Die US-Zulassung von Xiidra lässt diejenigen, die Augenoberflächenerkrankungen behandeln, mit Spannung auf die Markteinführung warten
Es hat lange gedauert. Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat Xiidra 5% (Lifitegrast, Shire, Lexington, Massachusetts) Mitte Juli und damit vor dem geplanten Zulassungstermin zugelassen. Damit steht Ärzten, die trockene Augen behandeln, endlich ein zweites zugelassenes topisches Medikament zur Verfügung, das sowohl zur Behandlung der Anzeichen als auch der Symptome des trockenen Auges zugelassen ist. Das einzige andere topische Medikament – Restasis (topisches Cyclosporin 0,05 %, Allergan, Dublin) – ist ein „topischer Immunmodulator zur Steigerung der Tränenproduktion bei Patienten, deren Tränenproduktion vermutlich aufgrund einer Augenentzündung im Zusammenhang mit Keratokonjunktivitis sicca unterdrückt ist“. Die meisten Patienten, die wegen trockener Augen professionelle Hilfe suchen, haben bereits rezeptfreie Mittel ausprobiert, und künstliche Tränen sind für viele immer noch die erste Wahl. Die Zulassung von Xiidra ist gut für die gesamte Branche“, sagte Dr. John Sheppard, Präsident von Virginia Eye Consultants, Norfolk, Virginia, und klinischer Direktor des Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology, Eastern Virginia Medical School, Norfolk. „Das ist gut für unsere Patienten, gut für die Unternehmen, die die diagnostischen Tests herstellen, gut für alle peripheren Unternehmen und, ob Sie es glauben oder nicht, gut für Restasis; alle Schiffe werden mit der Flut des wachsenden Bewusstseins für trockene Augen steigen. Durch die Zulassung wird dem trockenen Auge nun große Aufmerksamkeit zuteil werden, und das ist ein entscheidender Faktor. Xiidra eröffnet Ärzten einen neuen Behandlungsweg für Patienten, insbesondere für solche mit mittelschwerer bis schwerer Erkrankung, die mit den üblichen konservativen Behandlungen wie künstlichen Tränen und warmen Kompressen nur unzureichende Ergebnisse erzielt haben“, so Dr. John Hovanesian, klinischer Ausbilder am Jules Stein Eye Institute in Los Angeles. Die Studiendaten (siehe Seitenleiste) wiesen darauf hin, dass das Medikament sehr gut vertragen wurde, die Abbruchrate gering war und es eigentlich keine nennenswerten Sicherheitsbedenken gab“, sagte er. Dr. Hovanesian ist der Ansicht, dass die meisten Ärzte Xiidra „zu einem früheren Zeitpunkt als Restasis einsetzen werden, wahrscheinlich als Erstlinientherapie für Patienten, bei denen von Anfang an eine mittelschwere bis schwere Erkrankung bekannt ist. Aber das schließt Restasis nicht aus. Restasis ist nach wie vor ein sehr wirksames Mittel, das wir auch weiterhin einsetzen werden.
Veränderte Behandlungsansätze
„Xiidra ist eine sehr vielversprechende Behandlung“, sagte Dr. William Trattler vom Center for Excellence in Eye Care in Miami. „Klinische Studiendaten haben schon früh eine Verbesserung der Patientensymptome gezeigt, und es wird eine wichtige Rolle in unserem Management des trockenen Auges spielen.“ Für Dr. Hovanesian stellt Xiidra „eine ziemliche Veränderung in unserem Behandlungsansatz dar, die aber durch die Ergebnisse der Studien gerechtfertigt ist. Der klinische Nutzen in Bezug auf die Symptome wurde bei einem hohen Prozentsatz der Patienten bereits nach zwei Wochen festgestellt. Das ist etwas, was wir von Medikamenten gegen trockene Augen nicht gewohnt sind. Während Restasis auf ein Medikament zurückgreift, das sich seit langem in der systemischen Anwendung bewährt hat, ist Lifitegrast ein wirklich neuartiges Molekül, das laut Dr. Sheppard mit dem Ziel entwickelt wurde, wasserlöslich zu sein, einen stabilen pH-Wert in den Tränen zu haben, bei Raumtemperatur sehr lange haltbar zu sein und eine hochspezifische Bindungsfähigkeit zu besitzen. Er verglich das Molekül mit der Hand eines Pianisten, bei dem jeder „Finger“ eine andere Note spielt, um die Probleme des trockenen Auges anzugehen. „Es ist ein wirklich brillantes, zielgerichtetes Molekül, das an anderen Stellen im Körper nutzlos ist, weil es in anderen Geweben höchstwahrscheinlich nichts ausrichten kann“, sagte er. „Es ist ein kochsalzhaltiges Vehikel, das den Vehikeleffekt während der klinischen Studien nahezu eliminiert, ganz im Gegensatz zum Restasis-Lipidemulsionsvehikel, einer hochwirksamen eigenständigen künstlichen Träne auf Lipidemulsionsbasis.“ Diese Unterschiede, die Xiidra von anderen Präparaten unterscheiden, sind der Grund, warum Kliniker mit Spannung auf die Zulassung des Präparats gewartet haben – um eine Behandlungsalternative für jene Patienten zu bieten, bei denen Restasis nicht den vollen Nutzen gebracht hat.
„Es gibt viele Patienten, die eine zusätzliche Therapie für ihr trockenes Auge benötigen, und ich bin gespannt darauf, welchen zusätzlichen Nutzen Xiidra bieten kann“, sagte Dr. Trattler. Er sagte, dass er die Patienten zunächst mit Xiidra behandeln wird, um das Ansprechen zu beobachten, bevor er weitere Behandlungen hinzufügt.
Schnelleres Einsetzen der Symptomlinderung
Dr. Hovanesian warnt seine derzeitigen Patienten mit trockenem Auge, dass die Behandlung die Krankheit nicht „heilen“ wird und dass die Linderung nicht sofort eintritt. Restasis erreicht sein volles Potenzial etwa 3 Monate nach Beginn der Therapie; in den Xiidra-Studien wurde bereits nach 14 Tagen eine Linderung festgestellt.
„Restasis braucht eine Weile, bis es einen bedeutenden Einfluss auf die Tränenversorgung der Patienten hat“, so Dr. Hovanesian. „Einige Patienten spüren ein Brennen und Rötungen. Es gibt zwar einige lokale Oberflächenreizungen, die einige Xiidra-Patienten dazu veranlassten, das Medikament abzusetzen, aber das ist nicht üblich. Eines der häufigsten Symptome, die bei Xiidra auftraten und die bei Restasis nicht auftraten, war Dysgeusie oder veränderter Geschmack. Für die meisten Patienten war dies in der Studie nicht sonderlich unangenehm. Wir hatten Patienten in unserer Praxis, die an den klinischen Studien teilnahmen, und bei einigen von ihnen war es spürbar. Das ist etwas, worauf wir die Patienten vorbereiten sollten, wenn wir Xiidra verschreiben.“
Die Zukunft
Dr. Hovanesian hofft, dass die Zulassung von Xiidra anderen Unternehmen die Tür öffnet und dass die Hürden für die Zulassung leichter zu überwinden sind.
„Das trockene Auge ist eine so wichtige und häufige Krankheit“, sagte er. „Shire hatte mit Lifitegrast einen neuen Wirkmechanismus, und in den letzten zehn Jahren hat das Pendel in Richtung mehr Strenge geschwungen, als wahrscheinlich angemessen ist. Seit der Zulassung von Restasis vor 13 Jahren gab es mehrere gescheiterte Versuche, eine Indikation für das trockene Auge zu erhalten. Dazu gehört auch Diquafosol, das vielversprechend war, aber die strengen Anforderungen der FDA nicht erfüllte, obwohl es anderswo zugelassen ist.
Die FDA tut ihre Aufgabe, die Öffentlichkeit vor unsicheren oder unwirksamen Behandlungen zu schützen, aber wir hoffen, dass die Anforderungen etwas gelockert werden“, sagte Dr. Hovanesian.
Zurzeit laufen mehr als 100 klinische Studien, in denen Behandlungen für trockene Augen untersucht werden. Medikamente in der Pipeline befassen sich auch mit dem Aspekt der Entzündungskaskade der Krankheit. An der Studie von Shire nahmen mehr als 2.500 Patienten teil, und andere Unternehmen nehmen eine ebenso große Zahl von Probanden auf. Dr. Sheppard nannte mehrere andere potenzielle Behandlungen des trockenen Auges, darunter einen Natriumkanalblocker, einen Aldehydblocker, ein Neurotrophin-Mimetikum, Schmalspurkinase-Inhibitoren, Testosteron-Analoga, topische Formen von Loteprednol, neue Cyclosporin-Mischungen, direkte nasale Neurostimulation, medikamentenbeschichtete Punktionspfropfen und ein rekombinantes menschliches Serumalbumin-Protein, die alle in topischer Form untersucht werden. „Es besteht weiterhin Interesse an diesem Bereich, und ich bin sicher, dass wir irgendwann feststellen werden, dass es einige Menschen gibt, die nicht ausreichend auf Xiidra ansprechen“, sagte Dr. Sheppard. „Diese anderen Behandlungen könnten dann die Rettung für diese Patienten sein. Dr. Trattler sagte, dass es möglicherweise Synergien zwischen Xiidra und Restasis gibt, dass aber noch Daten und reale Ergebnisse vorliegen müssen, bevor er den Einsatz der beiden Medikamente in Kombination mit anderen bewährten Therapien befürwortet. „Jedes neue Angebot verändert das Spiel für unsere Patienten mit trockenem Auge“, sagte Dr. Hovanesian. „Wenn wir eines über das trockene Auge wissen, dann ist es, dass es nicht eine einzige Behandlung für jeden Patienten gibt. Wir müssen die Behandlung individuell anpassen und bis zu einem gewissen Grad mit jedem Einzelnen experimentieren, um die beste Behandlung zu finden.“
Anmerkung der Redaktion: Dr. Hovanesian hat finanzielle Interessen bei Allergan und Shire. Dr. Sheppard hat finanzielle Interessen bei Alcon (Fort Worth, Texas), Aldeyra Therapeutics (Lexington, Massachusetts), Allergan, Bausch + Lomb (Bridgewater, New Jersey), LacriScience, Novaliq (Heidelberg, Deutschland), Ocular Therapeutix (Bedford, Massachusetts), Paragon (Baltimore), Parion (Durham, North Carolina), Rapid Pathogen Screening (Sarasota, Florida), ScienceBased Health (Houston), Shire, TearLab (San Diego), TearScience (Morrisville, North Carolina), und TopiVert (London). Dr. Trattler hat finanzielle Interessen bei Allergan und Shire.
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