CT Hirnblutung

Indikation/Technik

Indikation:

Gängige Indikationen für ein Hirn-CT ohne Kontrastmittel:

• Trauma
• Subarachnoidal-/Intrakranialblutung
• Ischämie
• Hypoxie

Intravenöses Kontrastmittel kann verabreicht werden, wenn ein Verdacht auf:

• Aneurysma
• Sinusthrombose
• Tumor/Metastasen

Technik:

Bei einer Standarduntersuchung liegt der Patient mit dem Rücken zum Tisch.
Abhängig vom Scanner können transversale Bilder in der Koronalebene und der Sagittalebene rekonstruiert werden. Wenn gewünscht, kann ein intravenöses Kontrastmittel verabreicht werden, um ein CT-Angiogramm (= CTA) zu erhalten.
Die CT-Technik verwendet Hounsfield-Einheiten (Abb. 1). Weitere Informationen über Hounsfield-Einheiten finden Sie im Kurs Röntgen/CT-Technik (unter Grundwissen).

Abbildung 1. Skala der Hounsfield-Einheiten (HU).

Normale Anatomie

Hirnparenchym

Die Hirnoberfläche besteht aus Gyri (Leisten) und Sulci (Rillen). Bei einem Hirnödem werden die Sulci komprimiert, im Gegensatz zur Atrophie (wie bei der Alzheimer-Krankheit); hier dehnen sich die Sulci infolge des Gewebeverlustes aus.
Die graue Substanz befindet sich an der Außenseite des Hirnparenchyms. Die graue Substanz ist im CT etwas dichter als die weiße Substanz. Das liegt daran, dass die weiße Substanz (im Gegensatz zur grauen Substanz) die Fettsubstanz Myelin enthält (Abb. 2/3).

Abbildung 2. Skala der Hounsfield-Einheiten (HU).

♦ Abbildung 3. Normale Hirnanatomie in der Transversalebene.

Hirnlappen

Die beiden Hemisphären sind in vier Lappen unterteilt: den Frontal-, den Parietal-, den Temporal- und den Okzipitallappen (Abb. 4).
Der Frontal- und der Parietallappen sind durch eine tiefe Furche, den Sulcus centralis (= Rolando-Spalte), getrennt. Die Sylvianfissur (= Seitenfissur) trennt den Frontallappen vom Temporallappen.

Abbildung 4. Hirnlappen.

Hirnhäute

Das Gehirn wird von innen nach außen von der Pia mater, der Arachnoidea mater, der Dura mater und dem Schädeldach bedeckt (Abb. 5).

Abbildung 5. Normale Anatomie der Hirnhäute.

Der physiologische Subarachnoidalraum besteht aus einem feinen Netz aus kollagenen/elastischen Fasern und befindet sich zwischen der Pia mater und der Arachnoidea. In diesem Raum befinden sich Blutgefäße und der Liquor.
Eine venöse Blutung kann einen künstlichen subduralen Raum zwischen der Arachnoidea mater und der Dura mater verursachen (siehe Subduralhämatom im Abschnitt Pathologie).
Die äußere Schicht der Dura mater ist mit dem Schädeldach verbunden. Die innere Schicht der Dura mater hat tiefe Falten (= Duralfalten) in den Schädel; die Falx cerebri und das Tentorium cerebellare (Abb. 5).

Ventrikelsystem

Der Liquor, oft als Liquor abgekürzt, wird im Plexus choroideus produziert, der sich in den Ventrikeln befindet. Der Liquor zirkuliert von den Ventrikeln (durch den 3. Ventrikel & den Aquädukt) zum 4. Ventrikel. Ventrikel. Der Liquor fließt dann durch die Foramina in den Subarachnoidalraum über die Konvexität des Gehirns und um das Rückenmark (Abb. 6). Die Resorption erfolgt im venösen Sinus (durch die arachnoide Granulation, Abb. 7).
Der Liquor dient als Transportmedium für Nähr- und Abfallstoffe und als Polster für Gehirn und Rückenmark.

Abbildung 6. Zirkulation des Liquors in der Koronalebene (a) und Sagittalebene (b).

Abbildung 7. Resorption von Liquor durch die arachnoide Granulation im venösen Sinus.

Subarachnoidalzisternen

Der Subarachnoidalraum ist an bestimmten Stellen vergrößert; die Subarachnoidalzisternen. Diese Räume sind mit Liquor gefüllt und umgeben an manchen Stellen auch Arterien/Venen/Hirnnerven.

Ein paar wichtige Subarachnoidalzisternen sind (Abb. 8 – 11):

• Sylvianische Fissur; Raum zwischen Temporal- und Frontallappen.
• Quadrigeminale Zisterne (transversale W-Form).
• suprasellare Zisternen (transversale Fünfeck/5-seitige Form).
• Präpontine Zisternen (transversale Mondform).
• cisterna magna (cerebellomedularis); kaudal des Kleinhirns und dorsal der Medulla oblongata.

Abbildung 8. Übersicht über eine Reihe wichtiger Subarachnoidalzisternen in der Sagittalebene.

♦ Abbildung 9. Sylviaspalt und quadrigeminale Zisterne (W-Form) in der Transversalebene.

♦ Abbildung 10. Suprasellare Zisterne (Fünfeck) in der Transversalebene.

♦ Abbildung 11. Präpontine Zisternen (Mondform) in der Transversalebene. Vierter Ventrikel (IV).

Checkliste

Die folgenden Punkte können als Leitfaden für die Beurteilung einer Hirn-CT zum Nachweis/Ausschluss einer Blutung verwendet werden.

1. Hirnparenchym:

• Ist irgendwo eine Asymmetrie oder eine Auslöschung des Gyri-Sulci-Musters vorhanden?
• Abnormale Differenzierung der grauen und weißen Substanz?
• hypo/hyperdensierte Anomalien?

2. Blutung:

• Art/Ursache/Lage?
• Subarachnoidalzisternen; Verödung der W-Form, des Fünfecks, der Mondform, der Sylvianfissur?
• Masseneffekt oder Anzeichen einer Herniation? ist noch Raum um den Hirnstamm vorhanden?

3. Ventrikelsystem:

• Hydrozephalus?
• intraventrikuläres Blut?

4. knochen:

• extrakranielle Weichteilschwellung?
• Fraktur? Pneumocephalus?
• normaler Luftgehalt der Nasennebenhöhlen und des Mastoids? Luft-Flüssigkeitsgehalt (Blut) in den Nasennebenhöhlen? (VORSICHT: Fraktur!)

5. Alte Untersuchungen:

• neue Befunde?

Pathologie

• Subarachnoidalblutung
• Subduralhämatom
• Epidural Hämatom
• Parenchymblutung
• Komplikationen von Blutungen

Subarachnoidalblutung:

Bei einer Subarachnoidalblutung befindet sich das Blut in den Subarachnoidalräumen (Abb. 12). Zu den Subarachnoidalräumen gehören die Basalzisternen (= Raum um den Hirnstamm), die Sylvianfissur, die zerebralen Sulci, der intraventrikuläre Raum und die interhemisphärische Fissur (Abb. 13).

Abbildung 12. Detaildarstellung einer Subarachnoidalblutung. Das Blut befindet sich zwischen der Pia mater und der Arachnoidea mater.

Abbildung 13. Gehirn in der Koronalebene. Die Subarachnoidalblutung folgt dem Gyri-Sulci-Muster und breitet sich über die linke Konvexität aus.

Die Blutung kann sekundär auf ein Kopftrauma zurückzuführen sein. Atraumatisches Subarachnoidalblut ist meist die Folge eines zerebralen Aneurysmas (75%-80%). Andere nicht-traumatische Ursachen sind: eine AV-Missbildung, Eklampsie und eine hypertensive Blutung.
Die Patienten stellen sich im Allgemeinen mit akuten Kopfschmerzen vor („worst headache ever“).

Eine CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel ist die erste diagnostische Wahl. Zusätzlich kann ein CT-Angiogramm (= CTA) des Gehirns angefertigt werden, um z.B. ein intrakranielles Aneurysma zu erkennen.
Charakteristisch bei einem CT ohne Kontrastmittel (Abb. 14-16):

• Subarachnoidalblut in den basalen Zisternen, der Sylvianfissur und entlang der zerebralen Konvexität.
• intraventrikuläres Blut mit möglicherweise einem Blut-Flüssigkeitsspiegel im Hinterhorn des Seitenventrikels.

♦ Abbildung 14. Subarachnoidales Blut in den präpontinen Zisternen (hyperdense Verödung der Mondform).

♦ Abbildung 15. Blut entlang der rechten zerebralen Konvexität. Das Blut folgt dem Muster der kortikalen Gyri sulci, das für subarachnoidales Blut charakteristisch ist.

♦ Abbildung 16. Ausgedehntes intraventrikuläres Blut im linken Seitenventrikel, im Aquädukt und im 4. Ventrikel.

Komplikationen der Subarachnoidalblutung (siehe auch Abschnitt Komplikationen von Blutungen):

• Hydrozephalus.
• Ischämie sekundär zum Vasospasmus (insbesondere 4-10. Tag).
• Rezidivblutung.

Bemerkung:
Die Empfindlichkeit der CT hängt von der Blutmenge und dem Zeitpunkt der Untersuchung ab. In den ersten 48 Stunden ist die Empfindlichkeit zum Nachweis von Subarachnoidalblut gut. Danach nimmt die Empfindlichkeit rasch ab (< 50 % nach 1 Woche). Dies ist auf die relativ schnelle Resorption des subarachnoidalen Blutes zurückzuführen.

Subduralhämatom

Das Blut befindet sich zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mater.
In 70-80% der Fälle handelt es sich um eine venöse Blutung aus gerissenen venösen Anastomosen, in 20-30% ist die Ursache arteriell (Abb.17/18).

Abbildung 17. Detaillierte Darstellung einer subduralen Blutung bei einer gerissenen venösen Anastomose. Das Blut befindet sich zwischen der Dura mater und der Arachnoidea mater.

Abbildung 18. Gehirn in der Koronalebene. Subdurales Hämatom entlang der linken Konvexität.

Die Patienten können sich mit Symptomen wie Kopfschmerzen, reduziertem Bewusstsein und/oder abnormalen Pupillen vorstellen.
Bei jungen Menschen wird dies häufig durch ein Trauma verursacht. Ältere Menschen müssen nicht immer ein schweres Kopftrauma erlitten haben. Hinweis: Die Kortikalisvenen sind bei älteren Menschen aufgrund der Hirnatrophie stärker „gedehnt“. Dies begünstigt die Entwicklung einer rupturierten Vene.
Eine sichelförmige Rinde ist in der Regel auf einer CT-Aufnahme entlang der zerebralen Konvexität zu sehen (Abb. 19).
Das Aussehen eines subduralen Hämatoms auf einer CT kann variieren: von hyperdicht/heterogen in der akuten Phase bis iso/hypodens in der chronischen Phase. In einem gemischten Bild sind bei einem chronischen subduralen Hämatom frische Blutungen zu sehen.

♦ Abbildung 19. Chronisches subdurales Hämatom (= hypodense) rechts mit einer akuten Blutungskomponente (= hyperdense).

Wenn die Blutung klein ist, kann die Abnormität auf dem CT-Scan sehr subtil sein. Daher sollte man immer auf Asymmetrien und das Vorhandensein eines obliterierten Gyri-Sulci-Musters achten.

Epidurales Hämatom

Das Blut befindet sich zwischen dem Inneren des Knochens und der Dura mater. Ein epidurales Hämatom ist eine arterielle Blutung und ist stark mit einer Schädelfraktur verbunden (Abb. 20).

Abbildung 20. Detaillierte Darstellung einer Epiduralblutung und einer Schädelfraktur. Das Blut befindet sich zwischen der Innenseite des Knochens und der Dura mater.

Abbildung 21. Gehirn in der Koronalebene. Epidurales Hämatom entlang der linken Konvexität.

Im Gegensatz zum subduralen Hämatom sieht man bei einem epiduralen Hämatom eine linsenförmige Rinde.
Charakteristisch ist, dass die Blutung auf die Schädelnähte begrenzt ist. Eine Überkreuzung einer Naht ist nur möglich, wenn die Fraktur eine Diastase einer Naht verursacht hat.
Abhängig von Größe, Masseneffekt und klinischer Situation wird entweder ein chirurgischer Eingriff oder eine konservative Strategie gewählt.

♦ Abbildung 22. Linkes temporales Epiduralhämatom mit einer Trümmerfraktur des Schläfenbeins & multiple Gesichtsfrakturen (Hirn-CT ohne Kontrastmittel in Hirnlage & Knochenlage).

Intrazerebrale Blutung

Bezeichnet eine Blutung im Hirnparenchym, auch als intraaxiale Blutung bekannt. Es gibt verschiedene Arten von intrazerebralen Blutungen (siehe auch Abb. 23/24).
Trauma ist die häufigste Ursache. Nachfolgend eine Liste atraumatischer intraparenchymaler Blutungen:

Ältere Menschen:

• Bluthochdruck
• Amyloidangiopathie
• hämorrhagische Transformation eines ischämischen Infarkts
• hämorrhagischer Tumor
• Koagulopathie

Junge Erwachsene:

• Gefäßanomalie (einschließlich AV-Fehlbildung, Aneurysma)
• venöse Sinusthrombose
• Vaskulitis
• hämorrhagische Enzephalitis
• Kavernom

Auf dem CT ohne Kontrastmittel sieht man eine scharf abgegrenzte Hyperdensität (HU um +40, konsistent mit Blut), siehe auch Abbildung 23/24. Je nach Lage und Ausdehnung kann sich die Blutung in das Ventrikelsystem ausbreiten.
Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen einer primären Blutung und einer Blutung, die durch eine zugrunde liegende Läsion, z. B. einen Tumor, verursacht wird.

♦ Abbildung 23. Ein 60-jähriger Patient mit bekannter Hypertonie. Das CT ohne Kontrastmittel zeigt eine rechtsseitige intraparenchymale Blutung in den Basalganglien. Angesichts der Lokalisation (und der Krankengeschichte) handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine hypertensive Blutung.

♦ Abbildung 24. Multiple hämorrhagische Hirnmetastasen mit umgebenden (vasogenen) Ödemen. Es stellte sich heraus, dass der Patient ein Melanom auf dem Rücken hatte.

Komplikationen von Hämorrhagien

Zerebralhernie
Der intrakranielle Inhalt besteht zu 80% aus Gehirn, 10% Blut und 10% Liquor. Der mittlere intrakranielle Druck (ICP) beträgt 10 mmHg. Da eine Blutung, ein Tumor oder ein Ödem Raum beansprucht, kann der Druck ansteigen. Es kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen kommen.
Eine lokale Anomalie kann einen Masseneffekt und eine Verdrängung des Hirnparenchyms verursachen. Wenn die medianen Hirnstrukturen die Mittellinie (= gedachte Trennlinie zwischen den beiden Hemisphären) kreuzen, spricht man von Mittellinienverschiebung (Abb. 25).

♦ Abbildung 25. Mittellinienverschiebung nach links bei einem rechtsseitigen Subduralhämatom (chronisches Subduralhämatom mit akuter Blutungskomponente).

Zerebralhernie tritt auf, wenn das Gehirn unter den Falx cerebri, das Tentorium cerebellare oder durch das Foramen magnum verschoben wird, was zum Verlust der Hirnstammfunktionen führt (Abb. 26).
verschiedene Arten von Hirnbrüchen bei supratentoriellem Masseneffekt:

1. subfalcine Herniation (cinguläre Herniation): Verlagerung von Hirngewebe unter den Falx cerebri.
2. uncale Herniation (abwärtsgerichtete transtentorielle Herniation): der mediale Teil des Temporallappens wird nach unten in Richtung Kleinhirn geschoben.
3. transforaminale Hernie: Abwärtsverlagerung und Hernie der Kleinhirntonsillen in Höhe des Foramen magnum.
4. externe Herniation: Verlagerung von Hirngewebe nach außen. Kann bei einer Schädelfraktur oder nach einer Kraniotomie auftreten.

Zerebrale Herniationen können zu einem Verschluss von Blutgefäßen, hämorrhagischen Infarkten und Ödemen führen, was den Masseneffekt noch verstärkt.

Abbildung 26. Verschiedene Arten von zerebralen Herniationen bei supratentoriellem Masseneffekt. M = Masseneffekt, z. B. sekundär durch eine Blutung oder einen Tumor.

♦ Abbildung 27. Subfaziale Herniation, Mittellinienverschiebung und uncale Herniation als Folge eines großen subduralen Hämatoms in der linken Hemisphäre.

Hydrozephalus
Eine Vergrößerung der Ventrikel kann auch bei einer generalisierten Atrophie auftreten; Ex-vacuo-Dilatation der Ventrikel (Abb. 28).

Abbildung 28. Vergrößerte Sulci mit Gewebeverlust (Atrophie) und gleichzeitiger Ex-vacuo-Dilatation der Ventrikel.

Eine weitere Ursache für ein erhöhtes Volumen des Ventrikelsystems ist der Hydrozephalus. Hydrozephalus kann in kommunizierenden und nichtkommunizierenden Hydrozephalus unterteilt werden.
Beim kommunizierenden Hydrozephalus kann der Liquor die Ventrikel verlassen, z.B. bei verminderter Liquorresorption, erhöhter Liquorproduktion und Normaldruckhydrozephalus (NPH). Beim nicht kommunizierenden Hydrozephalus kann der Liquor die Ventrikel nicht verlassen; z.B. bei Aquäduktstenose, intraventrikulärer Blutung, Obstruktion infolge eines Tumors.

Quellen

• D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
• J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents‘ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al; Spiral- und Multislice-Computertomographie des Körpers (2003)

Autor

• Annelies van der Plas, MSK-Radiologe Maastricht UMC+