Dermatite allergica da contatto della palpebra

Nota del redattore: Per vedere immagini più grandi delle tabelle in questo articolo, si prega di vedere il .PDF pubblicato sopra.

La dermatite allergica da contatto (ACD) è una malattia importante che colpisce 14,5 milioni di americani ogni anno.1 L’impatto economico di questa malattia è elevato sia in termini di morbilità del paziente che di perdita di reddito, scuola e lavoro, per non parlare delle spese significative per le visite ai fornitori di assistenza sanitaria e per i farmaci.1 Una volta che il patch test viene eseguito e un colpevole è stato identificato, l’educazione diventa l’intervento critico per garantire l’aderenza a un regime di prevenzione. Se si evita l’allergene, si ottiene la remissione della dermatite. Se il paziente non è in grado di rispettare il regime di evitamento, diventa a rischio di dermatite ricorrente o sostenuta o di progressione verso una presentazione sistematica.2,3 In effetti, l’educazione del paziente spesso inizia prima che il patch test diagnostico venga mai effettuato. Questo assicura che il paziente abbia una comprensione appropriata degli esiti potenziali e del suo ruolo centrale sia nella malattia che nel trattamento.

Durante la consultazione iniziale, ai pazienti viene spesso insegnata la fisiopatologia dell’ACD: la sua presentazione ritardata, la sua relazione con il sistema immunitario (sensibilizzazione a una sostanza chimica e poi elicitazione di una dermatite con la riesposizione) e la sua comparsa in qualsiasi momento, anche a qualcosa che il paziente ha usato regolarmente per un breve periodo di tempo o in modo intermittente per anni. In alcuni casi, gli altri attori chiave, come la dermatite irritante da contatto (ICD) e l’orticaria da contatto, possono essere spiegati attraverso l’anamnesi del paziente, piuttosto che il patch test, come la diagnosi corretta per il paziente. È importante notare che l’ICD, la forma più diffusa di dermatite da contatto, può, a volte, precedere o essere una diagnosi concomitante con l’ACD.4,5 A differenza dell’ACD, l’ICD non è immuno-mediata, ma si verifica in seguito al contatto con una sostanza irritante o abrasiva. L’orticaria da contatto (reazione a wheal e flare), invece, rappresenta la forma meno diffusa di dermatite da contatto. È importante notare che si tratta di un fenomeno immunomediato il cui segno distintivo è una reazione di ipersensibilità di tipo immediato mediata da IgE e mastociti. Riconosciamo questa forma di ipersensibilità a causa della gravità delle potenziali reazioni deleterie di tipo anafilattico e indirizziamo il lettore alle fonti chiave.6-8

In questa sezione, mettiamo in evidenza l’ACD ed esploriamo gli allergeni più rilevanti, le presentazioni di dermatiti su base regionale, le presentazioni di dermatiti su base tematica e i suggerimenti clinici e le perle per la diagnosi e il trattamento.
Dermatite allergica da contatto della palpebra

La palpebra è una delle aree più sensibili del corpo.9 La pelle della palpebra è estremamente sottile rispetto alla pelle del viso, rendendola vulnerabile alla penetrazione degli allergeni da contatto. È esposta a un numero straordinario di sostanze, in parte a causa del frequente sfregamento della zona oculare con le nostre dita e mani.9 Infatti, l’ACD delle palpebre è più spesso una manifestazione ectopica causata da cosmetici applicati sui capelli, sul viso, sul cuoio capelluto o sulle unghie che da materiali applicati direttamente sulla palpebra o sulla zona periorbitale.9 La palpebra è anche particolarmente suscettibile all’ACD da sostanze trasportate dall’aria.9

L’ACD è considerata una delle cause più comuni di dermatite palpebrale. In alcuni rapporti pubblicati, si stima che l’ACD sia responsabile di almeno la metà di tutti i casi.9-13 Le manifestazioni dell’ACD palpebrale dipendono dalla cronicità dell’esposizione.14 L’ACD acuta può presentarsi con intenso prurito ed eritema con macule, papule o vescicole;11,14 mentre le forme subacute e croniche di dermatite da contatto sono decisamente meno pruritiche e caratterizzate da palpebre secche, lichenificate e squamose.14 I sintomi soggettivi e le manifestazioni fisiche sono di solito limitati all’area della palpebra che è entrata in contatto diretto con l’allergene, e non è raro che un sito primario di applicazione della sostanza, lontano dall’area palpebrale, rimanga non interessato.9,14,15 Grattarsi o scaccolarsi a causa della dermatite può avere diverse conseguenze avverse, tra cui un aumento del rischio di infezione, perdita di ciglia, interruzione della lacrimazione e ostruzione visiva secondaria all’edema palpebrale e periorbitale.13 Inoltre, gli occhi sono spesso considerati importanti strutture cosmetiche del viso; pertanto, cambiamenti visibili deturpanti dell’aspetto estetico degli occhi possono avere effetti significativi sulla fiducia in se stessi e sul benessere dell’individuo.

Gli studi hanno costantemente dimostrato una predominanza di donne (>80%) affette da dermatite palpebrale,13,16-22 molto probabilmente dovuta all’uso di sostanze cosmetiche.23 L’ACD che colpisce le palpebre è stata precedentemente riportata come secondaria ad allergeni contenuti in trucchi, ombretti, lozioni, profumi, conservanti e applicatori come i pennelli.10 Per esempio, la gommalacca, una resina derivata dall’insetto Coccus lacca che è presente nei mascara di marche popolari, è stata identificata come causa di ACD della palpebra.24 Gli smalti per unghie contenenti le resine toluene-sulfonamide formaldeide o tosilamide formaldeide e gli acrilati per unghie contenenti benzofenone sono fonti ben note di ACD palpebrale a causa del frequente contatto tra le dita e la palpebra.9 I prodotti per capelli, come gli shampoo, contengono varie fragranze, conservanti (liberatori di formaldeide) e tensioattivi (cocamidopropil betaina) che possono indurre ACD palpebrale, a volte anche in assenza di una concomitante dermatite del cuoio capelluto e del viso.9,25 Il North American Contact Dermatitis Group (NACDG) ha recentemente identificato gli allergeni da contatto che più frequentemente causano dermatiti palpebrali.25 I loro risultati, raccolti tra il 2003 e il 2004, hanno dimostrato che, su 5.145 pazienti sottoposti a patch test, 268 pazienti (5,2%) avevano come unica sede di coinvolgimento la dermatite palpebrale. Inoltre, il 65% di questi casi era il risultato di uno dei 26 allergeni da contatto clinicamente rilevanti identificati nello studio, con fragranze e vari ingredienti in prodotti cosmetici e di cura personale, compresi i conservanti, che comprendevano la maggior parte degli allergeni. Da notare che 33 casi hanno dato un patch test positivo (PPT) per un allergene non incluso tra i 65 allergeni standard di screening NACDG ed erano principalmente derivati da prodotti per la cura e la bellezza della persona. Allo stesso modo, Guin26 ha riportato che il 25% dei 215 pazienti con dermatite palpebrale sottoposti a patch test tra il 2001 e il 2003 aveva un PPT a un prodotto cosmetico o per la cura della persona, e il 7% di quelli con ACD ha prodotto una reazione agli applicatori cosmetici. Analogamente, Amin e Belsito18 hanno determinato che l’ACD era la causa di quasi il 44% dei 105 casi di dermatite palpebrale, di cui il 28,3% dei pazienti aveva una reazione rilevante al patch test ai profumi e alle miscele di profumi. Nethercott et al21 hanno studiato 79 casi di dermatite palpebrale tra il 1980 e il 1987, di cui il 46% dei pazienti era affetto da ACD. Sono state identificate diverse fonti di reazioni rilevanti, con ingredienti di fragranze e conservanti cosmetici che si presentavano come allergeni di contatto più frequentemente rispetto ai pazienti senza dermatite palpebrale.

Altre fonti rilevanti di ACD che colpiscono le palpebre includono metalli e gomma (gioielli, strumenti per il trucco), farmaci (corticosteroidi topici, preparati antibatterici e oftalmici), prodotti per le unghie, ingredienti di prodotti per capelli (tensioattivi, conservanti), cosmetici, piante (genere Rhus) e allergeni trasportati dall’aria (sostanze chimiche volatili e spray).9,10,13,17-21,23,26

Diagnosi differenziale

La determinazione della diagnosi e del piano di trattamento per un paziente che presenta una dermatite palpebrale può essere difficile. La diagnosi differenziale per la dermatite palpebrale è ampia e più comunemente include le condizioni elencate nella Tabella 1. In particolare, una singola causa per la dermatite palpebrale può essere difficile da definire e, infatti, può essere il risultato di una moltitudine di fattori. Per esempio, l’ACD palpebrale può essere sovrapposta o associata a un’altra condizione preesistente, come l’eczema atopico10,21,26 o la dermatite seborroica.18,26 In un’ampia casistica di 215 pazienti che presentavano per la prima volta una dermatite palpebrale, l’89% dei pazienti con eczema atopico delle palpebre aveva PPT agli allergeni da contatto.26 Allo stesso modo, un’analisi retrospettiva di 1.215 pazienti sottoposti a patch test in un periodo di 10 anni ha dimostrato che molti pazienti che presentavano una dermatite seborroica delle palpebre avevano un ACD associato.18 Alla luce di questi risultati, gli autori hanno suggerito che il patch test è una modalità diagnostica valida per i pazienti con dermatite seborroica recalcitrante.

Distinguere l’eziologia di una dermatite da contatto come allergica o irritante può rivelarsi particolarmente difficile. In generale, l’infiammazione associata all’ICD tende a manifestarsi prima e in modo più diffuso rispetto all’ACD e dipende dalla dose dell’agente, dalla sua durata di contatto con la pelle e dalle condizioni della superficie cutanea.9,14 Inoltre, un’eruzione vescicolare è rara nell’ICD rispetto all’ACD.9 Tuttavia, anche se l’ICD ha costantemente dimostrato di essere meno prevalente, variando da meno dell’1% al 21% di tutti i casi di dermatite palpebrale,10,12,17,18,21 le caratteristiche distintive di entrambi non sono sempre facilmente distinguibili. Entrambi possono presentarsi con gradi equivalenti di infiammazione e intervalli di tempo simili tra l’esposizione e la comparsa dei sintomi.9

Quindi, quando la causa della dermatite da contatto che coinvolge la palpebra è sfuggente, è fondamentale un’anamnesi dettagliata dell’esposizione, che comprenda indagini sul tempo intercorso tra l’esposizione alla sostanza e lo sviluppo dei sintomi; cosmetici e altri agenti applicati sulle palpebre oltre che su viso, capelli, cuoio capelluto, mani e dita; l’introduzione di nuovi prodotti e il rinnovo di quelli applicati in precedenza; i detergenti e i metodi utilizzati per la rimozione dei cosmetici; le tecniche di applicazione del trucco (per esempio, l’uso di piegaciglia contenenti nichel o gomma e di applicatori di trucco in gommapiuma); e le storie professionali e di hobby.9,11,15 Inoltre, un esame approfondito delle palpebre, del viso e delle mani è garantito, poiché studi precedenti hanno dimostrato che la probabilità di ACD come diagnosi primaria per la dermatite palpebrale può aumentare con tutti i quadranti della palpebra coinvolti12 o con dermatiti concomitanti che coinvolgono il viso o altre aree del corpo.16,18
Top Allergens

Sono stati ampiamente pubblicati i risultati di patch test su pazienti con dermatite palpebrale, che elencano diversi allergeni come cause comuni di ACD della palpebra (vedi Tabella 2). Come menzionato in precedenza, le sostanze chimiche contenute nei cosmetici e nei prodotti per la cura della persona sono gli agenti più frequentemente riscontrati responsabili dell’ACD palpebrale. Per esempio, Herro et al22 hanno citato la formaldeide, un conservante presente in vari prodotti cosmetici e topici, come l’allergene più comune che induce l’ACD palpebrale. Allo stesso modo, il NACDG25 ha riferito che la miscela di fragranze 1, il Myroxylon pereirae (balsamo del Perù), il metildibromo glutaronitrile (conservante), il quaternium-15 (conservante che rilascia formaldeide) e il metilcloroisothiazolinone/metilisothiazolinone (conservante), erano tra i principali allergeni cosmetici. La miscela di fragranze 1 è stata anche indicata come uno dei più comuni allergeni rilevanti negli studi degli Stati Uniti,13,18 del Regno Unito19 e dell’Italia.17

Inoltre, nell’analisi NACDG, l’oro è stato determinato come il più comune allergene da contatto che induce l’ACD solo palpebrale (8,2% dei pazienti).25 È stato proposto che varie polveri cosmetiche che contengono agenti abrasivi come il biossido di titanio possano sfregare i gioielli contenenti oro, con conseguente liberazione di particelle d’oro che possono successivamente viaggiare ed entrare in contatto diretto con mani, viso e palpebre, provocando la sensibilizzazione del paziente.33 Il nichel è stato il quarto allergene più comune nello studio NACDG per indurre ACD che colpisce solo la palpebra;25 la prevalenza di questa allergia è stata confermata da diversi altri studi.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Le probabili fonti di nichel includono piegaciglia e pinzette, che sono comunemente placcate in nichel,23 tubi di mascara,17 occhiali,20 gioielli e altri accessori,14 e la manipolazione di oggetti come monete e chiavi.20

I prodotti farmaceutici sono una causa frequente di ACD delle palpebre. Il NACDG ha elencato l’antibiotico neomicina, un principio attivo in molte preparazioni oftalmiche topiche, come il quinto allergene più comune.25 Il riscontro della neomicina come frequente allergene da contatto coinvolto nelle ACD palpebrali è riportato in modo simile altrove.17,20,21 Inoltre, il tixocortolo pivalato, un corticosteroide usato come marcatore della sensibilità ai corticosteroidi come l’idrocortisone, il metilprednisolone e il prednisolone,34 e il budesonide, un marcatore della sensibilità ai corticosteroidi come il triamcinolone acetonide e l’amcinonide,34 sono stati entrambi inclusi tra i primi 26 allergeni rilevanti per la ACD palpebrale, secondo il NACDG.25
Patch Test

Come già detto, oltre a un’anamnesi e un esame fisico approfonditi, il patch test è spesso necessario per distinguere l’ACD da altre cause di dermatite palpebrale e per identificare l’allergene o gli allergeni responsabili. Il patch test TRUE (Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous) è un pannello di patch test approvato dalla FDA e disponibile in commercio, ampiamente utilizzato. Il TRUE Test può aiutare a identificare alcune delle cause comuni di ACD palpebrale, come nichel, thimerosal, cobalto, miscele di profumi e balsamo del Perù.35 Tuttavia, diversi possibili contattanti che inducono ACD della chioma non sono rappresentati nel TRUE Test e, in confronto ai dati NACDG, gli allergeni clinicamente rilevanti possono essere trascurati.25,35 Poiché la determinazione dell’eziologia della dermatite palpebrale può essere impegnativa con i patch test di routine, i primi 38 allergeni più comunemente rilevanti, basati su pubblicazioni recenti, che costituirebbero una ragionevole serie di screening iniziale per la valutazione dei pazienti con dermatite che coinvolge esclusivamente le palpebre, sono definiti nella Tabella 3, sopra.

I pazienti possono essere testati con i propri prodotti insieme alle piastre standard per aumentare la resa della ricerca del colpevole. È importante notare che molti prodotti contenenti allergeni putativi possono richiedere una preparazione prima del test. Per esempio, è imperativo che i mascara e gli eyeliner liquidi siano lasciati asciugare prima dell’occlusione.36 Se si sospetta che i farmaci topici, i cosmetici o altri prodotti per la cura personale siano il colpevole, si può considerare l’utilizzo di un “test di applicazione aperta ripetuta” (ROAT) o “test d’uso”. Questo viene occasionalmente impiegato prima del patch test formale chiuso quando un allergene in un prodotto cosmetico o di cura personale è sconosciuto o se non è nota una concentrazione sicura e standard di quell’allergene chimico per il patch test formale.9 Più comunemente, il test in aperto è una misura aggiuntiva per confermare che un allergene presente nella sua concentrazione tipica d’uso in un prodotto è effettivamente in grado di scatenare l’ACD.9 Nel test in aperto, il prodotto cosmetico o per la cura personale implicato viene applicato sulla pelle intatta della fossa antecubitale su un’area di 3 cm di diametro due volte al giorno per una settimana e la pelle viene successivamente valutata per evidenziare la presenza di dermatite nell’area.
Trattamento

Evitare gli allergeni specifici, specialmente nei prodotti cosmetici e per la cura personale, è il modo principale per trattare l’ACD delle palpebre. Anche se questo può rivelarsi un compito noioso, soprattutto per le donne, ci sono programmi disponibili per aiutare in questo sforzo. Sia il Contact Allergen Management Program (CAMP), un servizio offerto dall’American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 che il Contact Allergen Replacement Database (CARD), sviluppato dalla Mayo Clinic,38 consentono al medico di inserire gli allergeni da contatto noti del paziente e produrre una “lista della spesa” di prodotti privi di quelle particolari sostanze chimiche. I programmi hanno anche la capacità di escludere i reattori incrociati.

Anche l’educazione dettagliata sulla prevenzione degli allergeni è cruciale. Per esempio, i pazienti devono capire la differenza tra prodotti “non profumati” e “senza profumo” per assicurarsi di evitare una sostanza di contatto sensibilizzante. I prodotti “non profumati” sono privi di odore ma non necessariamente di profumo, poiché molti prodotti “non profumati” contengono fragranze di mascheramento progettate per mascherare gli odori sottostanti che possono essere presenti nel prodotto.39 Al contrario, i prodotti “senza profumo” generalmente non contengono sostanze chimiche per il profumo, compresi gli agenti di mascheramento degli odori,39 e quindi possono essere più appropriati per gli individui con allergie note al profumo. Agli individui allergici all’oro può essere consigliato di indossare gioielli d’oro per brevi periodi di tempo solo in occasioni speciali,9 e gli individui allergici al nichel possono cercare pinzette e piegaciglia in acciaio inossidabile.23 I pazienti allergici alla cocamidopropil betaina, un tensioattivo contenuto in molti struccanti ed elencato tra i primi 26 allergeni palpebrali rilevanti dal NACDG,25 dovrebbero evitare di indossare trucchi waterproof che richiedono l’uso di prodotti speciali per la rimozione del trucco.36 Invece, i soggetti sensibili dovrebbero optare per indossare esclusivamente trucchi solubili in acqua che richiedono solo un detergente delicato per la rimozione. In generale, i pazienti dovrebbero essere incoraggiati dai loro fornitori di assistenza sanitaria a leggere attentamente le etichette dei loro prodotti per la cura personale e cosmetici e controllare la confezione o l’inserto per la lista degli ingredienti. Il primo elemento elencato è presente nella concentrazione maggiore e gli elementi successivi sono elencati in ordine di concentrazioni decrescenti presenti nel prodotto.9 Sviluppando l’abitudine di leggere le etichette dei prodotti, i pazienti avranno più successo nell’evitare gli allergeni a cui sono più sensibili.

Se non si ottiene sollievo dai sintomi dopo aver evitato l’allergene putativo, l’applicazione di corticosteroidi topici a bassa potenza, preferibilmente con un guanto di vinile per assicurare l’isolamento delle palpebre dai contattanti presenti sulle mani, può essere necessaria per la risoluzione dei flare acuti.10,15,26,34 Tuttavia, una durata prolungata dell’uso di corticosteroidi topici nella regione periorbitale non è priva di potenziali effetti collaterali ed è stata associata allo sviluppo di cataratta, pressione intraoculare elevata, aumento del rischio di infezioni oculari, scarsa guarigione delle ferite e cambiamenti della pigmentazione della pelle delle palpebre, atrofia e teleangectasie.40 Gli immunomodulatori topici come gli inibitori della calcineurina (per esempio, tacrolimus) sono agenti che risparmiano steroidi e possono servire come valide alternative agli steroidi topici. Questi agenti hanno dimostrato di ridurre l’eritema, l’edema e la lichenificazione associati all’ACD palpebrale.41 Gli effetti collaterali comuni includono bruciore e prurito41 e, attualmente negli Stati Uniti, questi agenti hanno una controversa scatola nera a causa dei timori di promuovere la malignità e la mancanza di dati sulla sicurezza a lungo termine.41,42 Per gravi infiammazioni di ACD palpebrale, gli steroidi sistemici possono essere usati per diminuire l’infiammazione; tuttavia, a causa dei significativi effetti collaterali, non dovrebbero essere usati come strategia di trattamento a lungo termine.
Sommario

In conclusione, la delicata pelle delle palpebre è particolarmente suscettibile alla dermatite, e l’ACD è considerata tra le cause più comuni. Sebbene le eziologie dell’ACD palpebrale siano vaste e spesso sfuggenti, le sostanze chimiche contenute nei profumi, nei cosmetici e nei prodotti per la cura personale sono alcuni degli agenti più implicati nell’ACD palpebrale. Inoltre, i pazienti che soffrono di dermatite palpebrale sono per lo più donne, data la frequenza di utilizzo di cosmetici e profumi. È importante avere un alto sospetto di ACD nei pazienti che presentano una dermatite recalcitrante che coinvolge le palpebre, soprattutto quando la manifestazione è bilaterale o coinvolge altre aree del corpo, anche non facciali. Inoltre, il medico deve tenere a mente che l’ACD palpebrale è più spesso causata da materiali applicati su capelli, viso, cuoio capelluto o unghie. Pertanto, un’anamnesi completa dell’esposizione è essenziale per una diagnosi accurata e per informare la gestione, che inizia sempre con la rigorosa prevenzione dell’allergene incriminato.
Il dottor Maier è professore assistente presso il Dipartimento di Dermatologia dell’Università del Michigan.
La signora Russo è uno studente di medicina al quarto anno presso la Michigan State University e inizierà la sua specializzazione in dermatologia presso l’Università di Cincinnati nel 2013.
Il dottor Jacob, il Section Editor di Allergen Focus, è professore clinico associato di Medicina e Pediatria WOS (Dermatologia) presso l’Università della California, San Diego.
Discorso: Il Dr. Jacob è l’investigatore principale per la sperimentazione Smartchoice USA PREA-2.

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