Perkutane Cholezystostomie

Die perkutane Cholezystostomie ist eine bildgesteuerte Platzierung eines Drainagekatheters in das Lumen der Gallenblase. Dieses minimalinvasive Verfahren kann die Stabilisierung eines Patienten unterstützen, um ein dosierteres chirurgisches Vorgehen mit Zeit für die Therapieplanung zu ermöglichen.

Eine Studie aus dem Jahr 2018 zeigt keinen Unterschied in der Sterblichkeit zwischen perkutaner Cholezystostomie und laparoskopischer Cholezystektomie bei Hochrisikopatienten mit akutem Gallenblasenstein, jedoch hatte die laparoskopische Cholezystektomie eine signifikant niedrigere Komplikationsrate als die perkutane Cholezystostomie.

Indikationen

• schlechte Operationskandidaten / hochRisikopatienten mit akuter calculöser oder akalkulöser Cholezystitis 3
• unerklärliche Sepsis bei kritisch kranken Patienten (Diagnose Cholezystitis als Ursache der Sepsis bei klinischer Besserung nach Cholezystostomie)
• Zugang zu oder Drainage des Gallengangs nach fehlgeschlagener ERCP und PTC

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen

• normalerweise keine

Relative Kontraindikationen

• Blutungsdiathese: Es sollten alle Versuche unternommen werden, die Koagulopathie zu korrigieren
• Aszites: Es wird angenommen, dass das Risiko einer fehlgeschlagenen Traktreifung erhöht ist, aber eine Studie aus dem Jahr 2015 hat gezeigt, dass dieses Risiko im Vergleich zu Patienten ohne Aszites nicht erhöht ist 10
• Gallentumor, der besiedelt sein könnte
• Gallenblase voll mit Konkrementen, die das Einführen eines Katheters verhindern

Verfahren

Präprozedurale Bewertung

• Überprüfen Sie alle verfügbaren bildgebenden Verfahren, um die Indikation für das Verfahren zu bestätigen; Vorherige bildgebende Untersuchungen helfen, die Anatomie der Gallenblase zu beurteilen und einen sicheren Zugang zur Gallenblase zu planen
• Volles Blutbild und Gerinnungsprofil prüfen, um das Blutungsrisiko zu beurteilen
• Einverständniserklärung für den Eingriff einholen
• Zufriedenstellenden peripheren IV-Zugang legen
• 1-4 Stunden vor dem Eingriff IV-Breitbandantibiotika verabreichen; septische Patienten erhalten häufig bereits parenterale Antibiotika
• Analgesie und Sedierung entsprechend dem Wohlbefinden des Patienten und den Protokollen der Einrichtung arrangieren

Laborparameter für ein sicheres Verfahren

Über die sicheren Werte dieser Indizes für perkutane Verfahren gibt es sehr unterschiedliche Meinungen. Die im Folgenden vorgeschlagenen Werte wurden auf der Grundlage einer Literaturübersicht ermittelt, deren Referenzen im Folgenden zitiert werden.

Komplettes Blutbild: Thrombozyten >50.000/mm3 (einige Einrichtungen legen andere Werte zwischen 50.000-100.000/mm3 fest) 6,8.

Gerinnungsprofil: Einige Studien haben gezeigt, dass ein normaler INR-Wert oder eine normale Prothrombinzeit keine Garantie dafür sind, dass der Patient nach dem Eingriff nicht blutet 7.

• internationales normalisiertes Verhältnis (INR) ≤1,5 8
• normale Prothrombinzeit (PT), partielle Thromboplastinzeit (PTT)

Lagerung und Einrichtung des Raums

Der Eingriff wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Während des Eingriffs wird eine regelmäßige Überwachung der Vitalparameter durch einen entsprechend geschulten Mitarbeiter empfohlen. Reinigen Sie die Haut mit einer antiseptischen Lösung und decken Sie sie ab, um die Sterilität für das Verfahren aufrechtzuerhalten.

Ausrüstungsliste

Dieses Verfahren wird häufig unter Ultraschallkontrolle durchgeführt, die für die Beschreibung des Verfahrens in diesem Artikel gewählt wurde. Alternativ können auch Modalitäten wie Fluoroskopie oder CT verwendet werden, je nach klinischer Situation, Verfügbarkeit und lokaler Expertise:

• Ultraschallgerät
• sterile Ultraschallsondenabdeckung und steriles Ultraschallgel
• Lokalanästhesie typischerweise mit 1% Lidocain
• Trokartechnik:
  • 8-10 French Locking Pigtail Katheter mit Trokar (dicke oder eitrige Galle kann Katheter >8 Fr erfordern)
• Seldinger Technik:
  • 18-Gauge Nadel
  • 0.035″-Führungsdraht mit 3 mm J-Spitze
  • 7-9 French Dilator
  • 8-10 French Pigtail-Katheter mit Verriegelung

Technik

• Haut mit vorbereitender Lösung reinigen
• Sterilabdeckung anbringen, um das sterile Feld zu isolieren
• Lokalanästhetikum 1% Lidocain auftragen; Anästhesie der Leberkapsel bei transhepatischem Zugang
• Einschneiden der Haut mit Klinge Nr. 11
• Einführen des Katheters mit Trokar oder Seldinger-Technik
• Befestigen des Katheters an der Haut (ein handelsübliches Fixiersystem kann verwendet werden)
• Befestigen des Drainagebeutels am Katheter
• Galle zur Gram-Färbung einsenden, Kultur und/oder Zellzahl

Seldinger-Technik

Die Gallenblase wird mit einer 18- oder 19-Gauge-Nadel unter Ultraschallkontrolle punktiert. Anschließend kann die Galle für mikrobiologische Untersuchungen aspiriert werden. Ein 0,035-Führungsdraht wird verwendet, um die Nadel gegen einen Dilatator auszutauschen, und eine 8-French- oder größere Pigtail-Drainage wird in der Gallenblase platziert. Die Drainage kann häufig unter Ultraschallsicht sichtbar gemacht werden. Die Aspiration von Galle/Eiter aus der Drainage bestätigt die zufriedenstellende Position.

Trokar-Technik

Den 8-Französischen Verriegelungs-Pigtail-Katheter über den Trokar schieben. Den Katheter unter sonographischer Kontrolle in das Lumen der Gallenblase vorschieben; die Spitze kann im Lumen der Gallenblase sichtbar gemacht werden. Die Aspiration von Galle/Eiter aus dem Drain bestätigt die korrekte Position. Trokar vom Katheter abschrauben; Katheter vom Trokar in die Gallenblase vorschieben, dann Trokar entfernen und Pigtail verriegeln.

Postprozedurale Versorgung

In den ersten Stunden nach dem Eingriff ist routinemäßig Bettruhe (in der Regel 2-4 Stunden) mit regelmäßiger Überwachung der Vitalzeichen und Bereitstellung einer angemessenen Analgesie angezeigt. Der Katheter wird regelmäßig mit Kochsalzlösung gespült und abgesaugt (6- bis 8-mal pro Stunde). Ein Cholezystogramm (Injektion von Kontrastmittel in den Verweilkatheter unter Durchleuchtung), das durchgeführt wird, wenn der Patient stabil ist, hilft bei der Feststellung einer zufriedenstellenden Katheterposition und des Zustands der Gallenblase. Sie ermöglicht auch die Beurteilung von Reststeinen im Gallengang. Der Katheter kann entfernt werden, sobald der Trakt ausgereift ist (in der Regel nach 3-4 Wochen). Vor der Entfernung des Katheters wird in der Regel ein Versuch unternommen, den Katheter für 24 Stunden abzuklemmen.

Unter Berücksichtigung des Alters und der Begleiterkrankungen wird nach Abklingen der Cholezystitis in der Regel eine Cholezystektomie durchgeführt, um eine erneute Cholezystitis zu verhindern. 9

Komplikationen

• Katheterverschiebung/Migration (am häufigsten)
• Gallenleckage und Gallenperitonitis (siehe: Biloma)
• Blutung
• Verletzung des Darms (transperitoneale Punktion)
• Bradykardie und Hypotonie durch Gallenblasenmanipulation

Siehe auch

• perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC)
• andere interventionelle Eingriffe an Leber und Galle
• Gallenblasenentzündung