Rapporto del caso
Un uomo di 30 anni, precedentemente sano, è stato ammesso all’ospedale dopo 3 settimane di febbre, sudori notturni e una perdita di peso di 2 kg. È stato ricoverato in ospedale a causa di un’intensa mialgia diffusa, artrite alla caviglia sinistra e dolore addominale. Non aveva un’anamnesi di malattia cardiaca o generale e non ha riferito alcun abuso di droghe per via endovenosa.
L’esame clinico all’ammissione ha mostrato una temperatura di 39,7°C e splenomegalia combinata con epatomegalia. L’auscultazione cardiaca ha rilevato un murmure di rigurgito aortico sconosciuto. Non c’erano segni di sepsi grave o di insufficienza cardiaca congestizia.
Gli esami di laboratorio hanno mostrato una conta leucocitaria di 20,485 cellule/mm3 e un livello di proteina C-reattiva significativamente elevato di 109 mg/litro. I campioni di sangue sono stati inoculati in fiale di emocoltura aerobica e anaerobica (BacT/Alert 3D; bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia). Tre fiale aerobiche e anaerobiche, ottenute prima della somministrazione di antibiotici, sono risultate positive e sono state subcoltivate su agar nutritivo a 37°C. Le piastre di agar sono state incubate per 24 ore e sono state isolate colonie di bacilli gram-negativi. Gli isolati sono stati identificati come Citrobacter koseri utilizzando le strisce API 20E (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia), come raccomandato dal produttore. Citrobacter koseri/Citrobacteramalonaticus (codice no. 3344513; percentuale di identificazione = 99,9%; indice di tipicità = 1,0) sono stati i batteri identificati ripetutamente con le strisce API 20E. Per confermare l’identificazione, la sequenza del gene 16S rRNA dell’isolato è stata determinata come precedentemente descritto (3, 4). In breve, il gene 16S rRNA è stato amplificato mediante PCR con i primer Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) e rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). Abbiamo determinato 1.000 nucleotidi continui della sequenza del gene 16S rRNA. Abbiamo confrontato la sequenza completa del gene 16S rRNA dell’isolato con tutte le sequenze batteriche disponibili nel database GenBank utilizzando il programma BLAST (National Center for Biotechnology Information): la nostra sequenza ha mostrato il 99% di similarità con quella del ceppo tipo Citrobacter koseri ATCC BAA-895 (GenBank accession no. CP000822). La suscettibilità antimicrobica dell’isolato è stata studiata con il metodo della diffusione su disco su agar Mueller-Hinton, secondo le linee guida del Comitato AST della Società Francese di Microbiologia (http://www.sfm.asso.fr). I dischi sono stati acquistati da Bio-Rad (Marnes-la-Coquette, Francia). Sono stati testati i seguenti 25 agenti antimicrobici amoxicillina (amoxicillina), amoxicillina- clavulanato, ticarcillina, ticarcillina-clavulanato, piperacillina, piperacillina-tazobactam, cefalotina, cefoxitina, cefotaxime, ceftazidime, cefepime, aztreonam, imipenem, gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina, tetraciclina, cloramfenicolo, co-trimoxazolo, acido nalidixico, pefloxacina, ciprofloxacina, rifampicina (rifampicina), e fosfomicina. L’isolato era resistente all’amoxicillina, alla ticarcillina e alla rifampicina. L’isolato aveva una resistenza intermedia alla piperacillina ed era suscettibile a tutti gli altri antibiotici testati. Le MIC per quattro antibiotici sono state determinate anche con il metodo di diffusione su agar usando il test Epsilometer (Etest; AB Biodisk, Solna, Svezia) su agar Mueller-Hinton, come raccomandato dal produttore. I risultati MIC erano i seguenti: cefotaxima, 0,064 mg/litro; ceftriaxone, 0,064 mg/litro; gentamicina, 0,38 mg/litro; e rifampicina, 24 mg/litro.
L’ecocardiografia transesofagea ha rivelato un rigurgito aortico senza evidenza di vegetazione matura sulla valvola aortica. La tomografia computerizzata del cuore non ha mostrato un ascesso dell’anulus aortico. La tomografia computerizzata addominale ha identificato un ascesso della milza. Così, il paziente è stato diagnosticato con endocardite aortica dovuta a C. koseri, secondo i criteri diagnostici di endocardite di Durack et al. (2).
L’esame delle vie urinarie, la coltura delle feci e la colonscopia non hanno potuto determinare la fonte primaria di infezione. La risonanza magnetica della caviglia sinistra non ha trovato caratteristiche di osteoartrite. Non sono stati segnalati fattori immunosoppressivi, quali diabete, virus dell’immunodeficienza umana, linfopenia, ipogammaglobulinemia o ipocomplementemia. Inoltre, il paziente non era un consumatore di droghe per via endovenosa.
Il trattamento del paziente includeva ceftriaxone per via endovenosa (1 g due volte al giorno) per 4 settimane combinato con 5 giorni di amikacina. La guarigione clinica (la febbre è scomparsa in 2 giorni, e il soffio cardiaco è scomparso entro 2 settimane), le emocolture negative, e la scomparsa del rigurgito aortico sono stati riportati. Il paziente non ha avuto una ricaduta dell’infezione o una ricorrenza del soffio di rigurgito durante il primo anno di follow-up.
Discussione.I membri del genere Citrobacter sono bacilli gram-negativi mobili, facoltativi e anaerobi che appartengono alla famiglia delle Enterobacteriaceae. Ci sono tre specie nel genere Citrobacter che sono note per essere patogene negli esseri umani, come segue: C. amalonaticus, C. diversus e C. freundii. Recentemente, C. diversus è stato rinominato Citrobacter koseri. Il genere è distribuito nel suolo, nell’acqua e nel cibo, così come nei tratti intestinali umani e animali. Queste specie causano varie infezioni negli esseri umani che coinvolgono il tratto urinario, gastrointestinale e respiratorio. Le infezioni sono comunemente riportate nei neonati, negli anziani e negli ospiti immunocompromessi o debilitati. Alcuni casi di endocardite infettiva, per lo più sul lato destro, sono stati precedentemente segnalati. Segnaliamo un caso di endocardite aortica in un paziente immunocompetente senza malattia valvolare sottostante. Nell’uomo, Citrobacter spp. è implicato principalmente nelle infezioni del tratto urinario (46%), infezioni del tratto respiratorio (16%), colture di sangue (16%) e pus (12%) (7). C. koseri è anche associato ad ascesso retroperitoneale, polmonite, gastroenterite, meningite e batteriemia nell’uomo (1, 5, 9). Negli adulti, le infezioni sono riportate principalmente in pazienti immunocompromessi, ma l’11% dei pazienti non presenta alcuna malattia sottostante (7, 1).
C. koseri raramente causa endocardite. A nostra conoscenza, ci sono tre casi precedenti in letteratura (6, 10, 11). Dei tre casi, due presentavano condizioni favorevoli: un paziente aveva un pacemaker e l’altro era un consumatore di droghe per via endovenosa. Il nostro paziente non corrispondeva a queste condizioni all’ammissione o durante il follow-up di 1 anno. Nel nostro paziente, non abbiamo trovato il germe nelle feci al momento dell’infezione. C. koseri è un batterio commensale del tratto digestivo, che può essere isolato dalle feci, senza manifestazioni patologiche. Il trattamento dei pazienti con l’antibioterapia può essere difficile in questi tipi di casi, poiché alcuni ceppi hanno acquisito un meccanismo di resistenza come le β-lattamasi a spettro esteso di tipo TEM e SHV (8).
Conclusione.L’endocardite da C. koseri è rara negli adulti, soprattutto nei pazienti non immunocompromessi. Questo è il primo rapporto che conferma l’infezione da C. koseri utilizzando il sequenziamento del gene 16S rRNA.