CT agyvérzés

Indikáció/technika

Indikáció:

A kontrasztanyag nélküli agyi CT gyakori indikációi:

• trauma
• subarachnoidalis/ intrakraniális vérzés
• ischaemia
• hypoxia

Intravénás kontrasztanyag adható, ha fennáll a gyanúja::

• aneurysma
• szinusz trombózis
• tumor/metasztázis

Technika:

A standard vizsgálat során a beteg az asztalnak háttal fekszik.
A szkennertől függően transzverzális képeket lehet rekonstruálni a koronális síkban és a sagittalis síkban. Kívánt esetben intravénás kontrasztanyag adható a CT-angiogram (= CTA) elkészítéséhez.
A CT-technikában Hounsfield-egységeket használnak (1. ábra). A Hounsfield-egységekkel kapcsolatos további információkért olvassa el a Röntgen/CT-technika órát (az Alapismeretek között).

1. ábra. Hounsfield-egység (HU) skála.

Normális anatómia

Agyparenchima

Az agy felszíne gyri (barázdákból) és sulci (barázdákból) áll. Agyödéma esetén a sulcik összenyomódnak, szemben az atrófiával (mint az Alzheimer-kórban); itt a sulcik a szövetvesztés következtében kitágulnak.
A szürkeállomány az agyparenchimán kívül helyezkedik el. A szürkeállomány a CT-n valamivel sűrűbb, mint a fehérállomány. Ennek oka, hogy a fehérállomány (a szürkeállománytól eltérően) a myelin nevű zsíros anyagot tartalmazza (2/3. ábra).

2. ábra. Hounsfield-egység (HU) skála.

♦ 3. ábra. Normális agyi anatómia a transzverzális síkban.

Agylebenyek

A két félteke négy lebenyre oszlik: a homloklebenyre, a fali lebenyre, a halántéklebenyre és a nyakszirti lebenyre (4. ábra).
A homlok- és fali lebenyt egy mély barázda, a központi sulcus (= Rolando hasadék) választja el. A Sylviusi hasadék (= laterális hasadék) választja el a homloklebenyt a halántéklebenytől.

4. ábra. Agylebenyek.

Agyagy

Az agyat belülről kifelé a pia mater, az arachnoidalis mater, a dura mater és a koponyatető borítja (5. ábra).

5. ábra. Az agyhártyák normális anatómiája.

A fiziológiás subarachnoidalis tér kollagén/elasztikus rostokból álló finom hálóból áll, és a pia mater és az arachnoid mater között helyezkedik el. Ebben a térben találhatók a vérerek és az agy-gerincvelői folyadék.
Vénás vérzés okozhat mesterséges subduralis teret az arachnoidalis mater és a dura mater között (lásd subduralis hematóma a Patológia fejezetben).
A dura mater külső rétege a koponyatetőhöz rögzül. A dura mater belső rétegének a koponyába mélyen benyúló redői (= dural folds) vannak; a cerebralis falx és a cerebellaris tentorium (5. ábra).

Ventrikuláris rendszer

A cerebrospinalis folyadék, gyakran rövidítve CSF, a kamrákban található chorioidea plexusban termelődik. A liquor a kamrákból (a 3. kamrán & az aqueductuson keresztül) a 4. kamrába kering. Ezután a liquor a foraminákon keresztül a subarachnoidalis térbe áramlik az agy domborulatán és a gerincvelő körül (6. ábra). A vénás sinusban (az arachnoidális granuláción keresztül, 7. ábra) reszorpció történik.
A liquor a tápanyagok és a salakanyagok szállítóközegeként, valamint az agy és a gerincvelő párnájaként működik.

6. ábra. Az agy-gerincvelői folyadék keringése koronális (a) és sagittalis (b) síkban.

7. ábra. A liquor reszorpciója az arachnoidális granuláción keresztül a vénás sinusban.

Subarachnoidális cisztériumok

A subarachnoidális tér bizonyos helyeken megnagyobbodott; a subarachnoidális cisztériumok. Ezek a terek liquorral vannak kitöltve, és egyes helyeken artériákat/ereket/koponyaidegeket is körülvesznek.

Egy pár fontos subarachnoidalis ciszterna (8-11. ábra):

• Sylvian fissura; a halánték- és homloklebeny közötti tér.
• quadrigeminalis ciszterna (keresztirányú W alak).
• suprasellaris ciszterna (transzverzális ötszög/5 oldalú alak).
• prepontinus ciszternák (keresztirányú hold alakú).
• cisterna magna (cerebellomedularis); caudalisan a kisagy és dorsalisan a medulla oblongata.

8. ábra. Néhány fontos subarachnoidalis ciszterna áttekintése a sagittalis síkban.

♦ 9. ábra. Sylvius-fissura és quadrigeminalis ciszterna (W alak) a transzverzális síkban.

♦ 10. ábra. Suprasellaris ciszterna (ötszög alakú) a transzverzális síkban.

♦ 11. ábra. Prepontinális cisztériumok (hold alakú) a transzverzális síkban. Negyedik kamra (IV).

Checklista

Az alábbi pontok útmutatóul szolgálhatnak az agyi CT értékeléséhez a vérzés kimutatására/kizárására.

1. Agyparenchima:

• van-e valahol aszimmetria vagy a gyri sulci mintázatának elmosódása?
• normális szürke-fehérállomány differenciálódás?
• hypo/hyperdense rendellenességek?

2. Vérzés:

• típus/ok/helyszín?
• subarachnoidalis ciszternák; a W alak, ötszög, hold alak, Sylvius hasadék elmosódása?
• tömeghatás vagy sérv jelei? van még hely az agytörzs körül?

3. Kamrai rendszer:

• hydrocephalus?
• intraventrikuláris vér?

4. Csont:

• extrakraniális lágyrészduzzanat?
• törés? Pneumocephalus?
• a melléküregek és a mastoideum normális légtartalma? Levegő-folyadék (vér) szintje a sinusokban? (VIGYÁZAT: törés!)

5. Régi vizsgálatok:

• új leletek?

Patológia

• Subarachnoidalis vérzés
• Subduralis hematoma
• Epidurális hematóma
• Parenchymás vérzés
• Vérzések szövődményei

Subarachnoidalis vérzés:

A subarachnoidalis vérzésben a vér a subarachnoidalis terekben található (ábra. 12). A subarachnoidalis terek közé tartoznak a bazális ciszterek (= az agytörzs körüli tér), a Sylvius-féle hasadék, a sulci cerebri, az intraventrikuláris tér és az interhemiszférikus hasadék (13. ábra).

12. ábra. A subarachnoidalis vérzés részletes ábrázolása. A vér a pia mater és az arachnoidalis mater között helyezkedik el.

13. ábra. Agy a koronális síkban. A subarachnoidalis vérzés a gyri sulci mintázatát követi, és a bal konvexitáson terjed ki.

A vérzés másodlagos lehet egy fejsérülés következtében. Az atraumatikus subarachnoidalis vérzés általában agyi aneurizma következménye (75%-80%). Egyéb nem traumás okok: AV-malformáció, eklampszia és hipertóniás vérzés.
A betegek általában akut fejfájással jelentkeznek (“legrosszabb fejfájás”).

A kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálat az első diagnosztikus választás. Emellett az agy CT-angiogram (= CTA) is készíthető pl. egy intrakraniális aneurizma kimutatására.
Kontrasztanyag nélküli CT-n (14-16. ábra) jellemző:

• subarachnoidalis vér a bazális ciszterekben, a Sylvian-hasadékban és az agyi domborúság mentén.
• intraventrikuláris vér, esetleg vér-folyadék-szinttel az oldalkamra hátsó szarvában.

♦ 14. ábra. Subarachnoidalis vér a prepontinus ciszterekben (hiperdenzív obliteráció a hold alakban).

♦ 15. ábra. Vér a jobb agyi domborúság mentén. A vér követi az agykérgi gyri sulci mintázatát, amely a subarachnoidális vérre jellemző.

♦ 16. ábra. Kiterjedt intraventrikuláris vér a bal oldalkamrában, az aqueductusban és a 4. kamrában.

A subarachnoidalis vérzés szövődményei (lásd még a Vérzések szövődményei fejezetet):

• hydrocephalus.
• a vasospasmus következtében kialakuló ischaemia (különösen a 4-10. napon).
• visszatérő vérzés.

Kommentár:
A CT érzékenysége a vér mennyiségétől és a vizsgálat időpontjától függ. Az első 48 órában jó az érzékenység a subarachnoidalis vér kimutatására. Ezután az érzékenység gyorsan csökken (< 50% 1 hét után). Ez a subarachnoidalis vér viszonylag gyors felszívódásának köszönhető.

Subduralis hematóma

A vér a dura mater és az arachnoidalis mater között helyezkedik el.
Az esetek 70-80%-ában a megrepedt vénás anasztomózisokból származó vénás vérzés okozza, 20-30%-ban az ok artériás (17/18. ábra).

17. ábra. Szétrepedt vénás anasztomózisban fellépő subduralis vérzés részletes ábrázolása. A vér a dura mater és az arachnoidalis mater között helyezkedik el.

18. ábra. Agy a koronális síkban. Subduralis hematóma a bal domborúság mentén.

A betegek fejfájás, csökkent tudatállapot és/vagy rendellenes pupillák tüneteivel jelentkezhetnek.
Fiataloknál ezt gyakran trauma okozza. Az időseknél nem kell mindig súlyos fejsérülésnek lennie. Megjegyzés: az időseknél az agykérgi erek az agysorvadás miatt jobban “megnyúlnak”. Ez elősegíti a rupturált véna kialakulását.
A CT-vizsgálaton általában sarló alakú kéreg látható az agydomborúság mentén (19. ábra).
A subduralis hematóma aspektusa a CT-n változó lehet: az akut fázisban hiperdenzív/heterogén, a krónikus fázisban izo-/hypodenzív. A krónikus subduralis hematómában vegyes képben friss vérzések láthatók.

♦ 19. ábra. Krónikus szubdurális hematóma (= hipodenz) jobbra, akut vérzéses komponenssel (= hipodenz).

Ha a vérzés kicsi, a CT-vizsgálaton az eltérés nagyon finom lehet. Ezért mindig keresni kell az aszimmetriákat és az obliterált gyri sulci mintázat jelenlétét.

Epidurális hematóma

A vér a csont belseje és a dura mater között helyezkedik el. Az epidurális hematóma artériás vérzés, és erősen társul koponyatöréshez (20. ábra).

20. ábra. Az epidurális vérzés és a koponyatörés részletes ábrázolása. A vér a csont belseje és a dura mater között helyezkedik el.

21. ábra. Agy a koronális síkban. Epidurális hematóma a bal domborúság mentén.

A szubdurális hematómával ellentétben az epidurális hematómában lencse alakú héj látható.
Jellemzően a vérzés a koponyavarratokra korlátozódik. A varratok keresztezése csak akkor lehetséges, ha a törés egy varrat diasztázisát okozta.
A méret, a tömeghatás és a klinikai helyzet függvényében vagy a sebészeti beavatkozás, vagy a konzervatív stratégia mellett döntenek.

♦ 22. ábra. Bal oldali temporalis epidurális hematóma a halántékcsont szilánkos törésével & többszörös arctörés (agyi CT kontrasztanyag nélkül agyi beállításban & csont beállításban).

Intracerebrális vérzés

Az agyparenchimában fellépő vérzésre utal, más néven intraaxiális vérzés. Az intracerebrális vérzéseknek különböző típusai vannak (lásd még 23/24. ábra).
A trauma a leggyakoribb ok. Az alábbiakban az atraumatikus intraparenchymális vérzések felsorolása következik:

Időskorúak:

• hipertónia
• amyloid angiopathia
• ischaemiás infarktus vérzéses átalakulása
• vérzéses daganat
• koagulopathia

fiatal felnőttek:

• érrendszeri rendellenesség (beleértve az AV-rendellenességet, aneurizma)
• vénás sinus trombózis
• vaszkulitisz
• hemorrhagiás enkefalitisz
• kavernóma

A kontrasztanyag nélküli CT-n élesen körülhatárolt hiperdenzitás látható (HU +40 körül, vérrel összhangban), lásd még a 23/24. ábrát. Az elhelyezkedéstől és kiterjedéstől függően a vérzés átterjedhet a kamrai rendszerbe.
Különösen fontos különbséget tenni a primer vérzés és a mögöttes elváltozás, pl. tumor által okozott vérzés között.

♦ 23. ábra. Egy 60 éves, magas vérnyomással ismerkedő beteg. A kontrasztanyag nélküli CT jobb oldali intraparenchymalis vérzést mutat a basalis ganglionokban. A lokalizáció (és a beteg anamnézisét) figyelembe véve valószínűleg hypertoniás vérzésről van szó.

♦ 24. ábra. Többszörös vérzéses agyi áttétek környező (vasogén) ödémával. A betegről kiderült, hogy a hátán melanoma volt.

Vérzések szövődményei

Agyi sérv
Az intrakraniális tartalom 80%-ban agyból, 10%-ban vérből és 10%-ban liquorból áll. Az átlagos koponyaűri nyomás (ICP) 10 mmHg. Mivel egy vérzés, daganat vagy ödéma helyet foglal, a nyomás megnőhet. Olyan tünetek alakulhatnak ki, mint a fejfájás, hányinger és hányás.
A helyi rendellenesség tömeghatást és az agyparenchima elmozdulását okozhatja. Amikor a középső agyi struktúrák keresztezik a középvonalat (= képzeletbeli elválasztó vonal a két félteke között), a középvonal eltolódása kifejezést használjuk (25. ábra).

♦ 25. ábra. Középvonal-eltolódás bal felé jobb oldali szubdurális hematómában (krónikus szubdurális hematóma akut vérzéses komponenssel).

Az agysérv akkor következik be, amikor az agy a falx cerebri, a kisagyi tentorium alatt vagy a foramen magnumon keresztül elmozdul, ami az agytörzsi funkciók elvesztését okozza (ábra. 26).
Az agysérv különböző típusai supratentoriális tömeghatás esetén:

1. subfalcine hernia (cinguláris hernia): az agyszövet elmozdulása a cerebralis falx alá.
2. uncalis hernia (lefelé irányuló transtentoriális hernia): a halántéklebeny mediális része a kisagy felé tolódik.
3. transforaminalis hernia: a kisagyi mandulák lefelé irányuló elmozdulása és sérve a foramen magnum szintjén.
4. külső sérv: az agyszövetnek a külvilág felé történő elmozdulása. Koponyatörésnél vagy kraniotómia után látható.

Az agyi herniáció az erek elzáródásához, vérzéses infarktushoz és ödémához vezethet, ami fokozza a tömeghatást.

26. ábra. Az agyi herniációk különböző típusai supratentoriális tömeghatás esetén. M = tömeghatás, pl. másodlagos vérzés vagy daganat következtében.

♦ 27. ábra. Subfalcialis hernia, középvonal-eltolódás és uncal hernia a bal félteke nagy subduralis hematómájának másodlagos következménye.

Hydrocephalus
A kamrák megnagyobbodása generalizált atrófia esetén is előfordulhat; a kamrák ex-vacuo tágulása (28. ábra).

28. ábra. Megnagyobbodott sulci szövetvesztéssel (atrófia) és a kamrák egyidejű ex-vacuo tágulásával.

A kamrai rendszer megnövekedett térfogatának másik oka a hydrocephalus. A hydrocephalust kommunikáló és nem kommunikáló hydrocephalusra oszthatjuk.
Kommunikáló hydrocephalusban a liquor elhagyhatja a kamrákat; pl. csökkent liquorreszorpcióban, fokozott liquortermelésben és normál nyomású hydrocephalusban (NPH). Nem kommunikáló hydrocephalusban a liquor nem tudja elhagyni a kamrákat; pl. aqueductus stenosis, intra kamrai vérzés, tumor okozta elzáródás esetén.

Források

• D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
• J. B. M. Kuks,J. W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Author

• Annelies van der Plas, MSK radiológus Maastricht UMC+

.