Introduktion
Chondrom er en godartet tumor af moden hyalinbrusk, som ofte findes i de lange knogler i de øvre og nedre lemmer eller i bækkenet.1,2 Intrakranielle chondromer er sjældne og udgør kun 0,2 % af de intrakranielle primære tumorer.3 De fleste af de rapporterede tilfælde af intrakranielle chondromer er sporadiske, selv om de også er blevet rapporteret i forbindelse med Maffuccis og Olliers syndromer.4 Det første tilfælde af intrakranielle chondromer blev rapporteret af Hirschfeld i 1851, som på det tidspunkt mente, at tumoren stammer fra resterne af embryonale chondrogene celler langs synchondrosens basalmembran. Indtil videre er der flere hypoteser, der beskriver patogenesen for denne læsion. Intrakranielle chondromer, der hidtil er rapporteret, har ofte været ekstradurale og var lokaliseret i det spheno-occipitale område ved kraniebasen og med duralforbindelse, selv om der også er rapporteret mindre hyppige tilfælde af intrakranielle chondromer i paranasalhulerne, choroid plexus eller dura.5-8 Interessant nok har et meget begrænset antal rapporterede intrakranielle chondromer været intraparenkymale uden duralforbindelse.9,10 Her præsenterer vi en ung patient med den sikre diagnose af intraaksialt intrakranielt chondrom uden duralforbindelse.
Faldpræsentation
En 36-årig kvinde præsenterede sig med en klage over lejlighedsvis hovedpine siden et år siden, som er forværret siden en uge før præsentationen og ledsaget af sløret syn. Hun havde ingen betydelig medicinsk eller medicinsk fortid eller medicinhistorie. Da den fysiske undersøgelse ikke var bemærkelsesværdig, blev der anmodet om hjerne-MRI uden gadoliniumbaserede kontrastmidler, som afslørede en stor, lavt signal, heterogen masse i T2- og T1-MRI-sekvenser i højre frontallap, der strækker sig til højre parietallap og med en betydelig midterlinjeforskydning til venstre. For at bestemme massens art blev der foretaget MRT med kontrastinjektion, som viste en perifer, punktvis forstærkende læsion. På baggrund af de billeddannende resultater blev differentialdiagnoserne lavgradsgliom og hjernelymfom stillet (figur 1). Patienten gennemgik en kraniotomi, og vævsprøven blev sendt til histologisk undersøgelse. Makroskopisk undersøgelse viste flere fragmenterede, lyseblå vævsfragmenter med elastisk konsistens, som lignede brusk, og som i alt målte 8 * 8 * 3 cm. Den primære mikroskopiske undersøgelse beskrev en neoplastisk læsion med bruskagtige lobuli og udseende af hvirvler og gav den endelige diagnose metaplastisk meningiom, WHO-grad I. Da radiologien ikke korrelerede med patologien, blev prøven sendt til en neuroradiolog og en neuropatolog med henblik på en second opinion. Neuroradiologen beskrev en enorm intraaksial masse i det frontoparietale område med kompression og forskydninger i midterlinjen, som ikke var kontrastforstærkende. Diagnosen meningiom og hæmangiopericytom blev udelukket radiologisk, da de er kontrastforstærkende, og der blev ikke stillet en sikker radiologisk diagnose. Neuropatologens undersøgelse af prøven beskrev et mesenkymalt neoplasme bestående af chondroide lobuli uden atypi eller nekrose. Der var ingen tegn på hjerneparenkym eller dura (figur 2A). Da der ikke var noget hjernevæv eller dura i prøven, blev det foreslået, at det var muligt, at prøven var blevet forskubbet på operationsstuen. Der blev imidlertid ikke foretaget nogen relateret operation den pågældende dag. For at bestemme massens nøjagtige art blev der udført immunohistokemisk farvning for EMA-, CK-, GFAP- og S100-markører, som var positiv for S100 og negativ for de tre andre markører (Figur 2B). Den endelige diagnose var intrakranielt chondrom.
 |
Figur 1 MRT af hjernen hos patienten: aksialplan af T1-vægtet MRT af hjernen (A) med og (B) uden kontrast. (C) Sagittalplan af T1-vægtet hjerne-MRI. MRI af hjernen viser en lavt signal, heterogen masse i T2 og T1 i det højre frontallapsområde, der strækker sig til det højre parietale område og med betydelig midterlinjeforskydning til venstre. Efter kontrastinjektion blev der rapporteret en punktvis forstærkning. |
 |
Figur 2 (A) Hæmatoxylin- og eosinfarvning, 400×, der viser bruskagtige lobuli uden atypi, mitose eller nekrose og (B) positiv IHC-færgning af S100-markør. |
Diskussion
Primære intrakranielle chondromer er ret sjældne og udgør kun 0,2 % af de primære intrakranielle tumorer.3 Så vidt vi ved, er der rapporteret 163 tilfælde af intrakranielle chondromer, som for det meste stammede fra kraniebasen, falx og dura. Kraniet og senere fossa og duraområdet udsprang (tabel 1). Kun få af disse tilfælde lignede dette tilfælde, og der var ingen sammenhæng mellem tumoren og duraen. Der var ingen signifikant kønsprædilektion i intrakranielle chondromer.11-14 De rapporterede tilfælde præsenterede sig for det meste i det tredje årti af livet,15 selv om aldersintervallet var 15 måneder til 60 år.16 På grund af tumorens langsomt voksende natur præsenterer patienter med intrakranielle chondromer sig ofte med en stor masse og en lang historie af symptomer på præsentationstidspunktet, som kan variere afhængigt af tumorens placering.17 De mest almindeligt rapporterede symptomer er hovedpine og kramper (tabel 2). Fokale neurologiske underskud er dog også blevet rapporteret som et primært symptom samt Parkinson-lignende symptomer.18
 |
Tabel 1 Oprindelse af intrakranielle chondromer i litteraturen |
 |
Tabel 2 Almindelige symptomer på intrakranielle chondromer i litteraturen16 |
Billedkarakteristika for intrakranielle chondromer kan være hypo- eller hyperdense, baseret på dens grad af forkalkning. På MRI fremstår chondromer iso til hypointense i T1 og som en blanding af iso til hyperintense i T2-billeder.19 Sullivan et al viste, at de fleste af læsionerne var hypointense i T1-vægtet hjerne-MRI med et heterogent udseende i T2-vægtet hjerne-MRI.16
Da de fleste tilfælde af intrakranielle chondromer er dura-attacherede (i modsætning til denne patient), er en af de vigtige differentialdiagnoser meningiom. Intrakranielle chondromer præsenterer sig ligesom meningiomer som en velomskreven, ekstraaksial og dura-baseret masse, selv om chondromer i meget sjældne tilfælde ikke har nogen duralforbindelse og har heterogen forstærkning, hvilket differentierer disse læsioner radiologisk fra meningiomer.5 Differentieringen af chondromer fra andre blødvævstumorer, der kan involvere CNS og har lignende billeddannelsesfund (såsom chordom, chondrosarkom og hemangiopericytom), er meget vigtig. Chordom stammer fra notokordrester og er ofte placeret i midterlinjen. Chondrosarkom har også en tendens til at være placeret i midterlinjen, selv om det undertiden findes i den laterale hemisfære, og har maligne histologiske træk (hypercellularitet, celleatypi og øget mitotisk aktivitet) med progressive og destruktive grænser i billeddannelse og histologi.20
I alle rapporterede tilfælde var intrakranielle chondromer hvid-grå, multilobulerede masser med forkalkning, svarende til dette tilfælde. Mikroskopisk undersøgelse afslører en velbeskrevet masse med en fibrotisk kapsel, der består af enkelte eller binære chondrocytter inden for lakunerne i en chondroid matrix. I de rapporterede tilfælde, hvor der også blev anvendt immunhistokemisk farvning, var tumorcellerne positive for S100 og vimentin og negative for EMA og CK.16 Det vigtige punkt i den patologiske undersøgelse af disse læsioner er at overveje dens vigtige differentialdiagnoser, herunder meningiomer, chordom, osteochondrom og veldifferentieret chondrosarkom.20 Der har også været rapporter om samtidig forekomst af to forskellige typer tumorer hos én patient og på ét anatomisk sted (kollisionstumor), hvilket omfattede den samtidige forekomst af choroid plexus papillom og chondrom.21
Intrakranielle chondromer kan forekomme enkeltvis eller i forbindelse med systemisk chondromatose såsom Maffuccis syndrom eller Olliers sygdom.22-25 Både Maffuccis syndrom og Olliers sygdom skyldes en somatisk mutation i IDH-1- og IDH-2-generne, der koder for enzymerne isocitratdehydrogenase 2. Ifølge tidligere undersøgelser blev der imidlertid ikke rapporteret om mutationer i IDH-generne i sporadiske intrakranielle chondromer.26,27 Der er blevet fremlagt flere teorier om oprindelsen af intrakranielle chondromer, hvoraf de fleste mener, at de stammer fra rester af embryonale chondrogene celler langs synchondrosens basismembran.28 Selv om teorien om metaplasi af meningeale fibroblaster eller perivaskulært mesenkymalt væv passer for dura-attacherede tilfælde, er der også givet andre teorier som f.eks. ektopisk embryologisk rest af bruskceller eller uhensigtsmæssig udskiftning af bruskelementer under traumer.11,28
Konklusion
Intrakranielle chondromer bør overvejes som en differentialdiagnose i hjerneparenkymet, og der bør foretages vævsprøver til histopatologisk bekræftelse af disse sjældne entiteter.