særlig relevant. At administrere den komplette test ville forlænge testperioden unødigt og ville øge deltagerens følelse af fiasko og frustration, hvilket igen kunne påvirke hans eller hendes motivation og præstation.

Sigtet med vores undersøgelse var tredelt:

1. At finde ud af, om en af de reducerede versioner af BNT, den forkortede Boston Version-15 (SBV-15), der er foreslået af Mack og kolleger 1992(nærmere bestemt version 2; se tabel 1 ), korrelerede med den komplette 60-emne-version og derfor kunne erstatte sidstnævnte i kliniske situationer, hvor tidsbegrænsninger, særlige karakteristika ved deltageren eller begge dele gør det nødvendigt at anvende en forkortet version.

2. For at finde ud af, om SBV-15 er nyttig til at påvise demens i en population med et lavt uddannelsesniveau, hvor opmærksomheden er begrænset af demens og den leksikale kapacitet af et lavt uddannelsesniveau.

3. At analysere forskellene mellem deltagere med og uden demens i præstationen på SBV-15 og BNT, og at undersøge indflydelsen af alder, uddannelse og køn på præstationen.

Metoder

Deltagere

Sejtteoghalvfjerdsindstyve deltagere (37 kvinder og 41 mænd) blev inkluderet i undersøgelsen. De varierede i alder fra 60 til 93 år, med en gennemsnitsalder på 74 år. Deltagerne med diagnosen mulig demens samt de normale kontroller blev udvalgt blandt beboerne på plejecentre (67,5 %) og de ambulante patienter på en neurologisk klinik på et hospital (32,5 %). Prøvens demografiske og kliniske karakteristika er opsummeret i tabel 2 . Da Spaniens nuværende generation af ældre personer med og uden demens i Spanien har et lavt uddannelsesniveau (især de personer, der er vokset op i Sydspanien), oprettede vi tre grupper: (a) dem, der var fuldstændig analfabeter (gruppe 1); (b) dem, der var funktionelt analfabeter, dvs. i stand til at læse og skrive, om end ikke flydende (gruppe 2); og (c) dem med grundskoleuddannelse med et gennemsnit på 6 til 8 års skolegang (gruppe 3). Andre kategorier af uddannelsesniveau blev ikke anvendt, da meget få deltagere i vores stikprøve havde modtaget en uddannelse ud over grundskoleniveauet.

Instrumenter

BNT.

Udarbejdet af Goodglass og Kaplan 1986. Den komplette 60-emneversion består af figurer, der repræsenterer dagligdags genstande arrangeret i stigende sværhedsgrad. Forsøgspersonen blev bedt om at benævne hvert objekt korrekt inden for højst 20 s. Der blev givet semantiske eller fonemiske stikord efter behov. I henhold til standardtestkriterierne blev scoren beregnet ud fra de genstande, der blev navngivet korrekt spontant plus yderligere genstande, der blev navngivet korrekt efter semantiske stikord.

Reduceret 15-emne-version af BNT (SBV-15).

Udviklet af Mack og kolleger 1992. Vi anvendte version 2 af SBV-15. Hvert af de 60 emner blev tildelt fortløbende til en af fire serier, og der blev anvendt en serie på 15 emner. Fem emner var lette, fem var moderat svære, og fem var svære. De kriterier, der blev anvendt til at anvende og rette emnerne, var de samme som for den komplette BNT.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Udviklet af Folstein, Folstein og McHugh 1975, oversat og tilpasset af Lobo, Escobar, Ezquerra og Seva Diaz 1979. I den tilpassede version er den maksimale score 35 point. For at opstille kriterier for tilstedeværelse eller fravær af demens anvendte vi standarder udviklet af Manubens og kolleger 1997 for den spanske befolkning.

Rey’s Auditive Verbal Learning Test.

Denne test bestod af 15 almindelige ord, der blev præsenteret i fem forsøg (Rey 1964). Der blev krævet tilbagekaldelse efter hver præsentation.

Bentons visuelle fastholdelsestestest.

Denne multiple-choice identifikationsopgave tester den visuelle korttidshukommelse (Benton 1953).

Lurias motoriske test.

I denne test bliver deltageren bedt om at lære og reproducere en sekvens af bevægelser (knytnæve/kant/palme; Christensen 1979).

Digit Span og Block Design Subtests.

Taget fra Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler 1974).

Verbal Fluency Test.

Testet med semantiske (primært navneord) og fonetiske stikord (ord, der begynder med bogstavet p; Goodglass og Kaplan 1986).

Procedure

Det komplette batteri af test til neuropsykologisk vurdering blev administreret i tre sessioner. Hver deltager tog begge versioner af BNT (komplet og SBV-15) uafhængigt i forskellige sessioner, normalt med en uges mellemrum.

Hvor resultaterne blev analyseret, anvendte vi multiple sammenligninger mellem grupper af deltagere rekrutteret fra plejehjem eller hospital for at udelukke statistisk signifikante forskelle i alder, køn eller uddannelsesniveau relateret til den variable indstilling.

Statistisk analyse

Vi klassificerede først deltagerne som havende eller ikke havende demens afhængigt af neurologisk diagnose og deres præstationer i batteriet. Vi anvendte den metode, der almindeligvis anvendes i epidemiologiske undersøgelser (Agrimon og Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido og Sierra Lopez 1993; Sackett 1979) for at vise, at den reducerede version af BNT viste kriterievaliditet i forhold til den komplette version og MMSE.

I overensstemmelse med disse metoder har vi for at fastslå kriterievaliditeten af måleinstrumenter og diagnostiske test (forstået som en tests evne til at identificere personer, der har en bestemt egenskab eller diagnostisk status, og skelne dem fra dem, der ikke har den), taget hensyn til testens sensitivitet (andelen af personer med en bestemt egenskab, der klassificeres korrekt) og specificitet (andelen af personer, der ikke har den givne egenskab og klassificeres korrekt) samt til overensstemmelsen mellem de to (kriterieoverensstemmelse).

Vi brugte derefter programmet SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) til at teste korrelationen mellem den forkortede version og BNT med 60 punkter. Korrelationer mellem SBV-15 og de andre test, der anvendes til at påvise demens, blev beregnet med Pearson Product-Moment Test. Vi brugte variansanalyse (ANOVA) til at sammenligne grupperne med og uden demens efter alder og køn. Hvis en faktor viste sig at være statistisk signifikant, blev der foretaget post-hoc sammenligninger.

Resultater

Midlerne og standardafvigelserne for MMSE, SBV-15-versionen og BNT-scorerne er opsummeret i tabel 3 . På grundlag af disse resultater og i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse, der estimerede cut-off punkterne med størst sensitivitet og specificitet for denne population (Calero, Navarro, Robles og Garcia-Berben 2000), brugte vi en score på 24 point i MMSE, 10 punkter i SBV-15 versionen og 36 punkter i BNT som cut-off til at klassificere deltagerne som havende eller ikke havende demens.

Resultaterne af vores analyse af kriterievaliditet for SBV-15 er opsummeret i tabel 4 . Specificiteten (overensstemmelse i identifikationen af demens mellem de to versioner af BNT) nåede op på 1, den positive prædiktive værdi var 1, og den fuldstændige overensstemmelse mellem de to versioner var 0,855. MMSE gav en højere positiv prædiktiv værdi for identifikation af deltagere uden demens (0,913), selv om den fuldstændige diagnostiske overensstemmelse var lidt lavere (0,835).

Tabel 5 viser også korrelationerne mellem SBV-15 og nogle af de andre test, der traditionelt indgår i det batteri af instrumenter, der anvendes til at påvise demens. I alle tilfælde var korrelationerne meget signifikante.

Diskussion

Trods det faktum, at BNT, hvad enten det er i sin fulde version eller i versioner reduceret til 30 eller 15 items, er en af de mest anvendte kliniske test til at påvise tilstedeværelsen af anomi ved demens, har kun få undersøgelser overvejet indflydelsen af leksikalske karakteristika og demografiske variabler (alder, køn og uddannelse) i ikke-engelsktalende populationer, der er underlagt tilpasninger af testen. Den spanske version af BNT, der normalt anvendes, er en ordret oversættelse af den oprindelige test, som er valideret i en population med en øvre aldersgrænse på 59 år, hvilket ligger langt under gennemsnitsalderen i populationen med demenssygdomme. Klassificeringen af forsøgspersonerne efter uddannelsesniveau følger også standarderne i den oprindelige version med to alt for brede grupper (12 eller flere års skolegang i modsætning til mindre end 12 år). Disse grupper udviser stor variation i præstationerne afhængigt af deres leksikalske viden, hvilket betyder, at det i mange tilfælde er nødvendigt at korrigere de endelige resultater for at undgå en diagnose af anomi for det, der i virkeligheden er leksikalsk uvidenhed om det evaluerede item.

Denne situation er særlig almindelig hos personer med et lavt uddannelsesniveau, som i øjeblikket udgør den gennemsnitlige befolkning med demens, især i Sydspanien. På grund af de sociokulturelle karakteristika, der var fremherskende i deres barndom og ungdom, har denne population et højt indeks for total analfabetisme (hverken læse eller skrive) eller for funktionel analfabetisme (læse og skrive uden at kunne læse og skrive flydende). Der er ingen tvivl om, at disse personer har betydelige leksikalske begrænsninger, der påvirker resultaterne af BNT. Forskning i tilpasning af BNT og de forkortede versioner til denne gruppes karakteristika kunne derfor forbedre demensdiagnoserne for denne population.

De resultater, vi har opnået, viser en høj grad af ækvivalens mellem den komplette version af BNT og den reducerede version på kun 15 items hos personer med lavt uddannelsesniveau. Kriterievaliditeten for SBV-15, den diagnostiske overensstemmelse med MMSE og de signifikante korrelationer mellem resultaterne af den reducerede version og andre test, der traditionelt anvendes til at påvise og følge demens, tyder alle på, at SBV-15 kan anvendes i stedet for BNT til at vurdere demens i situationer, hvor tidsbegrænsninger eller patientens særlige karakteristika kræver det.

Vores analyser afslørede signifikante forskelle mellem den komplette og den reducerede version af BNT med hensyn til resultaterne for MMSE og alle andre batteritests hos deltagere med og uden demens. Dette er en yderligere bekræftelse af anvendeligheden af den reducerede version og dens ækvivalens med den komplette form af testen.

Lansing og kolleger 1999 påviste indflydelsen af alders-, uddannelses- og kønsvariabler på alle versioner af BNT, der er offentliggjort til dato. Da vores deltagere generelt var homogene med hensyn til deres lave uddannelsesniveau, fandt vi, at denne variabel ikke var forbundet med signifikante forskelle i præstationerne i begge versioner af BNT. Kønsvariablen var heller ikke signifikant. Den kunne have fået stor betydning, hvis der var blevet indført grupper med et højere uddannelsesniveau, fordi mænd inden for den nuværende generation af patienter med demens i Spanien havde større mulighed for at få adgang til uddannelse end kvinder. Med hensyn til aldersvariablen blev der ikke overraskende påvist en interaktion mellem alder × diagnose: Det største antal tilfælde af Alzheimers sygdom blev fundet i den ældste aldersundergruppe.

Sammenfattende viser vores undersøgelse, selv under hensyntagen til mulige begrænsninger på grund af det reducerede antal deltagere i stikprøven eller til stikprøvekarakteristika, at SBV-15 viser høj kriterievaliditet og således kan betragtes som et vurderingsinstrument, der svarer til den komplette BNT for visse patienter. Valideringen af andre reducerede former som alternativer til BNT samt en forkortelse af det samlede neuropsykologiske batteri kan lette opfølgningen af forløbet for patienter med anomi, med eller uden demens, ved at undgå mulige indlæringseffekter, efter at den samme test er blevet givet ved gentagne målinger.

I fremtiden er der behov for en mere omfattende validering af den spanske tilpasning af BNT og de forkortede versioner heraf, som også bør omfatte en frekvensanalyse af de udvalgte items for at undersøge deres overensstemmelse med den spanske befolknings særlige leksikale karakteristika. Disse er sandsynligvis forskellige fra dem i den latinamerikanske befolkning, som sådanne undersøgelser normalt har været baseret på (Kohnert et al. 1998).