Abstract
Il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) dovrebbe iniziare nella prima infanzia, ma le preoccupazioni per l’attenuazione dei sintomi d’ansia nel tempo e lo sviluppo delle capacità emergenti di elaborazione cognitiva ed emotiva pongono molteplici sfide per un rilevamento accurato. Questo articolo presenta i primi casi noti di bambini molto piccoli con GAD per esaminare queste sfide di sviluppo a livello di articolo. Tre bambini, dai cinque ai sei anni di età, sono stati valutati con il Diagnostic Infant and Preschool Assessment due volte in uno studio di affidabilità test-retest. Un caso sembrava mostrare un’attenuazione delle preoccupazioni durante il periodo di test-retest in base al rapporto del caregiver, ma non quando è stato seguito per due anni. Gli altri due casi hanno mostrato stabilità dell’intero complemento di criteri diagnostici. I casi sono stati utili per dimostrare che gli attuali criteri diagnostici sembrano adeguati per questo periodo di sviluppo. Vengono discusse le sfide della valutazione accurata dei bambini piccoli che potrebbero causare diagnosi mancate. La ricerca futura sulla sottostante disregolazione dell’emotività negativa e i follow-up a lungo termine sono necessari per comprendere meglio l’eziologia, il trattamento e il decorso del GAD in questo gruppo di età.
1. Introduzione
Nella quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico (DSM-5), il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) è descritto in modo apparentemente contraddittorio, nel senso che la maggior parte degli adulti a cui è stato diagnosticato riferisce di essersi sentito ansioso per tutta la vita, ma l’inizio del disturbo è raro prima dell’adolescenza. Questa incongruenza suggerisce che l’insorgenza del GAD nella prima infanzia è rara e i sintomi di ansia manifestati dagli individui prima dell’adolescenza si evolveranno più tardi in GAD, o che l’insorgenza del GAD nella prima infanzia è comune e la rilevazione del GAD durante questa età è complicata dalle sfide dello sviluppo. La principale tra queste sfide dello sviluppo può essere la stabilità delle manifestazioni dei sintomi. Nell’indagine di Egger et al. (2006) su bambini dai due ai cinque anni, il kappa di affidabilità test-retest per il GAD, valutato a una settimana di distanza, era di 0,39, il secondo più basso tra i 12 disturbi valutati. Hanno trovato una significativa attenuazione della diagnosi dalla seconda intervista per sei disturbi, e il più grande effetto di attenuazione è stato trovato per il GAD (Odds Ratio = 1,8), ma non sono stati forniti dettagli su quale criterio possa aver contribuito a questa bassa stabilità della diagnosi.
Altre sfide di sviluppo includono che i tipi di preoccupazioni richieste nel criterio A (cioè, preoccupazione eccessiva per una serie di cose) possono essere diverse rispetto ai giovani più grandi e agli adulti. I bambini piccoli possono essere più propensi a cercare rassicurazioni eccessive che a ruminare su altri tipi di preoccupazioni. La loro giovane età e la dipendenza da chi si prende cura di loro può rendere le loro preoccupazioni indistinguibili dal disturbo d’ansia da separazione. I bambini piccoli non frequentano il lavoro o la scuola, quindi le loro preoccupazioni possono necessariamente concentrarsi di più sulla famiglia e sui coetanei. Inoltre, il numero di preoccupazioni richieste nel criterio A può essere inferiore rispetto agli adulti. I bambini piccoli vivono in contesti sociali più piccoli, quindi possono avere un minor numero di preoccupazioni rispetto alle popolazioni più anziane. Fino ad oggi, queste sono state solo speculazioni e non sono state supportate da dati di casi reali diagnosticabili in bambini molto piccoli.
Se includere l’incontrollabilità come criterio è anche rilevante perché, in contrasto con il DSM-5, la definizione della Classificazione Internazionale delle Malattie non richiede incontrollabilità. Il requisito dell’incontrollabilità nel criterio B è altamente interiorizzato e può essere difficile da rilevare da parte dei caregiver. Le capacità di auto-riflessione e meta-cognizione stanno appena emergendo a sette anni di età. Queste capacità emergenti possono anche rendere difficile rilevare i sintomi fisiologici concomitanti di ansia richiesti nel criterio C.
Nonostante le sfide dello sviluppo, la ricerca recente suggerisce che il GAD esiste come una forma distinta e differenziata nei bambini molto piccoli. In un campione di popolazione casuale di 1.110 bambini di due e tre anni, i ricercatori hanno usato l’analisi dei fattori di conferma per verificare se i sintomi di ansia si aggregavano in modo coerente con la tassonomia del GAD, del disturbo ossessivo compulsivo, del disturbo d’ansia da separazione e della fobia sociale. I dati si adattano significativamente al modello di questi quattro disturbi; tuttavia una limitazione era che la misura dei sintomi di ansia non includeva un elenco completo di tutti gli elementi del GAD.
Identificare il GAD in tenera età può essere importante perché è stato dimostrato per alcuni disturbi psichiatrici che l’esordio infantile presagisce una prognosi peggiore rispetto all’esordio in età adulta. Per esempio, l’esordio infantile del disturbo della condotta o della schizofrenia predice problemi più persistenti e più compromettenti rispetto all’esordio adolescenziale o adulto di questi disturbi. In un’analisi retrospettiva di pazienti adulti con GAD, i ricercatori hanno dimostrato empiricamente un’età di insorgenza bimodale a 24 anni, ma non hanno esaminato possibili insorgenze precedenti nell’infanzia. In uno dei pochi studi per esaminare le differenze nel GAD in base alle coorti di età nell’infanzia e nell’adolescenza, i ricercatori hanno trovato poche differenze nei modelli di sintomi GAD nei bambini dai sette ai nove anni rispetto ai bambini dai dieci ai quattordici anni. Tuttavia, i ricercatori non hanno chiesto circa l’età di insorgenza dei sintomi per i due gruppi.
Identificare il GAD in età precoce può anche essere importante per i progressi del trattamento perché ci possono essere diversi fattori sottostanti o associati del fenotipo GAD a diverse età. Per esempio, ricerche recenti hanno suggerito che la sensibilità all’ansia può essere un importante predittore della cronicizzazione dei sintomi. La sensibilità all’ansia si riferisce alla paura di sperimentare l’ansia e la convinzione che sperimentare l’ansia porterà a conseguenze sociali e fisiche dannose. In un follow-up prospettico di 277 adolescenti, quelli con elevata sensibilità all’ansia avevano maggiori probabilità di avere sintomi GAD elevati e crescenti nel tempo. Inoltre, in una meta-analisi di nove domini di competenza emotiva, sono stati trovati significativi effetti moderatori dell’età in due dei domini. I bambini più giovani avevano più difficoltà a riconoscere le emozioni degli altri, mentre i bambini più grandi tendevano a utilizzare più strategie di coping esternalizzanti. Queste differenze di età possono essere potenziali obiettivi per i progressi del trattamento nei bambini piccoli accuratamente identificati per soffrire di GAD.
Sono noti solo due casi di bambini di sei anni o più giovani con sintomi GAD. Una bambina di due anni ha espresso preoccupazioni per lo sporco, per i danni ai suoi giocattoli e per il fatto che si sarebbe fatta male nella vasca da bagno. Questi sembravano incontrollabili, dato che non riusciva a dimenticarli abbastanza per divertirsi in altre attività. Manifestava i criteri di sintomi fisiologici concomitanti con irritabilità e irrequietezza. Un bambino di sei anni si è svegliato più volte durante la notte rimuginando sul fatto che avesse ferito un compagno di classe il giorno prima. Altre preoccupazioni includevano potenziali danni a se stesso o agli animali e che un giocattolo preferito potesse sciogliersi in macchina. Aveva chiari elementi di incontrollabilità e concomitanti sintomi fisiologici di stanchezza e irrequietezza. Nessuno di questi casi includeva esami formali della stabilità dei sintomi.
Due studi di trattamento sono stati condotti con bambini ansiosi molto piccoli, ma il GAD era misto ad altri disturbi d’ansia. Uno studio di valutazione è stato condotto con bambini dai due ai cinque anni per descrivere le differenze dei bambini con GAD rispetto al mutismo selettivo, ma la stabilità test-retest delle diagnosi non è stata testata e i dettagli a livello di item del GAD non sono stati descritti. Lo scopo di questo articolo è stato quello di presentare la prima serie di casi di bambini di sei anni e più giovani con potenziale GAD con uno strumento diagnostico completo che è stato somministrato due volte in uno studio di affidabilità test-retest per esaminare la stabilità a breve termine in dettaglio a livello di criterio.
2. Metodo
I bambini erano partecipanti a uno studio test-retest per la valutazione diagnostica infantile prescolare (DIPA). I bambini sono stati reclutati come assunzioni consecutive da un ambulatorio. Gli intervistatori erano assistenti di ricerca che hanno ricevuto un’ampia formazione e una supervisione continua. Prima delle loro prime interviste, hanno ricevuto una formazione formale sulla somministrazione del DIPA dallo sviluppatore dello strumento e hanno visto tre video di altri intervistatori. Tutte le loro interviste sono state videoregistrate e riviste con il primo autore al fine di mantenere una comprensione accurata dei sintomi e di mantenere la fedeltà della tecnica.
Il DIPA è un’intervista dei caregiver sui loro bambini dalla fine del primo anno di vita fino a sei anni. Include tutti i sintomi per 13 disturbi DSM-5, ma solo i moduli per il disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbo da disregolazione dell’umore (DMDD), disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), disturbo oppositivo provocatorio (ODD), disturbo d’ansia da separazione (SAD) e GAD sono stati utilizzati in questo studio.
Ogni domanda sui sintomi inizia con una domanda iniziale, che l’intervistatore legge testualmente. Dopo una domanda iniziale, l’intervistatore usa il suo giudizio sul numero di sonde di follow-up necessarie. Le domande DIPA sono formulate esplicitamente per chiedere dei sintomi, inquadrando i comportamenti come comportamenti “problematici”, “eccessivi”, “spesso”, “troppo”, o cose con cui i bambini “hanno problemi”. Ai caregiver viene spesso chiesto se i loro figli mostrano un certo comportamento “più della media dei bambini della loro età”, che è un importante quadro di riferimento, date le differenze di sviluppo sia all’interno che all’esterno del periodo prescolare. Una semplice risposta sì o no da parte di un intervistato non è mai accettata come sufficiente, poiché gli intervistatori sono istruiti a ottenere un esempio di ogni sintomo per verificare (o confutare) le risposte degli intervistati.
Il DIPA valuta la compromissione funzionale in modo specifico al disturbo chiedendo la compromissione alla fine di ogni disturbo. Sono state valutate cinque aree di funzionamento dei ruoli, con i genitori, con i fratelli e le sorelle, con i pari, a scuola e in pubblico. La compromissione è stata contata se almeno una di queste aree è stata approvata.
Per ogni area del funzionamento di ruolo, eccetto la scuola/la cura giornaliera, è stata posta un’ulteriore domanda se i caregiver fanno degli adattamenti in modo che i bambini non manifestino la loro compromissione. Per esempio, se un caregiver risponde che il suo bambino non ha problemi quando viene portato fuori in pubblico, ma risponde che si adatta non portando quasi mai il suo bambino fuori in pubblico, questo viene contato come danno funzionale.
Il protocollo è stato approvato dal Comitato dell’Università di Tulane sull’uso dei soggetti umani. I clinici che condussero le assunzioni cliniche chiesero ai caregiver durante i loro incontri iniziali se gli assistenti di ricerca potevano avvicinarli per lo studio. Se erano d’accordo, gli assistenti di ricerca ottennero il consenso scritto dai caregiver, e la raccolta dei dati procedette con gli assistenti di ricerca in un ufficio privato. Alla conclusione della prima intervista, è stato programmato di tornare una o due settimane dopo per la seconda intervista con un diverso assistente di ricerca. Le stesse misure sono state raccolte alla prima e alla seconda intervista. I risultati del DIPA sono stati condivisi con i medici curanti. I nomi dei bambini sono stati cambiati e tutte le informazioni di identificazione personale sono state omesse dai rapporti dei casi.
3. Presentazioni dei casi
Caso 1. Dustin, un maschio bianco di cinque anni, è stato portato alla clinica da sua madre per la sua principale preoccupazione di sfida e disregolazione emotiva. Durante il primo colloquio diagnostico, le preoccupazioni di Dustin includevano qualsiasi situazione sociale che includesse lo scrutinio degli altri (ad esempio, si rifiutò di stare davanti alla chiesa per il suo battesimo), la morte, il sentirsi ansioso in luoghi dove non ha il controllo, e la paura intensa degli insetti. Le preoccupazioni si presentavano quasi quotidianamente e sembravano in qualche modo incontrollabili. Al secondo colloquio, due settimane dopo, le sue preoccupazioni sono rimaste le stesse, ma ora includono il perdersi. A scuola, la sua emotività negativa poteva degenerare in capricci di urla e tentativi di sbattere la testa sul muro, che potevano durare due ore. A casa, fargli fare il bagno poteva comportare un’ora di pianti e proteste. I sintomi sono apparsi per la prima volta a un anno e mezzo, ma poiché a quell’età era preverbale, sua madre non poteva fornire esempi che soddisfacessero chiaramente i criteri GAD.
I sintomi fisici presenti durante i periodi di preoccupazione di Dustin includevano la sensazione di irrequietezza, nervosismo, difficoltà di concentrazione e irritabilità. La compromissione funzionale includeva un lieve impatto sulle relazioni con i genitori, un impatto moderato sulla relazione con il suo fornitore di asilo nido, e un grave impatto sulla capacità del bambino di uscire in pubblico. Sua madre lo ha quasi sempre accontentato portandolo raramente fuori casa.
Dustin ha soddisfatto tutti i criteri per GAD, ODD, e SAD. Il suo trattamento consisteva nell’aiutarlo a imparare a calmarsi e ad aiutare i suoi genitori a gestire il suo comportamento. È migliorato notevolmente entro la fine dell’anno scolastico e il trattamento è terminato durante l’estate. Ma il suo comportamento è tornato a galla alla ripresa della scuola e il trattamento ha dovuto essere ricominciato.
Caso 2. Ivan, un maschio bianco di cinque anni, è stato portato in clinica da sua madre per la sua principale preoccupazione per la morte. Durante il primo colloquio diagnostico, Ivan fu descritto come avente eccessive preoccupazioni relative a qualcosa che accadeva alla sua famiglia, alla morte, alla Terra risucchiata in un buco nero, ai criminali che facevano del male a qualcuno della famiglia e alla separazione dai genitori quando andava a scuola. Si preoccupava di non piacere agli altri bambini e di non fare un buon lavoro nei compiti. I sintomi sono apparsi per la prima volta all’età di quattro anni.
Le sue preoccupazioni apparivano chiaramente incontrollabili a sua madre. I sintomi fisici presenti durante i periodi di preoccupazione di Ivan includevano difficoltà di concentrazione. Nel rapporto con i genitori è stata riscontrata una compromissione funzionale.
Nessuna preoccupazione eccessiva è stata riscontrata durante il secondo colloquio diagnostico, anche se questi colloqui erano distanti solo due settimane. Tuttavia, quando la sua cartella clinica è stata rivista per questo articolo, era chiaro che aveva le stesse preoccupazioni costantemente per due anni dopo quei colloqui fino al momento attuale.
Ivan ha soddisfatto tutti i criteri per GAD più SAD. Non era ancora migliorato notevolmente dopo due anni di trattamento.
Caso 3. Alani era una bambina delle isole del Pacifico di sei anni che fu portata alla clinica da sua madre per la sua principale preoccupazione di paura del cattivo tempo. Nessun’altra preoccupazione eccessiva è stata sostenuta durante la prima intervista, così la sua paura del tempo è stata inizialmente concettualizzata come PTSD. Durante il secondo colloquio, tuttavia, Alani è stata descritta come avente eccessive preoccupazioni relative ai compagni che la prendono in giro, ai voti, alla malattia e alle preoccupazioni per la sicurezza di altre persone. Il suo medico curante non ne era a conoscenza. Le sue preoccupazioni apparivano chiaramente incontrollabili a sua madre. I suoi sintomi sono apparsi per la prima volta all’età di quattro anni.
I sintomi fisici presenti durante gli episodi di preoccupazione di Alani includevano irrequietezza, sensazione di tensione, irritabilità e problemi di sonno. Nessuna menomazione funzionale o accomodamenti sono stati approvati da sua madre. Il clinico di Alani riferì tuttavia che Alani sperimentava una marcata compromissione a causa delle sue preoccupazioni e gravi restrizioni sulle sue attività, poiché la sua compromissione era un punto centrale della terapia.
Alani soddisfaceva tutti i criteri per GAD, PTSD, e ODD. È migliorata notevolmente nel corso di tredici sedute di psicoterapia.
4. Discussione
Questo articolo presenta i primi dati noti sulla stabilità a breve termine dei criteri diagnostici del GAD in casi di ricerca di aiuto di bambini molto piccoli. Coerentemente con Egger e colleghi (2006), l’attenuazione della diagnosi è sembrata verificarsi per Ivan perché sua madre non ha sostenuto alcuna preoccupazione alla seconda intervista. Quando fu seguito per altri due anni durante il trattamento, tuttavia, fu chiaro che le sue preoccupazioni non erano affatto scomparse. Questo suggerisce che la cosiddetta attenuazione può essere dovuta alla tecnica di intervista degli investigatori piuttosto che alla scomparsa del disturbo. In alternativa, l’aspetto dell’attenuazione sarebbe coerente con il modello di Weems (2008) che cerca di spiegare le incongruenze sulla stabilità dei disturbi d’ansia infantili come un nucleo sottostante disregolato sistema di risposta all’ansia e vede i sintomi specifici del disturbo (come il GAD) come caratteristiche secondarie che possono essere innescate da contesti sociali e ambientali in diversi punti dello sviluppo. Questo modello suggerisce che se i contesti sociali e ambientali sono cambiati per Ivan, i suoi sintomi possono aumentare o diminuire di conseguenza, coerentemente con un temperamento sottostante di emotività negativa che si manifesta come GAD sotto stress e i sintomi diminuiscono quando lo stress è diminuito.
In questa prima analisi a livello di item dei criteri del GAD nei bambini piccoli, i criteri diagnostici del DSM-5 non sembrano aver bisogno di modifiche dello sviluppo per adattarsi ai bambini piccoli. Questi dati contraddicono le speculazioni in letteratura che i tipi di preoccupazioni e il numero di preoccupazioni possono essere diversi rispetto ai gruppi di età superiore. Il criterio A che la preoccupazione eccessiva si è verificata più giorni che non per almeno sei mesi è stata facilmente soddisfatta in tutti i nostri casi. Anche il requisito aggiuntivo che questo sintomo si manifestasse su un certo numero di eventi o attività è stato soddisfatto. Nei nostri casi, il numero minimo di tipi di preoccupazioni era tre e negli altri casi i genitori potevano facilmente identificare cinque tipi di preoccupazioni. C’era una vasta gamma di tipi di preoccupazioni, e non c’era alcun supporto per cercare di restringerle in poche categorie (ad esempio, famiglia e coetanei).
Il criterio B è che la persona trova difficile controllare le preoccupazioni. È stato anticipato che questo sarebbe stato problematico da rilevare se i bambini piccoli avessero dovuto verbalizzare uno stato interiorizzato di sentirsi fuori controllo. Contrariamente alle aspettative, l’incontrollabilità era evidente in tutti i casi.
Il criterio diagnostico di incontrollabilità sembra avere elementi in comune con la sensibilità all’ansia con la convinzione che sperimentare l’ansia si trasformi in ulteriori conseguenze sociali e fisiche dannose. Poiché l’elevata sensibilità all’ansia è stata associata a sintomi GAD elevati e crescenti nel tempo, gli approcci di trattamento che mirano all’incontrollabilità e affrontano la sensibilità all’ansia sarebbero supportati in questo gruppo di età. Il criterio C è che le preoccupazioni sono associate a sintomi fisiologici come irrequietezza, difficoltà di concentrazione o irritabilità. Tre dei sei possibili item sono richiesti negli adulti, ma solo uno dei sei è richiesto per i bambini, anche se non ci sono prove empiriche note che supportino la soglia di un item nei bambini. I tre casi hanno mostrato uno, quattro e quattro sintomi del criterio C. Il bambino con un solo sintomo fisiologico era Ivan, che era anche il caso in cui sua madre non ha sostenuto le preoccupazioni alla seconda intervista. Se la madre di Ivan ha sottovalutato l’entità delle sue preoccupazioni al secondo colloquio, è concepibile che abbia anche sottovalutato l’entità dei suoi sintomi fisiologici al primo colloquio. Tuttavia, non sembra che il numero di sintomi fisiologici richiesti debba essere modificato.
Il criterio D è che i sintomi causino angoscia o danno clinicamente significativo. È stato suggerito che la compromissione non sia richiesta in questo gruppo di età perché le preoccupazioni eccessive non sono per definizione normative per lo sviluppo (suggerendo che la compromissione non è necessaria). Questo criterio è stato comunque soddisfatto in tutti e tre i casi.
Mentre i criteri diagnostici del DSM-5 non sembrano aver bisogno di modifiche dello sviluppo per accogliere i bambini piccoli, la chiave per una diagnosi accurata sembra essere la tecnica di valutazione. Una delle diagnosi di GAD non è stata riconosciuta dal medico curante ed è stata diagnosticata solo dopo che il caregiver è stato intervistato con lo strumento strutturato e completo DIPA. La valutazione dei disturbi d’ansia nei bambini piccoli è impegnativa ma di vitale importanza. Una diagnosi ritardata può prolungare inutilmente una sofferenza evitabile, indipendentemente dai meccanismi eziologici. Inoltre, poiché l’età di insorgenza può essere un fattore importante per la prognosi o la risposta al trattamento, l’individuazione precoce può stimolare la ricerca molto necessaria in questo gruppo di età.
L’estensione del recente lavoro sui processi emotivi sottostanti sugli adolescenti con disturbi d’ansia è necessaria per i bambini più piccoli. Potenziali strade includono approcci di trattamento che mirano alla sensibilità all’ansia e alla maggiore difficoltà che i bambini più giovani hanno nel riconoscere le emozioni degli altri. La ricerca futura sulla sottostante disregolazione dell’emotività negativa e il follow-up prospettico a lungo termine dei bambini piccoli sono probabilmente aree produttive per capire come aiutare i bambini durante questo periodo di rapidi cambiamenti nello sviluppo.
Conflitti di interesse
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o no profit.
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare Allison Staiger, LCSW, per la sua cooperazione in questo studio come clinico curante di questi casi.
Si tratta di un’altra persona, la quale è stata in grado di aiutare i bambini a riconoscere le loro emozioni.