La exploración quirúrgica del abdomen se realiza con fines diagnósticos, terapéuticos y de pronóstico. Con el desarrollo de las capacidades diagnósticas de la ecografía y de las técnicas de biopsia guiada por ecografía, la necesidad de la exploración quirúrgica diagnóstica ha disminuido aparentemente en nuestra práctica. Las capacidades de diagnóstico por ultrasonido no están presentes en todas las prácticas y son sensibles al operador, por lo que los principios para la exploración quirúrgica del abdomen siguen siendo importantes. Estos principios incluyen la necesidad de una exploración completa y minuciosa de todas las estructuras, la biopsia y/o el cultivo de los tejidos apropiados, y la realización de una operación terapéutica cuando sea posible. Dependiendo de los objetivos de la cirugía, en algunos casos las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas pueden ser apropiadas y pueden utilizarse en lugar de la celiotomía exploratoria convencional.
Técnica
Está indicado un examen completo y minucioso de todos los órganos abdominales. Unas buenas luces de quirófano correctamente colocadas ayudan al cirujano a examinar con precisión la cavidad abdominal. La cirugía se inicia con una generosa incisión abdominal que permite el acceso para la palpación y visualización de todas las estructuras. La incisión suele comenzar en el cartílago xifoides y continúa caudalmente hasta aproximadamente la mitad del camino entre el ombligo y el pubis. La extensión hasta el pubis puede ser necesaria especialmente para las estructuras caudales como la próstata y la uretra. La entrada al abdomen se realiza y el ligamento falciforme se extirpa mediante la escisión a lo largo de sus uniones laterales a la pared abdominal y la ligadura en su aspecto craneal. La escisión del falciforme es electiva, sin embargo la visualización y la cirugía, especialmente del abdomen craneal, es mejor. Además, la escisión falciforme facilita el cierre de la pared abdominal al final de la celiotomía. La visualización del abdomen se mejora aún más mediante la colocación de retractores de Balfour de autorretención después de haber colocado almohadillas de laparotomía humedecidas con solución salina para proteger la pared abdominal. Otros instrumentos valiosos son los retractores maleables, que son útiles para retraer las vísceras abdominales. El deseo natural del cirujano de centrarse en una lesión evidente se ignora inicialmente en la mayoría de los casos en favor de una exploración abdominal completa. Los tumores esplénicos o hepáticos grandes pueden tener que ser tratados inicialmente para permitir una exploración adecuada del abdomen. Algunos cirujanos exteriorizan habitualmente el bazo y lo protegen con almohadillas de laparotomía que facilitan la exploración del resto del abdomen. Por último, la enfermedad que se trata agresivamente antes de la exploración incluye la hemorragia activa y la fuga de contenido gastrointestinal.
La exploración del abdomen se realiza de forma sistemática, ya sea mediante un enfoque de sistemas o de «cuadrantes» anatómicos. En un enfoque sistémico se examina a fondo cada sistema, como el gastrointestinal, el urinario, el hepatobiliar y el linfático. En un enfoque por cuadrantes, el abdomen se divide en 4 cuadrantes y se exploran las estructuras situadas en cada zona. La exploración incluye el examen del páncreas y de ambas glándulas suprarrenales, además de los sistemas mencionados. Se recomienda precaución en la toma de decisiones intraoperatorias basadas en la apariencia de la enfermedad. Por ejemplo, la pancreatitis a menudo adopta la apariencia de una enfermedad agresiva (neoplasia) y puede confundirse con ella. Las lesiones hepáticas benignas intraparenquimatosas pueden ser hiperplasia nodular y no enfermedad metastásica.
El cirujano debe sentirse cómodo con los procedimientos operativos abdominales comunes como la gastrotomía, la enterotomía, la resección intestinal y la anastomosis, la esplenectomía y la cistotomía. Las neoplasias hepáticas que requieren lobectomía, las técnicas de derivación biliar, el redireccionamiento gastrointestinal, las masas suprarrenales y la cirugía ureteral son ejemplos de técnicas quirúrgicas más avanzadas que pueden justificar la derivación a un especialista en cirugía.
Si se encuentra una enfermedad que el veterinario no se siente cómodo tratando, es decir, un gran tumor hepático, entonces la biopsia incisional es a menudo apropiada y puede ser útil para guiar las decisiones terapéuticas posteriores.
Anatomía práctica &Exploración
I.
– Exteriorizar Bazo & Proteger con Almohadilla Laparoscópica Humedecida
– Inspeccionar el diafragma en busca de integridad y presencia de enfermedad metastásica
– Inspeccionar/Examinar todos los lóbulos hepáticos
o Lateral izquierdo, medial izquierdo, Cuadrado, medial derecho, lateral derecho, Caudado
o Biopsiar cualquier zona dudosa. NO Eutanasiar por error basándose en lo que puede ser una hiperplasia nodular hepática
– Examinar la vesícula y el conducto biliar. Exprimir la vesícula biliar si hay dudas de si la vesícula o el conducto biliar están obstruidos. El animal estaría ictérico. El conducto biliar atraviesa el ligamento hepatoduodenal desde la escalera biliar recibiendo los conductos hepáticos de cada lóbulo hepático. El conducto biliar entra en la superficie serosa del duodeno y desemboca en la papila duodenal mayor unos 3-5 cm distal al píloro. El conducto biliar puede ser cateterizado desde la papila mayor en el duodeno proximal según sea necesario para aliviar la obstrucción en algunos casos o para colocar un catéter para que el conducto biliar cicatrice sobre él si está desgarrado (incompleto)
II.
– Palpar la unión gastroesofágica & del estómago al píloro. El píloro suele contraerse en cuanto se palpa.
– Inspeccionar y palpar suavemente el duodeno en su descenso por la cavidad abdominal ventral derecha. Obsérvese la extremidad derecha del páncreas, que es fácilmente visible junto al duodeno. Examinar y palpar suavemente la rama izquierda del páncreas que discurre dorsalmente en la raíz del mesenterio en la curvatura mayor del estómago. Aparentemente, el riesgo de pancreatitis clínica tras la palpación del páncreas es pequeño.
– Se observa que el duodeno es difícil de exteriorizar debido al ligamento hepatoduodenal craneal y al ligamento duodenal-cólico situado donde el duodeno gira rostralmente y comienza a ascender. Este ligamento es avascular y puede cortarse para movilizar el duodeno si es necesario para la resección o la biopsia.
– El yeyuno constituye la mayor parte del intestino delgado
– El íleon está marcado por la presencia de la vena antimesentérica y termina en la unión ileocólica donde se encuentra el ciego.
– Se observan los ganglios linfáticos mesentéricos en la unión ileocecal-cólica. Estos ganglios pueden ser biopsiados fácilmente mediante biopsia en cuña. La biopsia por escisión NO se realiza ya que estos ganglios están en la raíz del mesenterio.
– Seguir el colon hasta su entrada en la cavidad pélvica. Recuerde que cualquier cuerpo extraño que haya llegado al colon probablemente pasará sin problemas y por lo tanto la necesidad de colostomía es RARA o inexistente.. Algunos cuerpos extraños pueden ser «ordeñados» más distalmente en el colon si se desea.
III. Agarrar el duodeno y el mesoduodeno y utilizar esas estructuras para «empaquetar las vísceras hacia el lado izquierdo del abdomen».
– Examinar el riñón derecho y observar el ligamento hepatodudenal del lóbulo caudado del hígado que va hasta el riñón. Este ligamento es avascular y puede cortarse si es necesario. La vena renal más grande suele ser fácilmente visualizada. La arteria renal es dorsal y craneal a la vena y no suele visualizarse aunque la palpación del pulso es posible a través de la grasa perihiliar.
– Busque y examine el uréter derecho, ya que se desarrolla en el espacio retroperitoneal caudal y sale del espacio para entrar en el ligamento lateral de la vejiga urinaria antes de entrar en la superficie serosa de la vejiga y vaciarse en el trígono.
– Examinar la glándula suprarrenal derecha, que se encuentra dorsal a la vena cava caudal justo a la altura del polo rostral del riñón derecho. La suprarrenal también puede palparse a través de la pared de la vena cava.
– El foramen epiploico se encuentra rostral y en la raíz del mesoduodoeno. Está limitado por la vena porta ventralmente, la vena cava dorsalmente y la arteria celíaca caudalmente. A menudo se pueden visualizar derivaciones portosistémicas que desembocan en la vena cava en esta zona.
Sujete el colon y el mesocolon y retraiga las vísceras hacia el lado derecho para visualizar el riñón izquierdo.
– La anatomía del riñón izquierdo es similar a la del derecho, excepto que el riñón izquierdo puede tener más de una arteria en un 15-20% de las ocasiones.
– Visualizar el uréter izquierdo en el espacio retroperitoneal en su recorrido caudales.
– Justo medial y rostral al riñón izquierdo se encuentra la glándula suprarrenal izquierda. La vena frenicoabdominal atraviesa directamente la parte media de la glándula suprarrenal izquierda.
– Si el animal es hembra y no ha sido rociado, el útero y los ovarios pueden ser inspeccionados durante esta parte de la exploración
IV.
– Examinar y palpar la vejiga urinaria para la presencia de masas y cálculos.
– Se suele realizar una biopsia en lugar de una escisión completa de las masas, ya que éstas (el carcinoma de células transicionales (CCT) suele localizarse en el trígono, lo que dificulta su escisión.
– Si se encuentran y eliminan los cálculos, la uretra debe ser cateterizada e inspeccionada para asegurar la permeabilidad y la eliminación completa de todos los cálculos.
– Cerrar la vejiga con un patrón aposicional o inverso de una o dos capas utilizando sutura absorbible y haciendo un esfuerzo para NO entrar en el lumen.
V. Si el perro es macho, se debe examinar/palpar la próstata.
– Si el perro está castrado, la próstata debe ser difícil de palpar.
– En un perro intacto, la próstata suele ser bilobulada con un rafe en su borde medial. La próstata puede ser biopsiada/cultivada haciendo una incisión en un lóbulo fuera de la línea media para evitar dañar la uretra. El paso de un catéter ayudará a la identificación de la uretra si es necesario.
VI. La colocación de la sonda de alimentación puede realizarse fácilmente durante la celiotomía exploratoria
1. Las sondas de alimentación gástricas son muy eficaces en una variedad de casos. Se coloca una «sutura de bolsa» a medio camino entre las curvaturas mayor y menor del estómago en el fondo gástrico. Se introduce una sonda de alimentación «Pezzar» en el abdomen a través de una incisión punzante realizada a aproximadamente 1/3 de la incisión de la línea media ventral. La sonda se introduce en el lumen gástrico a través de una incisión punzante realizada en el centro de la sutura de bolsa previamente colocada. Se tensa el purse-string y se colocan varias suturas de soporte (suturas de pexia) entre el fondo gástrico y la pared abdominal izquierda. La sonda se utiliza para alimentar con comida licuada 2-3 veces al día. La sonda debe mantenerse durante un mínimo de 10-14 días antes de su retirada, incluso si el animal comienza a alimentarse por sí mismo. Cuando se retira la sonda, se deja que el estoma gástrico y la herida de la pared abdominal sanen por segunda intención.
2. Las sondas de yeyunostomía son útiles en animales con enfermedades del tracto gastrointestinal superior, incluida la pancreatitis. Una sonda de alimentación de 6 French silastic se introduce en el abdomen a través de una incisión lateral derecha. Se realiza una incisión en el borde seroso del yeyuno y se introduce la sonda en el yeyuno a través de una incisión punzante en el centro de la bolsa. La sonda se introduce en el yeyuno entre 12 y 20 cm. antes y se tensa el «pusre-string». Se colocan suturas de pexia de soporte entre el yeyuno y la pared abdominal derecha. La sonda se fija adicionalmente a la pared abdominal externa (piel) con una «trampa de dedo chino». Normalmente, esta sonda sólo permite la alimentación con dietas enterales. La sonda se mantiene durante 10-14 días como mínimo, se retira y se deja cicatrizar el estoma por segunda intención.
Técnicas de biopsia
El cirujano debe anticipar y asumir que las biopsias serán necesarias durante la exploración abdominal. Las vísceras abdominales que se suelen biopsiar en casos individuales pueden incluir el hígado, el estómago, el intestino delgado (duodeno, yeyuno, íleon), el riñón, los ganglios linfáticos, el bazo y la próstata. La decisión de tomar biopsias de órganos específicos se basa en la historia, los signos clínicos, los datos de laboratorio y el aspecto del tejido en el momento de la cirugía. Debido a su naturaleza contaminada, el colon no se biopsia de forma rutinaria a menos que se identifique o se sospeche una lesión específica.
El hígado se biopsia fácilmente mediante el método de la «guillotina» en el que se utiliza un bucle de sutura absorbible para rodear una porción de hígado en la periferia de un lóbulo. La sutura se aprieta lentamente para estrangular una porción de tejido y el tejido se extirpa varios milímetros distal a la ligadura. El uso de un punzón de biopsia cutánea también es rápido y fácil para obtener una biopsia hepática, especialmente cuando la lesión está situada más en el centro que en la periferia del hígado. El instrumento se introduce en el parénquima que se va a biopsiar y luego se retuerce lentamente en el espesor parcial del tejido hepático. Las puntas de las tijeras o de un bisturí se utilizan para liberar las uniones más profundas del tejido dentro del hígado. La colocación de un pequeño tapón de esponja hemostática de gelatina dentro del lugar de la biopsia proporciona convenientemente la hemostasia.
Antes de la biopsia, el tracto gastrointestinal se separa del resto del abdomen con almohadillas de laparotomía humedecidas. El estómago y/o el intestino se biopsian haciendo una incisión elíptica de 3-5 mm de grosor en el lumen, ya sea transversal o longitudinalmente, con una hoja de bisturí del número 15 o del número 11. El lugar de la biopsia suele cerrarse con suturas aposicionales interrumpidas de monofilamento absorbible de 3/0 o 4/0 (polidioxanona o poligliconato) en una aguja cónica. El intestino se somete a una «prueba de fugas» inyectando solución salina en el segmento biopsiado mientras la zona se ocluye digitalmente o con pinzas Doyen.
Los ganglios linfáticos pueden biopsiarse mediante métodos de escisión o incisión. Los ganglios linfáticos mesentéricos situados en la unión ileocecal suelen biopsiarse por incisión, ya que la escisión puede alterar el suministro de sangre al intestino. El bazo puede ser muestreado por esplenectomía, esplenectomía parcial o biopsiado de manera similar al método de guillotina descrito para la biopsia del hígado.
Los riñones se biopsian con una aguja de biopsia Tru-cut o por biopsia en cuña incisional. Hay menos hemorragia con la técnica de la aguja, pero el tamaño de la muestra de tejido es pequeño. La presión digital suele ser suficiente para detener cualquier hemorragia renal de la biopsia con aguja. La biopsia en cuña incisional del riñón ayuda a asegurar un tejido adecuado, pero hay una mayor hemorragia y es necesario cerrar el sitio de la biopsia con una o dos suturas de colchón de sutura absorbible.
Cierre abdominal
Antes del cierre se lava el abdomen con suero fisiológico tibio y se retira el lavado completamente por succión. La pared abdominal se cierra con una sutura simple continua o simple interrumpida del tamaño adecuado. Normalmente se utiliza una sutura absorbible, pero también se utiliza con éxito una sutura no absorbible, como el nailon. Cuando se elige un patrón continuo, a menudo se selecciona una sutura de un tamaño superior al normal para el cierre abdominal. En cualquiera de los dos cierres, la fascia del recto externo se engancha y no se hace ningún esfuerzo por cerrar el peritoneo o la vaina del recto interno. El músculo expuesto no se incluye en la sutura cuando se puede evitar. El espacio muerto causado por la incisión del tejido subcutáneo se cierra y la piel se aposta con grapas o sutura.
Todas las biopsias de tejido se presentan en formalina tamponada al 10% para su examen histológico. La morbilidad y mortalidad de la celiotomía exploratoria está directamente relacionada con el estado del paciente en el preoperatorio y con la morbilidad de cualquier procedimiento quirúrgico realizado.