Incompetencia cronotrópica: una historia interminable

Una clara asociación entre la incompetencia cronotrópica y el aumento de la mortalidad ha sido establecida por una variedad de estudios en pacientes con enfermedad arterial coronaria, así como en individuos sanos. 1 , 2 Estos resultados dieron lugar a la especulación de que la estimulación que responde a la frecuencia podría mejorar el pronóstico en pacientes con marcapasos (MP) con incompetencia cronotrópica concomitante. Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio ha podido demostrar una reducción de la mortalidad mediante la estimulación sensible a la frecuencia. Por el contrario, algunos datos sugieren incluso que la estimulación sensible a la frecuencia es perjudicial en los pacientes con insuficiencia cardíaca. 3 , 4 En los pacientes con PM con fracción de eyección ventricular izquierda conservada, varios ensayos demostraron los efectos beneficiosos de la estimulación sensible a la frecuencia en la capacidad de ejercicio y la respuesta cardiovascular al ejercicio. Sin embargo, los datos sobre estos criterios de valoración más bien débiles son contradictorios, ya que varios estudios publicaron resultados negativos. En nuestra opinión, un factor importante que contribuye a estos datos inconsistentes es la falta de una definición estandarizada de la incompetencia cronotrópica. Lo más habitual es que la incompetencia cronotrópica se defina como la incapacidad de alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista para la edad (FCM) 5, que generalmente se calcula mediante la fórmula de Astrand, es decir, 220 menos la edad. 6 Debido a las diferentes definiciones de incompetencia cronotrópica, así como a una metodología inconsistente (por ejemplo, ensayos con y sin fármacos antiarrítmicos), la prevalencia notificada de incompetencia cronotrópica oscila notablemente entre el 9 y el 84% en pacientes con PM. 7

Otra cuestión relacionada con la estimulación que responde a la frecuencia es la de si los sensores utilizados actualmente son suficientes. Además de los sensores basados en la actividad (por ejemplo, el acelerómetro y los cristales piezoeléctricos), existen más sensores fisiológicos (por ejemplo, la ventilación minuto, el sensor de aceleración endocárdica máxima y la estimulación de bucle cerrado). Debido a su solidez, los sensores basados en la actividad se utilizan con mayor frecuencia en la rutina clínica, a pesar de sus conocidas desventajas. Los sensores fisiológicos se emplean con menos frecuencia y sólo están disponibles en dispositivos bastante costosos. En el pasado, los sensores fisiológicos a menudo no han cumplido las expectativas de los médicos y, por lo tanto, no deberían utilizarse de forma acrítica. De acuerdo con nuestra experiencia clínica, los ensayos anteriores arrojaron resultados contradictorios respecto al sensor «óptimo». 8 , 9 Dado que ningún tipo de sensor actual puede considerarse óptimo, el modo RR tiene que optimizarse individualmente para la mayoría de los pacientes, lo que suele llevar mucho tiempo.

Un aspecto crucial del debate sobre la incompetencia cronotrópica es el hecho de que las causas subyacentes de la incompetencia cronotrópica aún no se comprenden completamente. Los primeros estudios demostraron que la frecuencia cardíaca durante el ejercicio está regulada por una reducción de la actividad vagal, un aumento del flujo de salida simpático y por la sensibilidad relativa del nodo sinoauricular a las catecolaminas. 10 Esta interacción puede verse afectada en pacientes con enfermedades cardiovasculares. En la insuficiencia cardíaca crónica, por ejemplo, el aumento de la actividad simpática y la disminución de la densidad de los receptores β pueden influir en la regulación de la frecuencia cardíaca durante el ejercicio. 3

Kawasaki et al.11 aportan nuevos conocimientos sobre los mecanismos de la incompetencia cronotrópica. Para dilucidar si el deterioro de la función autonómica desempeña un papel en la patogénesis de la incompetencia cronotrópica, los autores analizaron la variabilidad de la frecuencia cardíaca en 172 sujetos sin evidencia de enfermedad cardíaca sometidos a pruebas de ejercicio. Para diagnosticar la incompetencia cronotrópica, debía cumplirse uno de los tres criterios siguientes: no alcanzar el 85% de la FCM, una reserva de frecuencia cardiaca de <80% o un índice de respuesta cronotrópica inferior a 0,80 con una carga de trabajo submáxima. De 172 sujetos de prueba, 72 (41,9%) presentaban incompetencia cronotrópica. Tras el ejercicio, el componente de alta frecuencia (HF) disminuyó en ambos grupos de forma similar. Como se considera que el componente de HF depende en gran medida de la actividad vagal, los autores concluyen que la retirada vagal se produjo en ambos grupos por igual. En cambio, hubo una diferencia significativa entre ambos grupos en la disminución del componente de baja frecuencia (LF) después del ejercicio. Además, la relación del componente LF/HF sólo aumentó significativamente en los individuos con incompetencia cronotrópica y no cambió en ausencia de incompetencia cronotrópica después del ejercicio. Aunque hay menos consenso sobre los factores que influyen en el componente LF, los autores deducen de sus datos que la activación simpática fue inducida en los sujetos con incompetencia cronotrópica después del ejercicio. Sin embargo, esta activación simpática no dio lugar a un aumento fisiológico de la frecuencia cardíaca. Kawasaki et al. especulan que este fenómeno podría estar causado por una desensibilización postsináptica de la vía β-adrenérgica en el nódulo sinoauricular debido a una regulación a la baja de los receptores β en respuesta a la frecuente activación simpática. Se necesitan más estudios para encontrar pruebas de esta interesante hipótesis.

A pesar de los grandes esfuerzos científicos, muchas preguntas sobre la incompetencia cronotrópica siguen sin respuesta hasta la fecha. Creemos, sin embargo, que -como recomiendan las directrices europeas- el modo RR debe activarse en los pacientes PM con función ventricular izquierda preservada y signos de incompetencia cronotrópica. Aunque lo más probable es que este enfoque no influya en el pronóstico general, puede mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Por el contrario, el modo de adaptación de la frecuencia sólo debe utilizarse con gran precaución en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Notas del autor