DECREASEING BLADDER CONTRACTILITY
L’iperattività della vescica durante il riempimento può presentarsi come contrazioni involontarie del detrusore, diminuzione della compliance vescicale, e/o urgenza con o senza incontinenza. La fisiopatologia e i trattamenti dell’iperattività del detrusore sono discussi approfonditamente nel Capitolo 28. Gli agenti farmacologici usati per trattare l’iperattività del detrusore sono diretti a inibire la contrattilità della vescica o a diminuire l’input sensoriale durante il riempimento. L’atropina e gli agenti simili all’atropina deprimono l’iperattività detrusoriale di qualsiasi causa inibendo i siti dei recettori colinergici muscarinici. Il bromuro di propantelina è un agente orale con questo meccanismo d’azione; tuttavia, gli effetti collaterali ne limitano l’uso. Gli agenti anticolinergici attualmente disponibili includono ossibutinina, tolterodina, propiverina, cloruro di trospio, solifenacina e darifenacina. L’efficacia per il trattamento della vescica iperattiva è probabilmente simile tra questi agenti, anche se i loro profili di effetti collaterali possono differire un po’. Questo è probabilmente dovuto, almeno in parte, alla loro diversa selettività per i sottotipi di recettori muscarinici, e quindi hanno effetti diversi sul corpo oltre alle loro azioni sulla vescica. L’ossibutinina ha una selettività moderata per i recettori M3 rispetto a M2, M4 e M5, ma una maggiore affinità per i recettori M3 e M1. La tolterodina, la propiverina e il cloruro di trospio hanno solo una modesta selettività per un tipo di recettore muscarinico rispetto ad un altro. La solifenacina, come l’ossibutinina, è più selettiva per i recettori M1 e M3 rispetto ad altri tipi, e la darifenacina mostra la più alta selettività per i recettori M3. L’impatto di queste differenze nella selettività del recettore è probabilmente responsabile di alcune delle differenze tra i farmaci nei tassi di secchezza delle fauci, motilità gastrointestinale rallentata, visione offuscata, cambiamenti della frequenza cardiaca e sedazione.
I pazienti possono anche avere riduzioni di memoria, attenzione, delirio, sonnolenza e fatica, e questi cambiamenti sono parzialmente dovuti alla capacità relativa del farmaco di attraversare la barriera emato-encefalica. La permeabilità della barriera emato-encefalica aumenta con l’età, lo stress e alcune malattie. Tutti e cinque i sottotipi di recettori sono espressi nel cervello. M1 è predominante nel proencefalo e nell’ippocampo (memoria di lavoro e inibizione), M2 influenza la flessibilità e la memoria, e M3 e M5 influenzano l’apprendimento. La darifenacina è più selettiva per M3 e ha meno probabilità di bloccare M1. L’ossibutinina ha un piccolo peso molecolare, un’alta lipofilia e una polarità neutra, che la rende più probabile ad attraversare la barriera rispetto a farmaci più grandi, meno lipofili e polarizzati, come la darifenacina, la tolterodina e il trospium.
Gli antidepressivi triciclici, in particolare l’imipramina cloridrato, hanno importanti effetti anticolinergici sistemici, deboli effetti antimuscarinici sul muscolo liscio della vescica, effetti antistaminici e proprietà anestetiche locali. L’imipramina sembra anche aumentare la resistenza all’uscita della vescica attraverso un blocco periferico dell’assorbimento della noradrenalina. Pertanto, può essere efficace per il trattamento dei disturbi di stoccaggio dell’urina diminuendo la contrattilità della vescica e aumentando la resistenza di uscita.
Le iniezioni di tossina botulinica-A nel muscolo detrusore sono state testate per la prima volta per trattare l’attività neurogenica del detrusore in pazienti con lesioni del midollo spinale e in bambini con mielomeningocele. Gli eccellenti risultati di questa terapia nel detrusore nell’iperattività detrusoriale neurogena hanno portato a un’espansione di questo trattamento all’incontinenza dovuta all’iperattività detrusoriale idiopatica. Anche se i risultati preliminari sono promettenti, il dosaggio adeguato della tossina richiesto per questa indicazione, così come i risultati a lungo termine, non sono ancora noti.
Diverse nuove opzioni di trattamento intravescicale per trattare l’iperattività detrusoriale neurogenica sembrano promettenti. I trattamenti intravescicali attualmente disponibili agiscono sull’arco afferente del riflesso, come gli anestetici locali o i vanilloidi, o sulla trasmissione colinergica efferente al muscolo detrusore, come l’ossibutinina intravescicale o la tossina botulinica. Gli agonisti dei recettori vanilloidi riducono la sensazione o l’input afferente che è necessario per innescare la minzione. Questi farmaci includono la capsaicina e la resiniferatossina. La resiniferatossina è una sostanza pungente proveniente da un cactus che è 1000 volte più potente della capsaicina nell’interagire con i recettori vanilloidi per eccitare e poi desensibilizzare i nervi afferenti, in particolare la fibra C o le afferenze della vescica, pur essendo molto meno dolorosa della capsaicina per l’iniezione nella vescica. Questi farmaci potrebbero aumentare la soglia di volume per la minzione e sono potenzialmente utili per i disturbi del dolore e la vescica iperattiva, con o senza incontinenza da urgenza.
Altri farmaci che sono stati utilizzati per diminuire la contrattilità della vescica includono agonisti β-adrenergici, inibitori della prostaglandina e dimetilsulfossido. La risposta clinica complessiva è stata generalmente piccola con questi agenti.