Introduction
Chondroma is een goedaardige tumor van rijp hyalien kraakbeen, die vaak wordt aangetroffen in de lange beenderen van de bovenste en onderste ledematen of het bekken.1,2 Intracraniële chondromen zijn zeldzaam en maken slechts 0,2% uit van de intracraniële primaire tumoren.3 De meeste van de gerapporteerde gevallen van intracraniële chondromen zijn sporadisch, hoewel ze ook zijn gerapporteerd in de settings van Maffucci’s en Ollier’s syndromen.4 Het eerste geval van intracraniële chondromen werd gerapporteerd door Hirschfeld in 1851, die destijds geloofde dat de tumor afkomstig was van de overblijfselen van embryonale chondrogene cellen langs het basement membraan van synchondrose. Tot op heden beschrijven verschillende hypothesen de pathogenese van deze laesie. Intracraniële chondromen waarover tot dusver verslag werd uitgebracht, waren vaak extraduraal en gelokaliseerd in het spheno-occipitale gebied aan de schedelbasis en met durale verbinding, hoewel minder frequente gevallen van intracraniële chondromen in de paranasale sinussen, plexus choroideus of dura ook werden gemeld.5-8 Interessant is dat een zeer beperkt aantal gerapporteerde intracraniële chondromen intraparenchymaal waren zonder durale verbinding.9,10 Hier presenteren wij een jonge patiënte met de definitieve diagnose van intra-axiale intracraniële chondromen zonder durale verbinding.
Casuspresentatie
Een 36-jarige vrouw presenteerde zich met de klacht van incidentele hoofdpijn sinds een jaar geleden die verergerde sinds een week voor de presentatie en gepaard ging met wazig zien. Ze had geen noemenswaardige medische of medicijn geschiedenis. Aangezien het lichamelijk onderzoek onopvallend was, werd een MRI van de hersenen zonder gadolinium-houdende contrastmiddelen aangevraagd, die een grote, laag-signaal, heterogene massa in T2 en T1 MRI-sequenties in de rechter frontale kwab onthulde, die zich uitbreidde naar de rechter pariëtale kwab, en met aanzienlijke midlineverschuiving naar links. Om de aard van de massa te bepalen, werd MRI met contrastinjectie uitgevoerd, waarop een perifere, gepuncteerde versterkende laesie te zien was. Gezien de beeldvormende bevindingen, werden de differentiële diagnoses van laaggradig glioom en hersenlymfoom gesteld (figuur 1). De patiënt onderging een craniotomie en het weefselmonster werd opgestuurd voor histologisch onderzoek. Macroscopisch onderzoek toonde meerdere gefragmenteerde, bleek-blauwe weefselfragmenten met elastische consistentie, lijkend op kraakbeen, en totaal 8 * 8 * 3 cm groot. Primair microscopisch onderzoek beschreef een neoplastische laesie met kraakbenige lobben en de verschijning van krullen en gaf de uiteindelijke diagnose van metaplastisch meningioom, WHO graad I. Omdat radiologie niet correleerde met pathologie, werd het monster voor second opinion naar een neuroradioloog en een neuropatholoog gezonden. De neuroradioloog beschreef een grote intra-axiale massa in het frontopariëtale gebied met compressie en midline-verschuivingen die niet contrastverhogend was. De diagnose van meningeoom en hemangiopericytoom werd radiologisch uitgesloten, omdat deze contrastverhogend zijn en de definitieve radiologische diagnose niet werd gesteld. Onderzoek van het specimen door de neuropatholoog beschreef een mesenchymaal neoplasma, bestaande uit chondroïde lobben zonder atypie, of necrose. Er was geen bewijs van hersenparenchym of dura (Figuur 2A). Aangezien er geen hersenweefsel of dura in het specimen was, werd de mogelijkheid van specimen verplaatsing in de operatiekamer geopperd. Er was echter geen verwante operatie op die dag. Om de exacte aard van de massa te bepalen, werd immunohistochemische kleuring voor EMA, CK, GFAP, en S100 markers uitgevoerd, die positief was voor S100 en negatief voor de andere drie markers (Figuur 2B). De uiteindelijke diagnose was intracraniële chondroma.
 |
Figuur 1 Hersen-MRI van de patiënt: axiaal vlak van T1-gewogen hersen-MRI (A) met en (B) zonder contrast. (C) Sagittale vlak van T1-gewogen hersen-MRI. MRI van de hersenen toont een laag-signaal, heterogene massa in T2 en T1 in het rechter frontale kwab gebied, uitbreidend naar het rechter pariëtale gebied en met significante midline shift naar links. Na contrastinjectie werd een punctuate versterking gerapporteerd. |
 |
Figuur 2 (A) Hematoxyline- en eosinekleuring, 400×, toont kraakbenige kwabben zonder atypie, mitose of necrose en (B) positieve IHC-kleuring van de S100-marker. |
Discussie
Primair intracranieel chondroom is vrij zeldzaam en maakt slechts 0,2% uit van de primaire intracraniële tumoren.3 Voor zover bekend zijn 163 gevallen van intracraniële chondromen gerapporteerd, die meestal hun oorsprong vonden in de schedelbasis, falx, en dura. De schedel en later de fossa en dura ontstonden (tabel 1). Slechts een paar van deze gevallen waren vergelijkbaar met deze zaak en er was geen associatie tussen de tumor en de dura. Er was geen significante geslachtsvoorkeur bij intracraniële chondromen.11-14 De gerapporteerde gevallen presenteerden zich meestal in het derde decennium van het leven,15 hoewel het leeftijdsbereik 15 maanden tot 60 jaar was.16 Vanwege de langzaam groeiende aard van de tumor, presenteren patiënten met intracraniële chondromen zich vaak met een grote massa en een lange voorgeschiedenis van symptomen op het moment van presentatie, die kan variëren afhankelijk van de locatie van de tumor.17 De meest gemelde symptomen zijn hoofdpijn en aanvallen (tabel 2). Er zijn echter ook focale neurologische stoornissen als primair symptoom gemeld, evenals Parkinson-achtige symptomen.18
 |
Tabel 1 Oorsprong van intracraniële chondromen in de literatuur |
 |
Tabel 2 Veel voorkomende symptomen van intracraniële chondromen in de literatuur16 |
Imaging kenmerken van intracraniële chondromen kunnen hypo of hyperdense zijn, gebaseerd op de mate van verkalking. Op MRI verschijnen chondromen iso- tot hypointense op T1-beelden en als een mengsel van iso- tot hyperintense op T2-beelden.19 Sullivan et al toonden aan dat de meeste laesies hypointense waren op T1-gewogen hersen-MRI met een heterogene verschijning op T2-gewogen hersen-MRI.16
Omdat de meeste gevallen van intracraniële chondromen dura-attaché zijn (in tegenstelling tot deze patiënt), is een van de belangrijke differentiële diagnoses meningeoom. Intracraniële chondromen presenteren zich, net als meningeomen, als een goed omcirkelde, extra-axiale en dura-gebaseerde massa, hoewel chondromen in zeer zeldzame gevallen geen durale verbinding hebben en heterogene enhancement vertonen, waardoor deze laesies radiologisch van meningeomen kunnen worden onderscheiden.5 De differentiatie van chondromen van andere zachte-weefseltumoren die het CZS kunnen aantasten en vergelijkbare beeldvormingsbevindingen hebben (zoals chordomen, chondrosarcomen en hemangiopericytoom) is zeer belangrijk. Chordomen zijn afkomstig van resten van de notochorda en bevinden zich vaak in de middellijn. Chondrosarcomen hebben ook de neiging zich in de middellijn te situeren, hoewel het soms in de laterale hemisfeer wordt aangetroffen, en hebben maligne histologische kenmerken (hypercellulariteit, cellulaire atypie, en verhoogde mitotische activiteit) met progressieve en destructieve grenzen in beeldvorming en histologie.20
In alle gerapporteerde gevallen waren intracraniële chondromen witgrijze, multilobulaire massa’s met calcificatie, vergelijkbaar met deze casus. Microscopisch onderzoek toont een goed omcirkelde massa met een fibrotisch kapsel, bestaande uit enkele of binaire chondrocyten binnen de lacunae in een chondroïde matrix. In de gerapporteerde gevallen, waarbij ook immunohistochemische kleuring werd gebruikt, waren de tumorcellen positief voor S100 en vimentine, en negatief voor EMA, en CK.16 Het belangrijke punt bij de pathologische studie van deze laesies is om de belangrijke differentiële diagnoses te overwegen, waaronder meningeomen, chordomen, osteochondromen, en goed gedifferentieerde chondrosarcomen.20 Er zijn ook meldingen van het gelijktijdig voorkomen van twee verschillende soorten tumoren bij één patiënt en op één anatomische locatie (collision tumor), waaronder het gelijktijdig voorkomen van choroid plexus papilloma en chondroma.21
Intracraniële chondromen kunnen afzonderlijk voorkomen of in associatie met systemische chondromatose zoals het syndroom van Maffucci of de ziekte van Ollier.22-25 Zowel het syndroom van Maffucci als de ziekte van Ollier worden veroorzaakt door een somatische mutatie in de IDH-1 en IDH-2 genen, die coderen voor de isocitraat dehydrogenase 2 enzymen. Volgens eerdere studies werd echter bij sporadische intracraniële chondromen geen mutatie in de IDH-genen gerapporteerd.26,27 Over het ontstaan van intracraniële chondromen zijn meerdere theorieën naar voren gebracht, waarvan de meeste uitgaan van het ontstaan uit de embryonale chondrogene celrestanten langs het basaalmembraan van de synchondrose.28 Hoewel de theorie van metaplasie van meningeale fibroblasten of perivasculair mesenchymaal weefsel past voor dura-attaché gevallen, worden ook andere theorieën gegeven zoals ectopische embryologische rest van kraakbeencellen of de ongepaste vervanging van kraakbeenelementen tijdens trauma.11,28
Conclusie
Intracraniële chondromen moeten beschouwd worden als een differentiële diagnose in het hersenparenchym en er moeten weefselstalen genomen worden voor histopathologische bevestiging van deze zeldzame entiteiten.