Einführung
Das Chondrom ist ein gutartiger Tumor des reifen hyalinen Knorpels, der häufig in den langen Knochen der oberen und unteren Gliedmaßen oder des Beckens zu finden ist.1,2 Intrakranielle Chondrome sind selten und machen nur 0,2 % der intrakraniellen Primärtumoren aus.3 Die meisten der gemeldeten Fälle von intrakraniellen Chondromen treten sporadisch auf, obwohl sie auch im Rahmen des Maffucci-Syndroms und des Ollier-Syndroms gemeldet wurden.4 Der erste Fall eines intrakraniellen Chondroms wurde 1851 von Hirschfeld gemeldet, der damals glaubte, dass der Tumor aus den Überresten embryonaler chondrogener Zellen entlang der Basalmembran der Synchondrose entsteht. Bislang gibt es mehrere Hypothesen zur Pathogenese dieser Läsion. Intrakranielle Chondrome, über die bisher berichtet wurde, waren häufig extradural und befanden sich im spheno-okzipitalen Bereich an der Schädelbasis und hatten eine durale Verbindung, obwohl auch weniger häufige Fälle von intrakraniellen Chondromen in den Nasennebenhöhlen, dem Plexus choroideus oder der Dura berichtet wurden.5-8 Interessanterweise war eine sehr begrenzte Anzahl von berichteten intrakraniellen Chondromen intraparenchymatös ohne durale Verbindung.9,10 Hier stellen wir eine junge Patientin mit der eindeutigen Diagnose eines intraaxialen intrakraniellen Chondroms ohne durale Verbindung vor.
Falldarstellung
Eine 36-jährige Frau stellte sich mit gelegentlichen Kopfschmerzen seit einem Jahr vor, die sich seit einer Woche vor der Vorstellung verschlimmert hatten und von verschwommenem Sehen begleitet wurden. Sie hatte keine nennenswerte medizinische oder medikamentöse Vorgeschichte. Da die körperliche Untersuchung unauffällig war, wurde eine MRT des Gehirns ohne Gadolinium-Kontrastmittel angefordert, die eine große, signalarme, heterogene Masse in T2- und T1-MRT-Sequenzen im rechten Frontallappen ergab, die sich bis zum rechten Scheitellappen ausdehnte und eine deutliche Mittellinienverschiebung nach links aufwies. Um die Art der Masse zu bestimmen, wurde eine MRT mit Kontrastmittelinjektion durchgeführt, die eine periphere, punktuell verstärkte Läsion zeigte. Angesichts der bildgebenden Befunde wurden die Differentialdiagnosen niedriggradiges Gliom und Hirnlymphom gestellt (Abbildung 1). Die Patientin wurde einer Kraniotomie unterzogen, und die Gewebeprobe wurde zur histologischen Untersuchung eingesandt. Die makroskopische Untersuchung ergab mehrere fragmentierte, blassblaue Gewebefragmente mit elastischer Konsistenz, die Knorpel ähneln und insgesamt 8 * 8 * 3 cm groß sind. Die primäre mikroskopische Untersuchung beschrieb eine neoplastische Läsion mit knorpeligen Läppchen und dem Aussehen von Wirbeln und ergab die endgültige Diagnose eines metaplastischen Meningeoms, WHO-Grad I. Da die Radiologie nicht mit der Pathologie korrelierte, wurde das Präparat an einen Neuroradiologen und einen Neuropathologen zur Zweitmeinung geschickt. Der Neuroradiologe beschrieb eine große intraaxiale Masse im frontoparietalen Bereich mit Kompression und Mittellinienverschiebung, die nicht kontrastverstärkt war. Die Diagnose Meningiom und Hämangioperizytom wurde radiologisch ausgeschlossen, da sie kontrastverstärkend sind und eine eindeutige radiologische Diagnose nicht gestellt werden konnte. Die Untersuchung des Präparats durch den Neuropathologen ergab ein mesenchymales Neoplasma, bestehend aus chondroiden Läppchen ohne Atypien oder Nekrosen. Es gab keine Hinweise auf Hirnparenchym oder Dura (Abbildung 2A). Da das Präparat weder Hirngewebe noch Dura enthielt, wurde die Möglichkeit einer Verschiebung des Präparats im Operationssaal in Betracht gezogen. An diesem Tag fand jedoch keine entsprechende Operation statt. Um die genaue Art der Masse zu bestimmen, wurde eine immunhistochemische Färbung für die Marker EMA, CK, GFAP und S100 durchgeführt, die für S100 positiv und für die anderen drei Marker negativ war (Abbildung 2B). Die endgültige Diagnose lautete intrakranielles Chondrom.
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Abbildung 1 MRT des Gehirns des Patienten: axiale Ebene der T1-gewichteten MRT des Gehirns (A) mit und (B) ohne Kontrastmittel. (C) Sagittale Ebene der T1-gewichteten Hirn-MRT. Die MRT des Gehirns zeigt eine signalarme, heterogene Masse in T2 und T1 im rechten Frontallappenbereich, die sich bis in den rechten Parietalbereich ausdehnt und eine deutliche Mittellinienverschiebung nach links aufweist. Nach Kontrastmittelinjektion wurde eine punktuelle Anreicherung festgestellt. |
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Abbildung 2 (A) Hämatoxylin- und Eosinfärbung, 400×, zeigt knorpelige Läppchen ohne Atypien, Mitosen oder Nekrosen und (B) positive IHC-Färbung des S100-Markers. |
Erörterung
Primäre intrakranielle Chondrome sind recht selten und machen nur 0,2 % der primären intrakraniellen Tumoren aus.3 Nach unserem Kenntnisstand wurden 163 Fälle von intrakraniellen Chondromen berichtet, die meist von der Schädelbasis, der Falx und der Dura ausgingen. Der Schädel und später der Fossa- und Durabereich waren die Ursprungsorte (Tabelle 1). Nur wenige dieser Fälle ähnelten dem vorliegenden Fall, und es gab keinen Zusammenhang zwischen dem Tumor und der Dura. Es gab keine signifikante Geschlechtsprädilektion bei intrakraniellen Chondromen.11-14 Die berichteten Fälle traten meist im dritten Lebensjahrzehnt auf,15 obwohl die Altersspanne von 15 Monaten bis 60 Jahren reichte.16 Aufgrund des langsamen Wachstums des Tumors präsentieren sich Patienten mit intrakraniellen Chondromen oft mit einer großen Masse und einer langen Vorgeschichte von Symptomen zum Zeitpunkt der Präsentation, die je nach Lage des Tumors variieren können.17 Die am häufigsten berichteten Symptome sind Kopfschmerzen und Krampfanfälle (Tabelle 2). Es wurde jedoch auch über fokale neurologische Defizite als primäres Symptom sowie über Parkinson-ähnliche Symptome berichtet.18
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Tabelle 1 Herkunft von intrakraniellen Chondromen in der Literatur |
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Tabelle 2 Häufige Symptome von intrakraniellen Chondromen in der Literatur16 |
Bildgebende Merkmale von intrakraniellen Chondromen können hypo- oder hyperdense sein, je nach dem Grad der Verkalkung. In der MRT erscheinen Chondrome in T1-Bildern iso- bis hypointens und in T2-Bildern als eine Mischung aus iso- bis hyperintens.19 Sullivan et al. zeigten, dass die meisten Läsionen in der T1-gewichteten MRT des Gehirns hypointens waren und in der T2-gewichteten MRT des Gehirns ein heterogenes Erscheinungsbild aufwiesen.16
Da die meisten Fälle von intrakraniellen Chondromen (im Gegensatz zu diesem Patienten) dauerhaft angelegt sind, ist eine der wichtigsten Differentialdiagnosen das Meningeom. Intrakranielle Chondrome präsentieren sich wie Meningeome als gut umschriebene, extraaxiale und Dura-basierte Masse, obwohl Chondrome in sehr seltenen Fällen keine durale Verbindung haben und eine heterogene Anreicherung aufweisen, was diese Läsionen radiologisch von Meningeomen unterscheidet.5 Die Abgrenzung von Chondromen von anderen Weichteiltumoren, die das ZNS befallen können und ähnliche Bildgebungsbefunde aufweisen (wie Chordome, Chondrosarkome und Hämangioperizytome), ist sehr wichtig. Das Chordom geht von Resten des Notochords aus und ist häufig in der Mittellinie lokalisiert. Das Chondrosarkom ist ebenfalls in der Regel in der Mittellinie lokalisiert, obwohl es manchmal in der lateralen Hemisphäre zu finden ist, und weist bösartige histologische Merkmale (Hyperzellularität, Zellatypie und erhöhte mitotische Aktivität) mit progressiven und destruktiven Grenzen in der Bildgebung und Histologie auf.20
In allen berichteten Fällen waren intrakranielle Chondrome weiß-graue, multilobuläre Massen mit Verkalkung, ähnlich wie in diesem Fall. Die mikroskopische Untersuchung zeigt eine gut umschriebene Masse mit einer fibrotischen Kapsel, die aus einzelnen oder binären Chondrozyten innerhalb der Lakunen in einer chondroiden Matrix besteht. In den berichteten Fällen, bei denen auch eine immunhistochemische Färbung durchgeführt wurde, waren die Tumorzellen positiv für S100 und Vimentin und negativ für EMA und CK.16 Bei der pathologischen Untersuchung dieser Läsionen ist es wichtig, die wichtigen Differentialdiagnosen zu berücksichtigen, darunter Meningiome, Chordome, Osteochondrome und gut differenzierte Chondrosarkome.20 Es gibt auch Berichte über das gleichzeitige Auftreten von zwei verschiedenen Tumorarten bei einem Patienten und an einem anatomischen Ort (Kollisionstumor), darunter das gleichzeitige Auftreten von Choroidplexuspapillom und Chondrom.21
Intrakranielle Chondrome können einzeln oder in Verbindung mit systemischen Chondromatosen wie dem Maffucci-Syndrom oder der Ollier-Krankheit auftreten.22-25 Sowohl das Maffucci-Syndrom als auch die Ollier-Krankheit werden durch eine somatische Mutation in den IDH-1- und IDH-2-Genen verursacht, die für die Isocitratdehydrogenase-2-Enzyme kodieren. In früheren Studien wurde jedoch bei sporadischen intrakraniellen Chondromen keine Mutation in den IDH-Genen festgestellt.26,27 Über die Entstehung von intrakraniellen Chondromen wurden mehrere Theorien aufgestellt, von denen die meisten davon ausgehen, dass sie aus den Überresten embryonaler chondrogener Zellen entlang der Basalmembran der Synchondrose entstanden sind.28 Obwohl die Theorie der Metaplasie von meningealen Fibroblasten oder perivaskulärem mesenchymalem Gewebe für die Fälle mit Daueranhaftung passt, werden auch andere Theorien wie ektopische embryologische Reste von Knorpelzellen oder der unangemessene Ersatz von Knorpelelementen während eines Traumas genannt.11,28
Schlussfolgerung
Intrakranielle Chondrome sollten als Differentialdiagnose im Hirnparenchym in Betracht gezogen werden, und es sollten Gewebeproben zur histopathologischen Bestätigung dieser seltenen Entitäten entnommen werden.