La dermatite allergica da contatto (ACD) è una malattia importante che colpisce in particolare 14,5 milioni di americani ogni anno.1 L’impatto economico di questa malattia è elevato sia in termini di morbilità del paziente che di perdita di reddito, scuola e lavoro – per non parlare delle spese significative per le visite agli operatori sanitari e per i farmaci.1 Il patch test – il gold standard per la diagnosi di ACD – identifica i possibili allergeni rilevanti. Una volta che il patch test è stato eseguito e un colpevole è stato identificato, l’educazione è fondamentale per assicurare l’aderenza a un regime di prevenzione. Con la prevenzione, la remissione della dermatite è possibile. Se il paziente non è in grado di rispettare il regime di prevenzione, è a rischio di dermatite ricorrente o sostenuta o di progressione verso una presentazione sistematica.2,3 In effetti, l’educazione del paziente spesso inizia prima ancora che il patch test diagnostico sia condotto, per assicurare che il paziente abbia una comprensione appropriata dei potenziali risultati e del suo ruolo centrale sia nella malattia che nel trattamento.
Durante la consultazione iniziale, i medici devono educare i pazienti sulla fisiopatologia dell’ACD: la sua presentazione ritardata, la sua relazione con il sistema immunitario (sensibilizzazione a una sostanza chimica e poi elicitazione della dermatite con la ri-esposizione) e il suo frequente tasso di recidiva. Possono essere discusse anche le diagnosi differenziali. È importante notare che la dermatite irritante da contatto (ICD), la forma più diffusa di dermatite da contatto, può, a volte, precedere o essere una diagnosi concomitante con l’ACD.4,5 A differenza dell’ACD, l’ICD non è immuno-mediata; si verifica in seguito al contatto con una sostanza irritante o abrasiva. L’orticaria da contatto (una reazione di ipersensibilità di tipo I, mediata dalle IgE, con wheal e flare), invece, rappresenta la forma meno prevalente di dermatite da contatto; bisogna notare che l’orticaria da contatto può evolvere in una reazione anafilattica completamente sistemica. Indirizziamo il lettore alle fonti principali per una lettura supplementare su questo argomento.6,7,8
In questa rubrica, mettiamo in evidenza l’ACD ed esploriamo i principali allergeni rilevanti e le presentazioni regionali e tematiche, così come i suggerimenti clinici e le perle per la diagnosi e il trattamento.
Dermatite delle mani
La dermatite delle mani (nota anche come eczema delle mani) è un disturbo dermatologico comune che colpisce tutte le fasce di età.9 L’impatto socioeconomico della dermatite alle mani è profondo, poiché la localizzazione della dermatite – e il dolore e l’irritazione ad essa associati – influisce sulla capacità del paziente di svolgere attività sia a casa che sul posto di lavoro. Alcuni studi hanno mostrato una maggiore prevalenza della dermatite alle mani nelle donne rispetto agli uomini,10 il che è generalmente attribuito al ruolo sproporzionatamente maggiore delle donne nelle faccende domestiche, anche se non tutti gli studi confermano questo dato.11,12 La dermatite alle mani ha spesso un decorso recidivante e remittente, ma se la diagnosi viene rimandata, la dermatite può diventare cronica.13
La dermatite alle mani è la più comune malattia cutanea professionale; uno studio ha scoperto che l’82,6% dei pazienti con dermatite professionale aveva un coinvolgimento delle mani.14 Gli individui particolarmente a rischio sono quelli che partecipano frequentemente al “lavoro umido”, come casalinghe, baristi, lavoratori del settore alimentare, lavoratori edili, parrucchieri, cosmetologi, personale di pulizia, operatori sanitari, giardinieri e lavoratori del metallo.15-21
Eziologia e classificazioni
L’eziologia della dermatite delle mani è spesso multifattoriale. Sebbene non esista un sistema di classificazione universalmente accettato, diversi autori hanno tentato di organizzare la malattia in base alle sue caratteristiche morfologiche ed eziologiche. Le sotto-classificazioni generalmente accettate, come descritto da Warshaw et al,22 sono: Dermatite da contatto (irritante o allergica), dermatite atopica delle mani, dermatite vescicolare ricorrente delle mani/pomfo, dermatite ipercheratotica delle mani, dermatite nummulare delle mani e dermatite vescicolare cronica delle mani. In pratica, è comune la coesistenza di una miscela di sottotipi.23
Prevalenza di ACD e ICD nella dermatite delle mani
ICD è la diagnosi più comune tra i pazienti della popolazione generale con dermatite delle mani (35%), seguita da ACD (22%) e dermatite atopica (AD) (19%).24 In ambito lavorativo, una percentuale significativamente maggiore di casi di dermatite alle mani è attribuita alla DIC (76%).25
Cliniche della DAC e della DIC nella dermatite alle mani
La dermatite alle mani non è una malattia uniforme; segni e sintomi variano in base all’eziologia, alla cronicità e alla gravità. Nel contesto clinico, ACD e ICD sono spesso indistinguibili. Nella fase acuta, entrambe sono caratterizzate da aree ben definite di eritema, papule, vescicole o bolle, pianto, orticaria, escoriazioni e/o croste. Con la cronicità, predominano secchezza, desquamazione, lichenificazione e/o fessure. Sia il tipo acuto che quello cronico possono avere associato prurito e/o dolore.26,27
Nonostante i molti punti in comune clinici tra ACD e ICD, alcuni risultati della storia e dell’esame fisico possono occasionalmente aiutare a differenziare i due sottotipi. L’ICD è associata all’esposizione ripetuta e/o prolungata al lavoro sul bagnato, a sostanze irritanti o a traumi meccanici (per esempio, attrito o insulti termici).22,26 Se sono coinvolti irritanti lievi, o se l’irritante è incontrato solo in modo intermittente, la dermatite può richiedere settimane o mesi per svilupparsi.22 Al contrario, i sintomi dell’ACD spesso iniziano entro 24-48 ore dalla riesposizione a un allergene presensibilizzato. Se l’allergene si incontra esclusivamente sul lavoro, i fine settimana o le vacanze possono inizialmente migliorare la dermatite, anche se questo risultato diminuisce man mano che la dermatite diventa cronica.15,22
L’ACD ha una predilezione per il palmo, la sfera del pollice e gli spazi web delle dita, a volte estendendosi dagli spazi web sulle superfici dorsali e/o ventrali della mano in un modello “a grembiule”.22 In alternativa, l’ACD favorisce i polpastrelli, le pieghe delle unghie e gli aspetti dorsali della mano e delle dita, risparmiando generalmente il palmo.10,13,22
Da notare che l’ICD e la AD possono predisporre un paziente all’ACD perché, in entrambi, la funzione di barriera epidermica della pelle è compromessa, permettendo una maggiore penetrazione degli allergeni.22
Importanza del patch test nella dermatite alle mani
Anche se questi reperti storici e fisici possono suggerire un’eziologia, il patch test è una parte essenziale del work-up della dermatite alle mani, in quanto permette di escludere tutti i potenziali allergeni causali dal quadro clinico.
L’importanza del patch test per l’accuratezza diagnostica è stata dimostrata nello studio di Duarte et al10 su 250 pazienti con dermatite delle mani a cui era stata data preliminarmente una diagnosi di ICD, ACD, AD o dermatite vescicolare delle mani sulla base della storia clinica e dell’esame fisico. Il patch test è stato successivamente eseguito e le diagnosi sono state rivalutate. Dei 73 pazienti a cui era stata inizialmente data una diagnosi di ICD, il 61% ha mantenuto la diagnosi, mentre il 39% è stato riclassificato come affetto da ACD. Allo stesso modo, dei 79 pazienti con una diagnosi iniziale di ACD, il 53% ha mantenuto questa diagnosi, mentre il 47% senza patch test positivi è stato riclassificato come affetto da ICD.
Diagnosi differenziale
Oltre a un’anamnesi e un esame fisico approfonditi, un work-up per la dermatite delle mani dovrebbe mirare a escludere alcune diagnosi differenziali. Colture fungine, batteriche e/o virali, biopsie cutanee ed esami di laboratorio dovrebbero essere eseguiti come la situazione clinica richiede. Le diagnosi differenziali comuni per la dermatite della mano sono delineate nella Tabella 1 (vista parziale, a sinistra. Per vedere l’intera tabella, si prega di fare riferimento al PDF pubblicato in questa pagina). Le diagnosi differenziali non comuni includono il linfoma cutaneo a cellule T, il pemfigoide bolloso disidrosiforme e la dermatite erptiforme.40
Top Allergens
General Relevant Allergens
Il North American Contact Dermatitis Group (NACDG) ha eseguito uno studio trasversale retrospettivo9 su 22.025 pazienti che hanno ricevuto patch test tra il 1994 e il 2004 per determinare gli allergeni rilevanti, le sostanze irritanti e le occupazioni associate alla dermatite delle mani. I risultati hanno rivelato che il 31,6% (6.953/22.025) dei pazienti che si sono presentati al patch test aveva una malattia che coinvolgeva le mani, mentre il 15,7% (3.456/22.025) aveva un coinvolgimento solo delle mani. Di questi 3.456 pazienti con il solo coinvolgimento delle mani, 959 (27,7%) avevano l’ACD come unica eziologia. (In particolare, per 1.959 pazienti (56,7%), l’ACD era una delle 3 eziologie alla base della dermatite alle mani.)9
Per i 959 pazienti con dermatite alle mani solo ACD, i 12 allergeni più frequenti clinicamente rilevanti erano: Quaternium-15 (16,5%), formaldeide (13,0%), solfato di nichel (12,2%), mix di profumi (11,3%), mix di tiurami (10,2%), balsamo del Perù (9,6%), mix di carba (7,8%), solfato di neomicina (7,7%), bacitracina (7,4%), metildibromoglutaronitrile/fenossietanolo 2.0% (7,4%), cloruro di cobalto (6,5%) e metildibromoglutaronitrile/fenossietanolo 2,5% (6,3%).9
In un altro studio, Duarte et al10 hanno sottoposto a patch-test 250 pazienti con dermatite alle mani. I risultati hanno rivelato che la più alta incidenza di sensibilizzazione era ai componenti della gomma (collettivamente, thiruam mix, MBT mix, PPD Mix e carba mix) con una frequenza del 19,6%; le singole sostanze più comuni che causavano sensibilizzazione erano il solfato di nichel (17,6%), il bicromato di potassio (7,2%), il thiuram mix (7,2%), il cloruro di cobalto (6,4%), il carba mix (5,2%), il PPD mix (4,4%) e la prometazina (3,2%).
Allergeni nella dermatite delle mani professionale e non professionale
In generale, gli allergeni alla base della dermatite delle mani legata all’ACD professionale e non professionale sono simili:9,41 Templet et al41 hanno esaminato retrospettivamente i risultati di 329 pazienti con dermatite alle mani che si sono presentati per il patch test e hanno concluso che le sostanze più comuni che causano sensibilizzazione nei pazienti con dermatite alle mani sia professionale che non professionale sono il quaternium-15, la formaldeide, la miscela di thiuram e la miscela di carba.
Tuttavia, nella loro rassegna sulla dermatite alle mani, Elston et al42 differenziano gli allergeni nei due gruppi, scrivendo che gli allergeni professionali più comuni includono farmaci di primo soccorso, germicidi, sali metallici (es. cromato, nichel), coloranti organici, piante, resine plastiche e additivi della gomma, mentre gli allergeni non professionali più comuni includono profumi, conservanti e nichel. Inoltre, Goh et al25 hanno confrontato i risultati dei patch test di 721 pazienti con dermatite delle mani professionale e non professionale e hanno dimostrato che l’allergia al bicromato di potassio e alle resine epossidiche era più frequente nel gruppo professionale, mentre l’allergia ai profumi era significativamente più frequente nel gruppo non professionale. Sun et al43 hanno sottoposto a patch test 68 pazienti con ACD professionale della mano e hanno riscontrato che gli allergeni più significativi erano il bicromato, il nichel, il cobalto, la miscela di profumi, la resina epossidica, la miscela di tiurami e la 
p-fenilendiammina; tuttavia, non sono stati fatti confronti con gli allergeni non professionali. Infine, i medici dovrebbero riconoscere che alcuni allergeni sono più predominanti in alcuni ambienti professionali come riassume la tabella 2 (vista parziale, a sinistra. Per vedere l’intera tabella, consultare il PDF pubblicato in questa pagina).
La gomma è una causa frequente di ACD. Uno studio di Bendewald et al76 ha mostrato che il 31,7% dei 773 pazienti che si sono sottoposti a patch test per una serie di gomme ha avuto una reazione allergica positiva ad almeno un allergene della gomma. Da notare che sia l’analisi trasversale NACDG9 che lo studio Duarte10 hanno concluso che i composti di gomma – un componente frequente dei guanti – sono gli allergeni più comuni della dermatite professionale alle mani. Non deve sorprendere, quindi, che i lavoratori con occupazioni che richiedono l’uso regolare di guanti, come gli operatori sanitari, gli operatori di macchinari, i tecnici e gli addetti ai servizi di pulizia, abbiano avuto i tassi più alti di dermatite alle mani legata all’ACD.9,41 Oltre all’uso dei guanti sul posto di lavoro, molti pazienti usano comunemente i guanti a casa; quindi, quando si educano i pazienti, è imperativo informarsi sull’uso dei guanti e su altre possibili fonti di esposizione alla gomma, come il contatto con il neoprene.77 I guanti in vinile dovrebbero essere raccomandati come sostitutivi, in quanto non contengono le sostanze sensibilizzanti della gomma.10
Pratiche dei patch test
Come menzionato sopra, i patch test sono spesso necessari per distinguere la dermatite delle mani legata all’ACD da altre cause di dermatite delle mani e per identificare l’allergene o gli allergeni responsabili. Sono disponibili vassoi per patch test di screening che isolano le sostanze allergeniche più comuni e offrono al medico indizi sulle potenziali fonti di allergeni. La serie standard nordamericana comprende allergeni di diverse categorie;78 tuttavia, sono disponibili anche vassoi supplementari, compresi quelli per materiali dentali, cosmetici e profumi/aromi, nonché vassoi specifici per l’occupazione presso alcune istituzioni.
L’uso di vassoi supplementari è utile perché, includendo costituenti e reattori incrociati di un allergene in questione, la possibilità di provocare reazioni positive rilevanti è maggiore.79 Si dovrebbe anche considerare la possibilità di preparare campioni dall’ambiente di lavoro o domestico del paziente per il patch test. Questi prodotti autoprodotti possono essere testati “così come sono” o possono richiedere una preparazione prima del test.79
Perle del trattamento
L’obiettivo del trattamento della dermatite alle mani è di ridurre i sintomi clinici, migliorare la qualità della vita del paziente e prevenire le ricadute. Le modifiche dello stile di vita sono fondamentali. Evitare gli irritanti e gli allergeni noti è la chiave per prevenire le ricadute e indurre la remissione nei pazienti con ICD o ACD. Anche se l’evitamento completo è l’ideale, non è sempre pratico. Programmi come il Contact Allergen Management Program (CAMP), un servizio offerto dall’American Contact Dermatitis Society (ACDS),80 e il Contact Allergen Replacement Database (CARD), sviluppato dalla Mayo Clinic,81 permettono al fornitore di inserire gli allergeni da contatto noti del paziente e produrre una “lista della spesa” di prodotti privi di quelle particolari sostanze. Questi programmi possono anche escludere i reattori incrociati. Anche la protezione delle mani è importante, specialmente quando non è possibile evitare sostanze irritanti o allergeni. I guanti di vinile con fodere di cotone devono essere indossati quando si eseguono lavori bagnati, polverosi o in condizioni di freddo.22 Può essere necessario togliere i guanti frequentemente, poiché la sudorazione può aggravare la dermatite.22 Per determinare il guanto più appropriato per una specifica sostanza chimica incontrata nell’ambiente di lavoro, consultare Workplace Management (www.ansellpro.com/specware).15
I pazienti devono essere istruiti sulle corrette tecniche di lavaggio delle mani. Utilizzare acqua tiepida o fredda e saponi delicati senza profumo, coloranti o agenti antibatterici durante il lavaggio. Asciugare le mani, soprattutto tra le dita, e poi applicare immediatamente una generosa quantità di crema o unguento blando (per esempio, vaselina).22 La tecnica ‘soak and smear’, in cui i pazienti immergono le mani per 20 minuti in acqua prima di applicare un unguento, è stata trovata per migliorare l’efficacia terapeutica.82 L’idratazione deve essere ripetuta più volte nel corso della giornata;22 l’uso aggressivo di emollienti aiuta a fornire idratazione alla pelle e a migliorare la funzione di barriera della pelle.83
Anche se i cambiamenti nello stile di vita possono aiutare significativamente a migliorare i segni clinici e i sintomi della dermatite delle mani, la terapia medica è occasionalmente necessaria per ottenere un ulteriore controllo sintomatico. La terapia medica è di solito iniziata in modo graduale: La terapia di prima linea consiste in steroidi topici, immunomodulatori topici o retinoidi topici, mentre la terapia di seconda linea consiste in fototerapia, radiazioni ionizzanti o terapia sistemica con steroidi orali, retinoidi orali o altri immunomodulatori (cioè, metotrexato, ciclosporina).28
Il dottor Hylwa è uno specializzando medico preliminare presso l’Università di Rochester. Inizierà la specializzazione in dermatologia all’Università del Minnesota nel 2012.
Il dottor Davis è professore di dermatologia e presidente della divisione di dermatologia clinica presso il dipartimento di dermatologia della Mayo Clinic di Rochester. Ha un interesse speciale nel patch test e nella dermatite allergica da contatto.
Il dottor Jacob, redattore di sezione di Allergen Focus, dirige la clinica della dermatite da contatto al Rady Children’s Hospital – University of California di San Diego, CA. È anche professore clinico associato di pediatria e medicina WOS (dermatologia) presso l’Università della California, San Diego.
Discrezione: Il Dr. Jacob è l’investigatore principale per la sperimentazione Smartchoice USA PREA-2.
.