Utilidad de una versión de 15 ítems del Boston Naming Test en la evaluación neuropsicológica de ancianos con bajo nivel educativo y demencia

Abstract

El propósito de este estudio fue validar una versión reducida (15 ítems) del Boston Naming Test (BNT) en una muestra de 78 ancianos con bajo nivel educativo y con o sin demencia, según se determinó mediante una evaluación independiente con una batería de pruebas cognitivas. La versión reducida resultó ser equivalente a la BNT completa, y tener validez de criterio con respecto a otras medidas de demencia. Concluimos que la versión reducida es un instrumento útil para evaluar a los pacientes que requieren métodos de prueba más cortos debido al grave deterioro cognitivo o a su bajo nivel de educación.

Editorial de decisiones: Toni C. Antonucci, PhD

LA PRUEBA DE NOMBRES DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub 1978) es la prueba más utilizada para el nombramiento por confrontación visual. La versión estándar de 60 ítems se ha utilizado para evaluar el rendimiento del lenguaje en participantes con afasia o demencia (Goodglass, Wingfeld y Hyde 1998). Los déficits en el rendimiento de la denominación aparecen con frecuencia en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer y aumentan con el tiempo. Por este motivo, la BNT es una de las pruebas más utilizadas para detectar la enfermedad y seguir su evolución (Williams, Mack y Henderson 1989).

Muchos estudios han demostrado que la BNT es útil para discriminar a los ancianos normales de los que padecen demencia (LaBarge, Edwards y Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum y Randolph 1999; Martin y Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson y King 1996). Sin embargo, las características particulares de esta última población, incluida la limitada capacidad de atención, junto con la necesidad de acortar el tiempo de las pruebas en la práctica clínica diaria, han llevado a diferentes investigadores a sugerir la posibilidad de administrar versiones reducidas de la prueba. Williams y colaboradores 1989 construyeron dos versiones reducidas de 30 ítems cada una (la versión par y la impar), y encontraron que ambas eran equivalentes entre sí y mostraban una correlación significativa con la versión completa tanto en pacientes con demencia como en sujetos sanos.

En un estudio más reciente los mismos investigadores (Mack, Freed, Williams y Henderson 1992) propusieron cuatro formas equivalentes de 15 ítems cada una, obtenidas asignando cada ítem consecutivamente a una de cuatro series. El análisis de equivalencia interseries mostró que las cuatro versiones se correlacionaban significativamente entre sí, y cada versión parecía discriminar a los sujetos con y sin demencia con la misma eficacia que la prueba completa. Sin embargo, como comentaron los autores, las puntuaciones de cada versión se obtuvieron dividiendo los ítems en el análisis global de la prueba completa de 60 ítems. Por lo tanto, enfatizaron la necesidad de una validación independiente de cada versión para verificar su utilidad para el diagnóstico clínico de la demencia.

En 1999, Lansing y colegas validaron las cuatro versiones acortadas propuestas por Mack y colegas 1992, confirmando la capacidad discriminativa de las pruebas para la detección de anomia en la demencia. Al igual que la versión completa del BNT, todas las versiones acortadas muestran correlaciones significativas con variables demográficas como la edad, el sexo y la educación. Sin embargo, como indican los autores en su artículo, no se ha investigado a fondo la influencia de estas variables en el rendimiento de la versión abreviada.

También se han realizado pocos estudios sobre la influencia de estas variables demográficas en poblaciones diferentes a las de la muestra original (como la población española), para las que se ha adaptado el BNT. Además, los escasos estudios comparativos de normas en español e inglés se han concentrado en la población hispanoamericana, cuyas características socioculturales y léxicas difieren de las de la población autóctona de España (Kohnert, Hernández y Bates 1998).

Como indican Kohnert y sus colegas 1998, las BNT adaptadas se han realizado sin tener en cuenta las variables demográficas y las peculiaridades léxicas de la población a la que se aplica la nueva versión. En concreto, para la adaptación española se siguieron los mismos criterios de validación que para la versión inglesa (Goodglass y Kaplan 1986). La prueba se administró a 84 adultos de entre 18 y 59 años, ordenados en dos grupos según el nivel de estudios: un grupo con 12 o más años de escolaridad y el otro grupo con 12 o menos años. El abanico de este segundo grupo es muy amplio, ya que incluye tanto a participantes completamente analfabetos como a analfabetos funcionales (capaces de leer y escribir, pero no con fluidez), que tienen un acceso limitado al léxico debido a su bajo nivel de educación. En la actualidad, estos dos subgrupos plantean problemas importantes para la población anciana española (con y sin demencia).

Debido a las circunstancias sociopolíticas durante su infancia y adolescencia (Guerra Civil española y posguerra), muchos miembros de esta generación no tuvieron acceso a la educación formal, por lo que sólo alcanzaron un bajo nivel educativo. Estos sujetos suelen cometer más errores en el BNT que los sujetos con un nivel educativo entre moderado y alto; los errores no se deben a déficits anómicos, sino a su desconocimiento del nombre exacto que el test puntúa como respuesta correcta. En estas condiciones, la validación de la forma reducida del BNT podría ser especialmente relevante. La administración de la prueba completa prolongaría innecesariamente el periodo de prueba y aumentaría la sensación de fracaso y frustración del participante, lo que podría afectar a su vez a su motivación y rendimiento.

El objetivo de nuestra investigación era triple:

1. Averiguar si una de las versiones reducidas del BNT, la Versión Boston Acortada-15 (SBV-15) propuesta por Mack y colegas 1992 (concretamente, la Versión 2; véase la Tabla 1 ), correlacionaba con la versión completa de 60 ítems y, por tanto, podía sustituir a esta última en situaciones clínicas en las que las limitaciones de tiempo, las características especiales del participante, o ambas, hicieran necesario el uso de una versión acortada.

2. Averiguar si el SBV-15 es útil para detectar la demencia en una población con un nivel educativo bajo, en la que la atención está limitada por la demencia y la capacidad léxica por el bajo nivel educativo.

3. Analizar las diferencias entre los participantes con y sin demencia en el rendimiento en el SBV-15 y el BNT, y examinar la influencia de la edad, la educación y el género en el rendimiento.

Métodos

Participantes

Se incluyeron en el estudio 78 participantes (37 mujeres y 41 hombres). Su edad oscilaba entre los 60 y los 93 años, con una media de 74 años. Los participantes diagnosticados de posible demencia, así como los controles normales, fueron seleccionados entre los residentes de centros de jubilados (67,5%) y los pacientes externos de una clínica hospitalaria de neurología (32,5%). Las características demográficas y clínicas de la muestra se resumen en la Tabla 2 . Dado que la generación actual de ancianos con y sin demencia en España tiene un bajo nivel educativo (especialmente las personas que crecieron en el sur de España), creamos tres grupos: (a) los que eran completamente analfabetos (Grupo 1); (b) los que eran analfabetos funcionales, es decir, capaces de leer y escribir, aunque no con fluidez (Grupo 2); y (c) los que tenían estudios primarios, con una media de 6 a 8 años de escolarización (Grupo 3). No se utilizaron otras categorías de nivel educativo porque muy pocos participantes de nuestra muestra habían recibido educación más allá de la primaria.

Instrumentos

BNT.

Desarrollado por Goodglass y Kaplan 1986. La versión completa de 60 ítems consiste en figuras que representan objetos cotidianos dispuestos en orden creciente de dificultad. Se pedía al sujeto que nombrara correctamente cada objeto en un máximo de 20 s. Se proporcionaban claves semánticas o fonémicas según fuera necesario. Según los criterios de la prueba estándar, la puntuación se calculó a partir de los ítems nombrados correctamente de forma espontánea más los ítems adicionales nombrados correctamente tras las claves semánticas.

Versión reducida de 15 ítems del BNT (SBV-15).

Desarrollada por Mack y colegas 1992. Se utilizó la versión 2 del SBV-15. Cada uno de los 60 ítems se asignó consecutivamente a una de las cuatro series, y se utilizó una serie de 15 ítems. Cinco ítems eran fáciles, cinco eran moderadamente difíciles y cinco eran difíciles. Los criterios utilizados para aplicar y corregir los ítems fueron los mismos que para el BNT completo.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Desarrollado por Folstein, Folstein y McHugh 1975, traducido y adaptado por Lobo, Escobar, Ezquerra y Seva Díaz 1979. En la versión adaptada la puntuación máxima es de 35 puntos. Para establecer los criterios de presencia o ausencia de demencia se utilizaron las normas desarrolladas por Manubens y colaboradores 1997 para la población española.

Test de aprendizaje verbal auditivo de Rey.

Esta prueba consistía en 15 palabras comunes presentadas en cinco ensayos (Rey 1964). Se requería el recuerdo después de cada presentación.

Prueba de retención visual de Benton.

Esta tarea de identificación de opción múltiple evalúa la memoria visual a corto plazo (Benton 1953).

Prueba motora de Luria.

En esta prueba se pide al participante que aprenda y reproduzca una secuencia de movimientos (puño/borde/palma; Christensen 1979).

Subprueba de amplitud de dígitos y diseño de bloques.

Tomadas de la Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler (Wechsler 1974).

Test de Fluidez Verbal.

Testado con claves semánticas (principalmente sustantivos) y fonéticas (palabras que comienzan con la letra p; Goodglass y Kaplan 1986).

Procedimiento

La batería completa de pruebas para la evaluación neuropsicológica se administró en tres sesiones. Cada participante realizó las dos versiones de la BNT (completa y SBV-15) de forma independiente en diferentes sesiones, normalmente con una semana de diferencia.

Antes de analizar los resultados, se utilizaron comparaciones múltiples entre los grupos de participantes reclutados en la residencia de ancianos o en el hospital para descartar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, el sexo o el nivel de educación relacionadas con el entorno variable.

Análisis estadístico

En primer lugar, clasificamos a los participantes como con o sin demencia en función del diagnóstico neurológico y su rendimiento en la batería. Utilizamos la metodología comúnmente utilizada en estudios epidemiológicos (Agrimon y Jiménez Villa 1991; González de Rivera, Rodríguez Pulido y Sierra López 1993; Sackett 1979) para demostrar que la versión reducida de la BNT mostraba validez de criterio respecto a la versión completa y al MMSE.

De acuerdo con estos métodos, para establecer la validez de criterio de los instrumentos de medida y de las pruebas diagnósticas (entendida como la capacidad de una prueba para identificar a los sujetos que tienen una determinada característica o estado diagnóstico y diferenciarlos de los que no la tienen), se tuvo en cuenta la sensibilidad de la prueba (la proporción de personas con una determinada característica que son clasificadas correctamente) y la especificidad (la proporción de personas que no tienen la característica dada y son clasificadas correctamente), así como la concordancia entre ambas (acuerdo de criterio).

A continuación, utilizamos el programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) para probar la correlación entre la versión abreviada y el BNT de 60 ítems. Las correlaciones entre el SBV-15 y las otras pruebas utilizadas para detectar la demencia se calcularon con la prueba de producto-momento de Pearson. Se utilizó el análisis de la varianza (ANOVA) para comparar los grupos con y sin demencia por edad y sexo. Si un factor resultaba estadísticamente significativo, se realizaban comparaciones post-hoc.

Resultados

Las medias y desviaciones estándar de las puntuaciones del MMSE, de la versión SBV-15 y del BNT se resumen en la Tabla 3 . En base a estos resultados y de acuerdo con un estudio previo que estimaba los puntos de corte de mayor sensibilidad y especificidad para esta población (Calero, Navarro, Robles y García-Berben 2000), utilizamos una puntuación de 24 puntos en el MMSE, 10 ítems en la versión SBV-15 y 36 ítems en el BNT como punto de corte para clasificar a los participantes como con o sin demencia.

Los resultados de nuestro análisis de validez de criterio para el SBV-15 se resumen en la Tabla 4 . La especificidad (concordancia en la identificación de la demencia entre las dos versiones del BNT) alcanzó 1, el valor predictivo positivo fue de 1, y la concordancia completa entre las dos versiones fue de 0,855. El MMSE arrojó un valor predictivo positivo más alto para la identificación de participantes sin demencia (0,913), aunque la concordancia diagnóstica completa fue ligeramente inferior (0,835).

La tabla 5 también muestra las correlaciones entre el SBV-15 y algunas de las otras pruebas tradicionalmente incluidas en la batería de instrumentos utilizados para detectar la demencia. En todos los casos las correlaciones fueron altamente significativas.

Discusión

A pesar de que el BNT, ya sea en su versión completa o en las versiones reducidas a 30 o 15 ítems, es una de las pruebas clínicas más utilizadas para detectar la presencia de anomia en la demencia, pocos estudios han considerado la influencia de las características léxicas y de las variables demográficas (edad, género y educación) en poblaciones no anglófonas sometidas a adaptaciones del test. En concreto, la versión española del BNT que se utiliza habitualmente es una traducción literal del test original, validada en una población con una edad máxima de 59 años, que se aleja de la edad media de la población con demencia. La clasificación de los sujetos según el nivel educativo también sigue los estándares de la versión original, con dos grupos excesivamente amplios (12 o más años de escolarización frente a menos de 12 años). Estos grupos presentan una gran variabilidad en el rendimiento en función de sus conocimientos léxicos, lo que obliga a corregir en muchos casos las puntuaciones finales para evitar un diagnóstico de anomia por lo que en realidad es un desconocimiento léxico del ítem evaluado.

Esta situación es especialmente frecuente en los sujetos con un nivel educativo bajo, que actualmente constituyen la media de la población con demencia, sobre todo en el sur de España. Debido a las características socioculturales imperantes durante su infancia y adolescencia, esta población presenta un alto índice de analfabetismo total (no lee ni escribe) o de analfabetismo funcional (lee y escribe sin fluidez). No cabe duda de que estos sujetos tienen importantes limitaciones léxicas que afectan a los resultados de la BNT. Por tanto, la investigación para adaptar la BNT y sus versiones reducidas a las características de este grupo podría mejorar los diagnósticos de demencia para esta población.

Los resultados que hemos obtenido muestran un alto grado de equivalencia entre la versión completa de la BNT y la versión reducida de sólo 15 ítems en sujetos con un nivel educativo bajo. La validez de criterio del SBV-15, la concordancia diagnóstica con el MMSE y las correlaciones significativas entre los resultados de la versión reducida y otras pruebas tradicionalmente utilizadas para la detección y seguimiento de la demencia, sugieren que el SBV-15 puede ser utilizado en lugar del BNT para evaluar la demencia en situaciones en las que las limitaciones de tiempo o las características especiales del paciente así lo requieran.

Nuestros análisis revelaron diferencias significativas entre las versiones completa y reducida de la BNT con respecto a los resultados del MMSE y de todas las demás pruebas de la batería en participantes con y sin demencia. Esto es una confirmación más de la utilidad de la versión reducida y de su equivalencia con la forma completa de la prueba.

Lansing y colegas 1999 demostraron la influencia de las variables de edad, educación y género en todas las versiones del BNT publicadas hasta la fecha. Dado que nuestros participantes eran en general homogéneos en cuanto a su bajo nivel educativo, encontramos que esta variable no se asoció con diferencias significativas en el rendimiento en ninguna de las versiones del BNT. La variable de género tampoco fue significativa. Podría haber llegado a ser muy relevante si se hubieran introducido grupos con un nivel educativo más alto, ya que dentro de la actual generación de pacientes con demencia en España, los hombres tienen más oportunidades de acceso a la educación que las mujeres. En cuanto a la variable edad, no es de extrañar que se detectara una interacción Edad × Diagnóstico: El mayor número de casos de enfermedad de Alzheimer se encontró en el subgrupo de mayor edad.

En conclusión, aun considerando las posibles limitaciones debidas al reducido número de participantes en la muestra o a las características de la misma, nuestro estudio revela que el SBV-15 muestra una alta validez de criterio, por lo que puede considerarse un instrumento de evaluación equivalente al BNT completo para determinados pacientes. La validación de otras formas reducidas como alternativas al BNT, además de acortar la batería neuropsicológica global, puede facilitar el seguimiento de la evolución de los pacientes con anomia, con o sin demencia, al obviar los posibles efectos de aprendizaje tras la administración de la misma prueba en medidas repetidas.

En el futuro, es necesario realizar una validación más completa de la adaptación española del BNT y de sus versiones abreviadas, que debería incluir también un análisis de frecuencia de los ítems seleccionados, para investigar su correspondencia con las características léxicas particulares de la población española. Estas son probablemente diferentes de las de la población hispana, en la que normalmente se han basado tales estudios (Kohnert et al. 1998).

Damos las gracias a Karen Shashok y Julian Bourne por la traducción del manuscrito original al inglés.

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