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By Soumya Chatterjee, MD, MS, FRCP
Una donna di 58 anni è stata ammessa con mancanza di respiro e un’eruzione cutanea che era presente da tre settimane. All’esame, aveva le palpebre gonfie con una sfumatura violacea; eritema ed erosioni focali del collo e del mento submentale, così come la parte superiore del petto; e placche violacee sopra le articolazioni metacarpo-falangee (MCP) delle mani (papule di Gottron). Era anche gravemente a corto di fiato e necessitava di ossigeno supplementare. Ha negato la febbre, ma aveva una tosse con minima espettorazione di catarro chiaro. Non c’era sinovite clinica, ma era leggermente debole nei muscoli prossimali. Aveva crepitii diffusi alle basi dei polmoni, fino alle zone medie.
Le indagini di laboratorio includevano un anticorpo antinucleare (ANA) negativo, anticorpi agli antigeni nucleari estraibili (tranne un anticorpo anti-U1-RNP a basso titolo), e il pannello di anticorpi antisintetasi. La sua creatinchinasi era 350 U/L (intervallo di riferimento: 30-220 U/L) e la ferritina sierica era 1237 ng/mL (intervallo di riferimento: 18-300 ng/mL). I test di funzionalità polmonare hanno mostrato una grave malattia polmonare restrittiva con una capacità vitale forzata del 63% del previsto e un fattore di trasferimento (DLco) del 33% del previsto. La tomografia computerizzata ad alta risoluzione toracica (HRCT) ha mostrato prove di grave malattia polmonare interstiziale (ILD) (polmonite organizzativa e/o polmonite interstiziale) che coinvolgono principalmente le zone polmonari medie e inferiori. Questi risultati erano suggestivi di dermatomiosite (DM) con grave ILD.
Dermatomiosite MDA-5
Nelle settimane successive alcune delle papule di Gottron si sono ulcerate.
Ha anche sviluppato papule focali ed eritematose tenere sui palmi e su alcune dita. Sulla base di questi risultati, corrispondeva al fenotipo clinico della dermatomiosite associata alla proteina 5 di differenziazione del melanoma (MDA-5), la cui diagnosi è stata confermata quando l’anticorpo MDA-5 è risultato positivo.
Una volta escluse le infezioni, è stata trattata con metilprednisolone endovena ad alte dosi seguito da prednisone orale 60 mg al giorno. Sfortunatamente, la ciclofosfamide e il micofenolato sono stati negati dalla sua assicurazione. Sulla base di alcuni dati pubblicati su MDA-5 DM, è stata avviata al tacrolimus orale. Tuttavia, non ha notato alcun miglioramento nella sua respirazione, anche se la sua malattia della pelle si è stabilizzata. Con il peggioramento dell’ipossia, il suo ossigeno domestico è stato titolato da 3 L/min a 6 L/min. Nonostante un buon appetito, continuava a perdere peso.
Mentre la sua respirazione continuava a deteriorarsi, le scansioni HRCT toraciche seriali rivelavano aree di opacizzazione a vetro smerigliato sostituite da ispessimento interstiziale e fibrosi densa, ed eventuale progressione verso opacità reticolari diffuse associate a distorsione architettonica e bronchiolectasia da trazione. È stata sottoposta a broncoscopia con lavaggio bronco-alveolare (BAL) e biopsia polmonare transbronchiale. La biopsia polmonare ha mostrato cellule reattive di tipo 2 con aree sparse di fibrina intra-alveolare e aree di infiammazione organizzativa. I neutrofili erano presenti sia all’interno dei capillari settali che in alcune aree all’interno dello spazio alveolare.
In definitiva, l’ipossia che richiedeva una ventilazione a pressione positiva ha reso necessario il ricovero nell’unità di terapia intensiva. Sebbene il BAL fosse negativo per le infezioni opportunistiche, furono iniziati antibiotici ad ampio spettro. Il fabbisogno di ossigeno continuava ad aumentare. Infine, ha mostrato prove di insufficienza multiorgano con trombocitopenia, transaminite ed ematuria. Nonostante l’intensificazione dell’ossigenoterapia, il suo stato respiratorio ha continuato a diminuire e ha sviluppato un’ipotensione che richiedeva vasopressori. Alla fine è morta per arresto cardiaco secondario a insufficienza respiratoria.
Caratteristiche distinte della malattia
Nel 2005, Sato et al hanno identificato un nuovo autoanticorpo che riconosce una proteina 140 kDa in pazienti con DM clinicamente amiopatico (CADM, inizialmente chiamato CADM-140). L’autoantigene di 140 kDa è stato successivamente identificato come proteina 5 associata alla differenziazione del melanoma (MDA-5). Negli studi iniziali in coorti giapponesi, la maggior parte dei pazienti erano clinicamente amiopatici e spesso avevano ILD rapidamente progressive. Infine, Fiorentino et al hanno collegato gli insoliti risultati cutanei della CADM (ulcerazione e papule palmate) con l’ILD e hanno descritto la sua associazione con l’anticorpo anti-MDA-5.
Di recente, sulla base di studi di coorte osservazionali, sono diventate disponibili ulteriori descrizioni dettagliate della dermatomiosite MDA-5. Il fenotipo clinico rappresenta una sovrapposizione di una forma grave di vasculopatia e una ILD rapidamente progressiva. I risultati unici che differenziano la MDA-5 DM dalla DM classica includono poca o nessuna miosite, ulcerazione della pelle (che colpisce le pieghe ungueali laterali, le papule di Gottron e i gomiti), papule palmate tenere e ILD grave. Altre caratteristiche includono perdita di peso, dolore orale e/o ulcerazione, mani da meccanico, edema della mano, poliartrite/artralgia e alopecia diffusa. L’iperferritinemia e gli ANA negativi sono comuni. Quando la malattia polmonare è grave, ci può essere una risposta variabile al micofenolato e al tacrolimus insieme a glucocorticoidi ad alte dosi. Altre terapie con alcuni successi riportati includono basiliximab e plasmaferesi. È stato riscontrato che se i pazienti MDA-5 DM hanno una risposta favorevole a un trattamento iniziale, possono avere un esito migliore a lungo termine.
Ci sono state differenze significative nel fenotipo della malattia polmonare tra le coorti giapponesi pubblicate e quelle riportate negli Stati Uniti. Tuttavia, negli Stati Uniti, la prognosi è stata più variabile. Alcuni pazienti con grave ILD immunosoppressore-refrattario (compreso il nostro caso) sono morti per insufficienza respiratoria rapidamente progressiva in attesa di un trapianto di polmone. Tuttavia, altri pazienti hanno un decorso relativamente più lieve e rispondono favorevolmente agli agenti immunosoppressori. Non è chiaro perché questa differenza si veda in queste diverse popolazioni di pazienti. È stato proposto che ci possano essere differenze nei fattori di rischio genetici dell’ospite e nei fattori ambientali che sono nuovi e ancora non definiti.
Il Dott. Chatterjee dirige il Programma Sclerodermia nel Dipartimento di Malattie Reumatiche e Immunologiche.
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