Nützlichkeit einer 15-Item-Version des Boston Naming Test bei der neuropsychologischen Untersuchung von älteren Menschen mit Demenz und niedrigem Bildungsniveau

Abstract

Der Zweck dieser Studie war die Validierung einer reduzierten Version (15 Items) des Boston Naming Test (BNT) in einer Stichprobe von 78 älteren Menschen mit niedrigem Bildungsniveau mit oder ohne Demenz, die durch eine unabhängige Bewertung mit einer Reihe von kognitiven Tests ermittelt wurde. Die reduzierte Version erwies sich als gleichwertig mit dem vollständigen BNT und besaß Kriteriumsvalidität in Bezug auf andere Demenzmessungen. Wir kommen zu dem Schluss, dass die reduzierte Version ein nützliches Instrument zur Beurteilung von Patienten ist, die aufgrund einer schweren kognitiven Verschlechterung oder ihres niedrigen Bildungsniveaus kürzere Testmethoden benötigen.

Entscheidungsredaktion: Toni C. Antonucci, PhD

Der Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass und Weintraub 1978) ist der am weitesten verbreitete Test zum Benennen von visuellen Konfrontationen. Die Standardversion mit 60 Aufgaben wurde zur Beurteilung der Sprachleistung von Teilnehmern mit Aphasie oder Demenz verwendet (Goodglass, Wingfeld und Hyde 1998). Defizite in der Benennungsleistung treten häufig in den ersten Stadien der Alzheimer-Krankheit auf und nehmen mit der Zeit zu. Aus diesem Grund ist der BNT einer der am häufigsten verwendeten Tests, um die Krankheit zu erkennen und ihren Verlauf zu verfolgen (Williams, Mack und Henderson 1989).

Viele Studien haben gezeigt, dass der BNT nützlich ist, um normale ältere Personen von solchen mit Demenz zu unterscheiden (LaBarge, Edwards und Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum und Randolph 1999; Martin und Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson und King 1996). Die besonderen Merkmale der letztgenannten Population, einschließlich der begrenzten Aufmerksamkeitsspanne, sowie die Notwendigkeit, die Testzeit in der täglichen klinischen Praxis zu verkürzen, haben verschiedene Forscher dazu veranlasst, die Möglichkeit vorzuschlagen, reduzierte Versionen des Tests zu verwenden. Williams und Kollegen 1989 konstruierten zwei reduzierte Versionen mit jeweils 30 Items (die geradzahlige und die ungeradzahlige Version) und stellten fest, dass beide gleichwertig waren und sowohl bei Demenzkranken als auch bei Gesunden eine signifikante Korrelation mit der vollständigen Version aufwiesen.

In einer neueren Studie schlugen dieselben Forscher (Mack, Freed, Williams und Henderson 1992) vier äquivalente Formen mit jeweils 15 Items vor, die dadurch gewonnen wurden, dass jedes Item fortlaufend einer von vier Serien zugeordnet wurde. Die Äquivalenzanalyse zwischen den Serien zeigte, dass alle vier Versionen signifikant miteinander korrelierten, und jede Version schien Probanden mit und ohne Demenz genauso gut zu unterscheiden wie der vollständige Test. Wie die Autoren jedoch erläuterten, wurden die Punktzahlen der einzelnen Versionen durch Aufteilung der Items in der globalen Analyse des vollständigen 60-Item-Tests ermittelt. Sie betonten daher die Notwendigkeit einer unabhängigen Validierung jeder Version, um ihre Nützlichkeit für die klinische Diagnose von Demenz zu überprüfen.

1999 validierten Lansing und Kollegen die vier verkürzten Versionen, die von Mack und Kollegen 1992 vorgeschlagen worden waren, und bestätigten die diskriminierende Kapazität der Tests für die Erkennung von Anomie bei Demenz. Wie die Vollversion des BNT weisen alle Kurzversionen signifikante Korrelationen mit demografischen Variablen wie Alter, Geschlecht und Bildung auf. Wie die Autoren in ihrem Artikel anmerken, ist der Einfluss dieser Variablen auf die Leistung der Kurzform jedoch nicht gründlich untersucht worden.

Es gibt ebenfalls nur wenige Studien über den Einfluss dieser demografischen Variablen auf andere Bevölkerungsgruppen als die der ursprünglichen Stichprobe (z. B. die spanische Bevölkerung), für die der BNT angepasst wurde. Darüber hinaus konzentrierten sich die wenigen vergleichenden Studien zu Normen in Spanisch und Englisch auf die hispanische Bevölkerung in den USA, deren soziokulturelle und lexikalische Merkmale sich von denen der einheimischen Bevölkerung Spaniens unterscheiden (Kohnert, Hernandez und Bates 1998).

Wie Kohnert und Kollegen 1998 anmerken, wurden adaptierte BNT durchgeführt, ohne die demographischen Variablen und lexikalischen Besonderheiten der Bevölkerung zu berücksichtigen, auf die die neue Version angewendet wird. Konkret wurden für die spanische Adaptation die gleichen Validierungskriterien wie für die englische Version angewandt (Goodglass und Kaplan 1986). Der Test wurde 84 Erwachsenen im Alter von 18 bis 59 Jahren vorgelegt, die je nach Bildungsniveau in zwei Gruppen eingeteilt wurden: eine Gruppe mit 12 oder mehr Schuljahren und die andere Gruppe mit 12 oder weniger Schuljahren. Die zweite Gruppe ist zu breit gefächert und umfasst sowohl vollständige Analphabeten als auch funktionale Analphabeten (die zwar lesen und schreiben können, aber nicht fließend), die aufgrund ihres niedrigen Bildungsniveaus nur begrenzten Zugang zum Lexikon haben. Diese beiden Untergruppen werfen derzeit wichtige Fragen für die ältere spanische Bevölkerung (mit und ohne Demenz) auf.

Aufgrund der sozialpolitischen Umstände während ihrer Kindheit und Jugend (Spanischer Bürgerkrieg und Nachkriegszeit) hatten viele Mitglieder dieser Generation keinen Zugang zu einer formalen Schulbildung und erreichten daher nur ein geringes Bildungsniveau. Diese Probanden machen in der Regel mehr Fehler beim BNT als Probanden mit einem mittleren bis hohen Bildungsniveau; die Fehler sind nicht auf anomische Defizite zurückzuführen, sondern darauf, dass sie den genauen Namen nicht kennen, der im Test als richtige Antwort gewertet wird. Unter diesen Bedingungen könnte die Validierung der reduzierten Form des BNT besonders wichtig sein. Die Verabreichung des vollständigen Tests würde die Testdauer unnötig verlängern und das Gefühl des Versagens und der Frustration des Teilnehmers verstärken, was sich wiederum auf seine Motivation und Leistung auswirken könnte.

Der Zweck unserer Untersuchung war ein dreifacher:

1. Es sollte herausgefunden werden, ob eine der reduzierten Versionen des BNT, die verkürzte Boston Version-15 (SBV-15), die von Mack und Kollegen 1992 vorgeschlagen wurde (insbesondere Version 2; siehe Tabelle 1), mit der vollständigen Version mit 60 Items korreliert und daher letztere in klinischen Situationen ersetzen könnte, in denen Zeitbeschränkungen, besondere Merkmale des Teilnehmers oder beides die Verwendung einer verkürzten Version erforderlich machen.

2. Um herauszufinden, ob der SBV-15 nützlich ist, um Demenz in einer Population mit niedrigem Bildungsniveau zu erkennen, bei der die Aufmerksamkeit durch Demenz und die lexikalische Kapazität durch ein niedriges Bildungsniveau eingeschränkt ist.

3. Die Unterschiede zwischen Teilnehmern mit und ohne Demenz in der Leistung des SBV-15 und des BNT zu analysieren und den Einfluss von Alter, Bildung und Geschlecht auf die Leistung zu untersuchen.

Methoden

Teilnehmer

Achtundsiebzig Teilnehmer (37 Frauen und 41 Männer) wurden in die Studie aufgenommen. Ihr Alter reichte von 60 bis 93 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 74 Jahren. Die Teilnehmer, bei denen eine mögliche Demenz diagnostiziert wurde, sowie die normalen Kontrollpersonen wurden aus den Bewohnern von Altersheimen (67,5 %) und den ambulanten Patienten einer neurologischen Klinik (32,5 %) ausgewählt. Die demografischen und klinischen Merkmale der Stichprobe sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Da die derzeitige Generation älterer Menschen mit und ohne Demenz in Spanien ein niedriges Bildungsniveau aufweist (insbesondere diejenigen, die in Südspanien aufgewachsen sind), haben wir drei Gruppen gebildet: (a) völlige Analphabeten (Gruppe 1); (b) funktionelle Analphabeten, d. h. Personen, die lesen und schreiben können, wenn auch nicht fließend (Gruppe 2); und (c) Personen mit Grundschulbildung, d. h. mit einer durchschnittlichen Schulbildung von 6 bis 8 Jahren (Gruppe 3). Andere Kategorien des Bildungsniveaus wurden nicht verwendet, da nur sehr wenige Teilnehmer in unserer Stichprobe eine über die Grundschule hinausgehende Ausbildung erhalten hatten.

Instrumente

BNT.

Entwickelt von Goodglass und Kaplan 1986. Die vollständige Version mit 60 Items besteht aus Figuren, die Alltagsgegenstände darstellen, die in aufsteigender Reihenfolge der Schwierigkeit angeordnet sind. Die Versuchsperson wurde aufgefordert, jedes Objekt innerhalb von maximal 20 s richtig zu benennen. Nach den Standardtestkriterien wurde die Punktzahl aus den spontan richtig benannten Objekten und den zusätzlich nach semantischen Hinweisen richtig benannten Objekten berechnet.

Reduzierte 15-Item-Version des BNT (SBV-15).

Entwickelt von Mack und Kollegen 1992. Es wurde die Version 2 des SBV-15 verwendet. Jedes der 60 Items wurde nacheinander einer von vier Serien zugeordnet, und es wurde eine Serie von 15 Items verwendet. Fünf Items waren leicht, fünf waren mittelschwer und fünf waren schwer. Die Kriterien für die Anwendung und Korrektur der Items waren die gleichen wie bei der vollständigen BNT.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Entwickelt von Folstein, Folstein und McHugh 1975, übersetzt und angepasst von Lobo, Escobar, Ezquerra und Seva Diaz 1979. In der angepassten Version beträgt die maximale Punktzahl 35 Punkte. Zur Festlegung von Kriterien für das Vorliegen einer Demenz wurden die von Manubens und Kollegen 1997 für die spanische Bevölkerung entwickelten Standards verwendet.

Rey’s Auditive Verbal Learning Test.

Dieser Test bestand aus 15 gebräuchlichen Wörtern, die in fünf Versuchen präsentiert wurden (Rey 1964). Nach jeder Darbietung war ein Abruf erforderlich.

Benton’s Visual Retention Test.

Diese Multiple-Choice-Identifikationsaufgabe testet das visuelle Kurzzeitgedächtnis (Benton 1953).

Luria’s Motor Test.

Bei diesem Test wird der Teilnehmer aufgefordert, eine Abfolge von Bewegungen zu erlernen und zu reproduzieren (Faust/Kante/Handfläche; Christensen 1979).

Digit Span and Block Design Subtests.

Abgenommen von der Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler 1974).

Verbal Fluency Test.

Getestet mit semantischen (hauptsächlich Substantive) und phonetischen Cues (Wörter, die mit dem Buchstaben p beginnen; Goodglass und Kaplan 1986).

Verfahren

Die komplette Testbatterie zur neuropsychologischen Beurteilung wurde in drei Sitzungen durchgeführt. Jeder Teilnehmer absolvierte beide Versionen des BNT (vollständig und SBV-15) unabhängig voneinander in verschiedenen Sitzungen, die in der Regel im Abstand von einer Woche stattfanden.

Bevor die Ergebnisse analysiert wurden, führten wir multiple Vergleiche zwischen den Gruppen der Teilnehmer durch, die aus dem Altenheim oder dem Krankenhaus rekrutiert wurden, um statistisch signifikante Unterschiede in Bezug auf Alter, Geschlecht oder Bildungsniveau auszuschließen, die mit der variablen Einstellung zusammenhingen.

Statistische Analyse

Wir klassifizierten die Teilnehmer zunächst in Abhängigkeit von der neurologischen Diagnose und ihrer Leistung in der Testbatterie als dement oder nicht dement. Wir wendeten die in epidemiologischen Studien übliche Methodik an (Agrimon und Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido und Sierra Lopez 1993; Sackett 1979), um zu zeigen, dass die reduzierte Version des BNT Kriteriumsvalidität in Bezug auf die vollständige Version und den MMSE zeigte.

Um die Kriteriumsvalidität von Messinstrumenten und diagnostischen Tests zu ermitteln (verstanden als die Fähigkeit eines Tests, Personen zu identifizieren, die ein bestimmtes Merkmal oder einen bestimmten diagnostischen Status aufweisen, und sie von denjenigen zu unterscheiden, die dieses Merkmal nicht aufweisen), haben wir in Übereinstimmung mit diesen Methoden die Sensitivität (der Anteil der Personen mit einem bestimmten Merkmal, die korrekt klassifiziert werden) und die Spezifität (der Anteil der Personen, die das gegebene Merkmal nicht aufweisen und korrekt klassifiziert werden) des Tests sowie die Übereinstimmung zwischen beiden (Kriteriumsübereinstimmung) berücksichtigt.

Wir haben dann das Programm SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL), um die Korrelation zwischen der verkürzten Version und dem 60 Items umfassenden BNT zu testen. Die Korrelationen zwischen dem SBV-15 und den anderen Tests zur Feststellung von Demenz wurden mit dem Pearson Product-Moment-Test berechnet. Mit der Varianzanalyse (ANOVA) wurden die Gruppen mit und ohne Demenz nach Alter und Geschlecht verglichen. Wenn sich ein Faktor als statistisch signifikant erwies, wurden Post-hoc-Vergleiche durchgeführt.

Ergebnisse

Die Mittelwerte und Standardabweichungen der MMSE-, SBV-15-Version und der BNT-Scores sind in Tabelle 3 zusammengefasst. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse und in Übereinstimmung mit einer früheren Studie, in der die Cut-off-Punkte mit der größten Sensitivität und Spezifität für diese Population geschätzt wurden (Calero, Navarro, Robles und Garcia-Berben 2000), haben wir einen Wert von 24 Punkten im MMSE, 10 Items in der SBV-15-Version und 36 Items im BNT als Cut-off-Wert verwendet, um die Teilnehmer als an Demenz erkrankt oder nicht erkrankt einzustufen.

Die Ergebnisse unserer Analyse der Kriteriumsvalidität für den SBV-15 sind in Tabelle 4 zusammengefasst. Die Spezifität (Übereinstimmung bei der Identifizierung von Demenz zwischen den beiden Versionen des BNT) erreichte 1, der positive prädiktive Wert war 1 und die vollständige Übereinstimmung zwischen den beiden Versionen betrug 0,855. Der MMSE ergab einen höheren positiven Vorhersagewert für die Identifizierung von Teilnehmern ohne Demenz (0,913), obwohl die vollständige diagnostische Übereinstimmung etwas geringer war (0,835).

Tabelle 5 zeigt auch die Korrelationen zwischen dem SBV-15 und einigen der anderen Tests, die traditionell in der Batterie von Instrumenten zur Erkennung von Demenz enthalten sind. In allen Fällen waren die Korrelationen hochsignifikant.

Diskussion

Trotz der Tatsache, dass der BNT, sei es in seiner Vollversion oder in den auf 30 bzw. 15 Items reduzierten Versionen, einer der am häufigsten verwendeten klinischen Tests zur Erkennung von Anomie bei Demenz ist, haben nur wenige Studien den Einfluss von lexikalischen Merkmalen und demographischen Variablen (Alter, Geschlecht und Bildung) in nicht-englischsprachigen Populationen untersucht, die Anpassungen des Tests unterzogen wurden. Insbesondere die spanische Version des BNT, die normalerweise verwendet wird, ist eine wörtliche Übersetzung des Originaltests, die in einer Population mit einer Altersgrenze von 59 Jahren validiert wurde, die weit unter dem Durchschnittsalter der Bevölkerung mit Demenz liegt. Die Einteilung der Probanden nach Bildungsniveau folgt ebenfalls den Standards der Originalversion, mit zwei übermäßig breiten Gruppen (12 oder mehr Jahre Schulbildung im Gegensatz zu weniger als 12 Jahren). Diese Gruppen weisen je nach lexikalischen Kenntnissen große Leistungsunterschiede auf, was bedeutet, dass in vielen Fällen die endgültigen Ergebnisse korrigiert werden müssen, um zu vermeiden, dass eine Anomie diagnostiziert wird, obwohl es sich in Wirklichkeit um eine lexikalische Unkenntnis des bewerteten Items handelt.

Diese Situation ist besonders häufig bei Probanden mit niedrigem Bildungsniveau, die derzeit die Durchschnittsbevölkerung mit Demenz darstellen, insbesondere in Südspanien. Aufgrund der soziokulturellen Merkmale, die während ihrer Kindheit und Jugend vorherrschten, weist diese Population einen hohen Index des totalen Analphabetismus (weder Lesen noch Schreiben) oder des funktionalen Analphabetismus (Lesen und Schreiben ohne flüssigen Ausdruck) auf. Es besteht kein Zweifel, dass diese Personen erhebliche lexikalische Einschränkungen haben, die die Ergebnisse des BNT beeinflussen. Forschungen zur Anpassung des BNT und seiner verkürzten Versionen an die Charakteristika dieser Gruppe könnten daher die Demenzdiagnose für diese Population verbessern.

Die von uns erzielten Ergebnisse zeigen ein hohes Maß an Äquivalenz zwischen der vollständigen Version des BNT und der reduzierten Version von nur 15 Items bei Personen mit niedrigem Bildungsniveau. Die Kriteriumsvalidität des SBV-15, die diagnostische Übereinstimmung mit dem MMSE und die signifikanten Korrelationen zwischen den Ergebnissen der reduzierten Version und anderen Tests, die traditionell zur Erkennung und Verlaufsbeobachtung von Demenz eingesetzt werden, legen nahe, dass der SBV-15 anstelle des BNT zur Beurteilung von Demenz in Situationen eingesetzt werden kann, in denen zeitliche Einschränkungen oder die besonderen Merkmale des Patienten dies erfordern.

Unsere Analysen ergaben signifikante Unterschiede zwischen der vollständigen und der reduzierten Version des BNT in Bezug auf die Ergebnisse für den MMSE und alle anderen Batterietests bei Teilnehmern mit und ohne Demenz. Dies ist eine weitere Bestätigung für die Nützlichkeit der reduzierten Version und ihre Gleichwertigkeit mit der vollständigen Form des Tests.

Lansing und Kollegen 1999 zeigten den Einfluss von Alter, Bildung und Geschlechtsvariablen auf alle bisher veröffentlichten Versionen des BNT. Da unsere Teilnehmer in Bezug auf ihr niedriges Bildungsniveau im Allgemeinen homogen waren, stellten wir fest, dass diese Variable nicht mit signifikanten Unterschieden in der Leistung in beiden Versionen des BNT verbunden war. Auch die Geschlechtsvariable war nicht signifikant. Sie hätte sehr relevant werden können, wenn Gruppen mit einem höheren Bildungsniveau eingeführt worden wären, da in der heutigen Generation von Demenzpatienten in Spanien Männer einen besseren Zugang zu Bildung haben als Frauen. Hinsichtlich der Altersvariable wurde wenig überraschend eine Interaktion Alter × Diagnose festgestellt: Die größte Anzahl von Alzheimer-Fällen wurde in der ältesten Altersuntergruppe gefunden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Studie, selbst unter Berücksichtigung möglicher Einschränkungen aufgrund der geringen Anzahl von Teilnehmern in der Stichprobe oder aufgrund von Stichprobenmerkmalen, zeigt, dass die SBV-15 eine hohe Kriteriumsvalidität aufweist und somit als ein dem vollständigen BNT gleichwertiges Bewertungsinstrument für bestimmte Patienten angesehen werden kann. Die Validierung anderer reduzierter Formen als Alternativen zum BNT sowie die Verkürzung der neuropsychologischen Gesamtbatterie können die Verlaufskontrolle von Patienten mit Anomie, mit oder ohne Demenz, erleichtern, indem mögliche Lerneffekte nach wiederholter Durchführung desselben Tests vermieden werden.

In Zukunft ist eine umfassendere Validierung der spanischen Adaptation des BNT und seiner verkürzten Versionen erforderlich, die auch eine Häufigkeitsanalyse der ausgewählten Items umfassen sollte, um ihre Übereinstimmung mit den besonderen lexikalischen Merkmalen der spanischen Bevölkerung zu untersuchen. Diese unterscheiden sich wahrscheinlich von denen der hispanischen Bevölkerung, auf denen solche Studien normalerweise basieren (Kohnert et al. 1998).

Wir danken Karen Shashok und Julian Bourne für die Übersetzung des Originalmanuskripts ins Englische.