Abstract
Decorticate rigidity is a type of abnormal posturing that can make it difficult to move a patient and to change the patient’s position to prevent a decubitus ulcer. Questa condizione pone un rischio latente di piaghe da decubito. Per prevenire queste complicazioni, abbiamo usato l’elettroagopuntura per la rigidità decorticata degli arti superiori in un paziente con danno cerebrale anossico. Un uomo di 51 anni si lamentava della rigidità di entrambe le estremità superiori e inferiori a causa di un danno cerebrale anossico. La sua rigidità si presentava come braccia flesse e gambe estese, che sono le posizioni tipiche della rigidità decorticata. Prima dell’elettroagopuntura, la sua rigidità decorticata è stata trattata con dantrolene sodico e baclofen. Tuttavia, la sua rigidità non era migliorata. Questo paziente ha ricevuto un totale di 41 sessioni di elettroagopuntura. La Scala di Ashworth modificata del paziente è passata da 4 al basale a 2 dopo il trattamento, indicando un miglioramento della rigidità degli arti superiori. Anche la scala di ipertonicità di Preston e il ROM passivo delle articolazioni del gomito sono migliorati. Riportiamo gli effetti osservati dell’elettroagopuntura per la rigidità decorticata degli arti superiori in un paziente con danno cerebrale anossico. Sono necessari ulteriori studi controllati per determinare se l’elettroagopuntura è un utile trattamento alternativo per la rigidità decorticata in pazienti con danno cerebrale anossico.
1. Introduzione
Segnaliamo un caso di rigidità decorticata dovuta a danno cerebrale anossico che è stato trattato con successo con elettroagopuntura combinata con opzioni terapeutiche convenzionali come rilassanti muscolari e terapia manuale fisica.
2. Storia del caso
2.1. Caratteristiche del paziente e diagnosi
Un uomo di 51 anni che lamentava rigidità di entrambe le estremità superiori e inferiori a causa di un danno cerebrale anossico è stato ammesso al Dipartimento di malattie cardiovascolari e neurologiche dell’ospedale di medicina orientale della Kyung Hee University. Questo paziente era collassato durante una maratona e aveva ricevuto la rianimazione cardiopolmonare (CPR). I medici hanno riconosciuto l’infarto miocardico acuto (MI) e hanno fornito terapie convenzionali per questa condizione. Tuttavia, il danno cerebrale anossico è stato causato da un insufficiente apporto di sangue al cervello. Ha manifestato rigidità, dispnea e disfagia. La sua rigidità è stata esibita come braccia flesse e gambe estese, che sono le posizioni tipiche della rigidità decorticata. Anche se questo paziente aveva ipertensione e diabete mellito sottostanti, lui e la sua famiglia non avevano riconosciuto queste condizioni fino all’insorgenza della MI. All’ammissione, ha rivelato GCS punteggio 7 (E4 V0 M3) e utilizzato tubo tracheostomia, tubo nasogastrico. L’immagine della tomografia computerizzata (TC) del cervello presa all’ammissione (Figura 1) ha rivelato una grave atrofia corticale cerebrale. I dati di laboratorio non hanno rivelato valori anormali per tutti gli elementi. È stato ricoverato all’ospedale di medicina orientale della Kyung Hee University 3 mesi dopo l’esordio. Prima del suo ricovero, la sua rigidità decorticata è stata trattata con dantrolene sodico (25 mg) e baclofen (5 mg). Tuttavia, la sua rigidità non era migliorata e le sue condizioni erano rimaste le stesse dall’inizio.
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(a)
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L’immagine della tomografia computerizzata (CT) del cervello all’inizio e al momento dell’ammissione. (a) immagine CT del cervello all’inizio e (b) immagine CT del cervello al momento dell’ammissione (3 mesi dopo l’inizio).
2.2. Trattamento
L’elettroagopuntura è stata eseguita come terapia per i sintomi della rigidità decorticata degli arti superiori. Il trattamento quotidiano di elettroagopuntura è stato eseguito tra le 14:00 e le 15:00 per 41 giorni consecutivi (PG-306, Giappone). Gli agopunti utilizzati in questo caso erano LI11, LI10, TE5 e LI4, bilateralmente. Sono state utilizzate le seguenti condizioni: onda di stimolazione, bifasica (60 Hz); durata dell’impulso, 0,4 ms; e forza di stimolazione, bassa. La potenza di stimolazione elettrica era la stessa per ogni trattamento (generatore d’impulsi PG-306, Suzuki Inc., Giappone). Le articolazioni del gomito e i polsi del paziente hanno mostrato un leggero movimento durante la terapia di elettroagopuntura. Ogni procedura di trattamento è durata 20 minuti ed è stata eseguita da specialisti qualificati (Korean Medicine Doctor (KMD)) utilizzando aghi di agopuntura in acciaio inossidabile (Dongbang Acupuncture Inc., Corea; 40 mm (lunghezza) × 0,25 mm (diametro)). Inoltre, Bojungikgitang, un decotto di medicina erboristica coreana, è stato somministrato per controllare le condizioni generali di questo paziente. Non c’è stato alcun cambiamento nella dose giornaliera totale di dantrolene sodio e baclofen prima e dopo il trattamento di elettroagopuntura.
2.3. Metodi di valutazione
Abbiamo usato 3 metodi per valutare l’effetto dell’elettroagopuntura sulla rigidità del paziente: la Modified Ashworth’s Scale (MAS) (Tabella 1) , la Preston’s Hypertonicity Scale (Tabella 2) , e la misurazione del range di movimento passivo (ROM) delle articolazioni del gomito.
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Il paziente è stato trattato per 41 giorni, e i risultati sono presentati graficamente nelle figure 1, 2 e 3. Il punteggio iniziale MAS di 4 è migliorato leggermente durante la procedura: il primo miglioramento di questo punteggio (3 punti) è stato osservato dopo il 6° trattamento, e un ulteriore miglioramento a 2 punti è stato notato al momento del 24° trattamento. Il punteggio MAS è rimasto a 2 punti all’ultima sessione (Figura 2). Il punteggio iniziale della Preston’s Hypertonicity Scale di 3 è sceso a 2 punti dopo il 6° trattamento. Il punteggio della Preston’s Hypertonicity Scale di 1 è stato notato al momento del 24° trattamento, e questo valore è rimasto invariato fino all’ultimo trattamento (Figura 3).
modifiche del punteggio MAS. MAS: Modified Ashworth’s Scale; : numero di sessioni; : punteggio MAS.
Cambiamenti della scala di ipertonicità di Preston.
Prima del trattamento, il ROM passivo dell’articolazione del gomito sinistro era di 10°, e quello dell’articolazione del gomito destro era di 0°. Con la terapia continua di elettroagopuntura, il ROM passivo di entrambe le articolazioni del gomito è migliorato. Circa 24 giorni dopo l’inizio del trattamento, il ROM passivo dell’articolazione del gomito sinistro è aumentato a 180° e il ROM passivo dell’articolazione del gomito destro è aumentato a 90°. I ROM passivi dell’articolazione del gomito sinistro e dell’articolazione del gomito destro sono rimasti costanti a 180° e 90°, rispettivamente, fino all’ultimo trattamento (Figura 4).
Modifiche del ROM passivo delle due articolazioni del gomito. ROM: range di movimento; : numero di sessioni; : ROM passivo di entrambi i gomiti.
3. Discussione
La rigidità decorticata è un tipo di postura anomala. La postura anormale è una flessione o estensione involontaria delle braccia e delle gambe, che indica una grave lesione cerebrale. La rigidità decorticata esibita come flessione degli arti superiori ed estensione degli arti inferiori indica un danno agli emisferi cerebrali, alla capsula interna e al talamo. La rigidità del nostro paziente era il risultato di un danno cerebrale anossico dovuto all’infarto miocardico.
Questo paziente ha esibito braccia flesse e gambe estese, che sono le posizioni tipiche della rigidità decorticata. A questo paziente è stato diagnosticato un danno cerebrale anossico sulla base della sua storia medica, dei sintomi e dell’imaging cerebrale. Sebbene sia stato trattato con terapie convenzionali per la rigidità (rilassanti muscolari e terapia fisica) dopo la diagnosi, i suoi sintomi non sono migliorati prima del suo ricovero all’Ospedale di Medicina Orientale della KyungHee University. La famiglia del paziente e chi lo assisteva avevano difficoltà a spostarlo a causa della sua grave rigidità. Inoltre, la sua rigidità rendeva difficile cambiare la sua posizione per prevenire la formazione di ulcere da decubito, e questo paziente era a rischio latente di piaghe da decubito.
Diversi studi hanno dimostrato che l’elettroagopuntura può trattare la rigidità. Uno di questi studi ha suggerito che l’elettroagopuntura ad alta frequenza e bassa forza su LI11, LI10, TE5, e LI4 può ridurre la rigidità degli arti superiori nei pazienti con ictus. Poiché la rigidità degli arti superiori dei pazienti colpiti da ictus presenta una flessione, gli autori di questo studio hanno utilizzato gli agopunti LI11, LI10, TE5 e LI4 per stimolare il gruppo muscolare estensore del braccio, che è un antagonista del gruppo muscolare flessore del braccio. Anche se la diagnosi del presente caso era un danno cerebrale anossico, abbiamo osservato una forma di rigidità in questo paziente che era simile a quella dei pazienti con ictus, cioè la flessione degli arti superiori. Come menzionato sopra, la terapia convenzionale non ha migliorato la sua rigidità. Pertanto, abbiamo utilizzato una terapia di elettroagopuntura basata sullo studio precedente in pazienti con ictus (agopunti LI11, LI10, TE5 e LI4 e un metodo di stimolazione ad alta frequenza/bassa forza (60 Hz, durata dell’impulso 0,4 ms e bassa forza)) per alleviare i sintomi di rigidità del braccio del nostro paziente.
Nel presente studio, la rigidità degli arti superiori del paziente è gradualmente migliorata durante il periodo di follow-up. Il punteggio MAS e la scala di ipertonicità di Preston sono migliorati sia alla sesta che alla ventiquattresima seduta. Anche il ROM passivo di entrambe le articolazioni del gomito è migliorato durante le 41 sedute e, in particolare, il ROM passivo dell’articolazione del gomito sinistro ha mostrato un valore normale al punto finale. Pertanto, crediamo che l’elettroagopuntura sia stata efficace per trattare la rigidità dell’arto superiore di questo paziente.
In generale, il danno cerebrale anossico che porta al coma causa uno stato vegetativo, e questi pazienti rimarranno in uno stato vegetativo fino alla morte. Pertanto, la prognosi del danno cerebrale anossico è molto scarsa. E i pazienti che rivelano una rigidità decorticata sono in coma o in stato vegetativo e hanno prognosi povera, con rischi di arresto cardiaco o respiratorio. Tuttavia, in questo caso, ci sono stati miglioramenti nella rigidità degli arti superiori a causa del danno cerebrale anossico. Così, abbiamo potuto facilitare lo spostamento di un paziente e cambiare la posizione del paziente per prevenire un’ulcera da decubito e le complicazioni correlate come la polmonite. Pensiamo che l’uso dell’elettroagopuntura per la rigidità decorticata non solo ha diminuito il tono del muscolo degli arti superiori ma ha anche impedito le complicazioni.
Baclofen è usato per trattare la rigidità nei trattamenti farmacologici convenzionali. Tuttavia, i pazienti che hanno una nefropatia non possono usare il baclofen a causa della sua tossicità; inoltre, uno studio precedente ha suggerito che i pazienti in dialisi sono esposti alla nefrotossicità durante l’assunzione di baclofen. Pertanto, il baclofen non può essere usato per trattare la rigidità nei pazienti che hanno la nefropatia. Crediamo che l’elettroagopuntura possa essere un’alternativa per il trattamento della rigidità decorticata negli anziani in dialisi. Nel nostro caso, il trattamento con la terapia convenzionale (farmaci e terapia fisica) per la rigidità decorticata non ha portato a miglioramenti, ma il miglioramento è stato notato nella rigidità degli arti superiori dopo il trattamento con elettroagopuntura. Pertanto, proponiamo che l’elettroagopuntura sia un’opzione terapeutica nei pazienti che non mostrano miglioramenti nonostante la terapia.
Un limite del presente studio è che non abbiamo potuto trattare la rigidità degli arti inferiori. Gli arti inferiori del paziente presentavano estensione, ma non siamo riusciti a trovare alcuno studio in letteratura che fornisse metodi terapeutici per la rigidità degli arti inferiori. Inoltre, poiché i sintomi degli arti inferiori erano meno gravi di quelli degli arti superiori al momento del ricovero, abbiamo concentrato i nostri sforzi sul trattamento della rigidità degli arti superiori. In futuro sono necessari studi che forniscano dati sul trattamento della rigidità degli arti inferiori. Inoltre, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare l’efficacia dell’elettroagopuntura sulla rigidità del decorticato.
In sintesi, 41 giorni di trattamento con elettroagopuntura di LI11, LI10, TE5 e LI4 hanno migliorato la rigidità degli arti superiori in pazienti con danni cerebrali anossici. Anche se è difficile trarre conclusioni basate su uno studio di un solo paziente, proponiamo che ulteriori studi aiutino a determinare se l’elettroagopuntura è un’alternativa plausibile nel trattamento della rigidità decorticata degli arti superiori in pazienti con danno cerebrale anossico.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.