El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es la forma más común de trastornos respiratorios del sueño. El SAOS no tratado se asocia a un aumento de las comorbilidades, del riesgo de mortalidad, de los costes sanitarios y de los accidentes de tráfico (1). Sin embargo, el SAOS es susceptible de tratamiento mediante diversos enfoques, siendo el patrón de oro la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), especialmente cuando el SAOS es grave y cuando se asocia a una excesiva somnolencia diurna (2).
El tratamiento con CPAP ha demostrado ampliamente su eficacia en la reducción de la somnolencia, los valores de presión arterial y el riesgo cardio/cerebrovascular, en particular cuando se inicia en una fase temprana de la enfermedad, antes de la aparición de complicaciones (prevención primaria) y en pacientes que utilizan el dispositivo durante >4 horas por noche (3,4), mientras que los beneficios de su aplicación en la prevención secundaria son más controvertidos (5).
Independientemente de su eficacia, sin embargo, un número de pacientes no tolera la ventilación con CPAP, ya sea por razones psicológicas o debido a los diferentes métodos y objetivos de tratamiento en la titulación de la CPAP (6-8). Por lo tanto, optimizar el cumplimiento del tratamiento con CPAP en los pacientes con apnea obstructiva del sueño (AOS) es un reto importante para los especialistas del sueño. Se ha informado de que sólo la mitad de los pacientes siguen cumpliendo el tratamiento de CPAP prescrito tres meses después de iniciar la terapia (9).
Una condición particular que se ha descrito recientemente como asociada a un mal cumplimiento es el «síndrome de apnea del sueño compleja» (CompSAS). El CompSAS se caracteriza por el desarrollo o la persistencia de apneas o hipopneas centrales durante la aplicación de la CPAP en pacientes con apneas predominantemente obstructivas durante el estudio diagnóstico inicial del sueño. Además, también se han notificado apneas centrales emergentes tras el inicio del uso de aparatos orales, así como después de la traqueotomía, la cirugía maxilofacial y tras el alivio quirúrgico de la obstrucción nasal (10).
La prevalencia del CompSAS parece variar ampliamente entre los distintos estudios, oscilando entre el 56% y el 18%. Sin embargo, la prevalencia del CompSAS en un entorno clínico no es tan fácil de definir, dadas las características dinámicas de esta condición, con la mejora o desaparición de este patrón respiratorio durante el sueño en algunos pacientes, y su aparición de novo en otros. En general, el CompSAS es más frecuente en hombres, en presencia de un SAOS más grave y en pacientes con enfermedad arterial coronaria o insuficiencia cardíaca congestiva, aunque la evidencia disponible sobre su aparición no es muy consistente (11-13).
Los pacientes que desarrollan CompSAS no muestran diferencias significativas en cuanto a la edad, el nivel de somnolencia diurna (basado en la escala de Epworth), los parámetros de función pulmonar (es decir, el volumen espiratorio forzado en 1 s) o la gasometría arterial en comparación con los pacientes que no desarrollan CompSAS. Además, basándose en el estudio diagnóstico del sueño, no es posible predecir si alguien desarrollará CompSAS (14,15).
Algunos estudios han demostrado que en la mayoría de los pacientes con CompSAS, el IAC disminuye significativamente durante el seguimiento, con una mejora de la eficiencia del sueño, una disminución de los despertares tras el inicio del sueño y un menor número de despertares en comparación con la noche de diagnóstico inicial (16). Sin embargo, la CPAP parece ser eficaz en algunos pacientes, mientras que es ineficaz en otros; el CompSAS puede desarrollarse de novo en el 4% de los pacientes con SAOS tratados con CPAP durante el seguimiento (17). Se dispone de muy pocos datos sobre el cumplimiento de la CPAP, pero hay sugerencias de que los pacientes con CompSAS pueden tener un menor efecto de la CPAP en el sueño, así como en los parámetros respiratorios, más disnea, peor cumplimiento de la CPAP y más a menudo informan de la retirada espontánea de la máscara por la noche (18).
Un trabajo reciente de Liu et al. (19) exploró las trayectorias de la apnea central del sueño (ACS) emergente del tratamiento durante la terapia de CPAP, obtenidas mediante el análisis de una base de datos de CPAP de 133.006 pacientes de los datos del dispositivo de telemonitorización estadounidense-AirView, que utilizaron CPAP durante ¡Ý90 días y tuvieron ¡Ý1 día con uso de ¡Ý1 h en la semana 1 y en la semana 13. Tras el análisis de la presencia/ausencia de ASI emergente al inicio (semana 1) y en la semana 13, se definieron cuatro grupos AOS (IAC medio <5/h en la semana 1, <5/h en la semana 13); CSA transitoria (IAC ¡Ý5/h en la semana 1, <5/h en la semana 13); CSA persistente (IAC ¡Ý5/h en la semana 1, ¡Ý5/h en la semana 13); CSA emergente (IAC <5/h en la semana 1, ¡Ý5/h en la semana 13). Los pacientes con CSA durante el tratamiento con CPAP eran de mayor edad y tenían un IAH y un IAC residuales más elevados; los pacientes con CSA emergente también tenían una fuga de aire significativamente mayor durante el tratamiento con CPAP en los primeros 90 días.
El cumplimiento de la CPAP, reflejado por el número medio de horas de uso diario en los primeros 90 días, fue menor en los que sí lo hicieron frente a los que no lo hicieron. La media de uso fue de 5,97 h/d (IC del 95%, 5,96-5,98) en los pacientes sin ASI, 5,75 h/d (5,68-5,83) en los pacientes con ASI transitoria, 5,87 h/d (5,75-5,99) en los pacientes con ASI persistente y 5,66 h/d (5,52-5,80) en los pacientes con ASI emergente. Además, los pacientes con cualquier CSA durante la CPAP fueron significativamente más propensos a terminar la terapia después de 90 días en comparación con los que no desarrollaron CSA.
La probabilidad estimada de continuar con la terapia de CPAP en el día 300 fue del 83% para el grupo de AOS, y del 79%, 76% y 72% para los grupos de CSA transitoria, CSA persistente y CSA emergente, respectivamente. Hay que elogiar a los autores por estos resultados que incluyeron una gran muestra de pacientes de la vida real, proporcionando además ventanas de evaluación de 1 semana y medidas repetidas basadas en datos de telemonitorización. No obstante, es necesario reconocer algunas limitaciones de este estudio. En particular, no se informa de la información sobre el IAH basal y el tipo de estudio del sueño realizado para la titulación (titulación nocturna completa frente a noche dividida), los parámetros antropométricos, las comorbilidades o los cambios de tratamiento farmacológico que pueden haber influido en las tasas de prevalencia de ASI comunicadas. Además, la población era heterogénea en cuanto al tratamiento, incluyendo tanto pacientes que utilizaban CPAP automática como CPAP fija; y los parámetros ventilatorios durante el sueño se han obtenido a partir de un dispositivo de soporte ventilatorio y no de un estudio polisomnográfico.
¿Pero cómo tratar estos resultados? Cómo interpretarlos en la perspectiva de que se necesitan más esfuerzos para aumentar el cumplimiento y la eficacia del tratamiento con CPAP? Liu et al. llevaron a cabo un trabajo epidemiológico que plantea interrogantes más que proporcionar respuestas. Algunas explicaciones de sus resultados podrían inferirse únicamente a partir de un razonamiento fisiopatológico, una cuestión, sin embargo, que podría tener que abordarse específicamente en futuros estudios. De hecho, la patogénesis del CompSAS no está totalmente aclarada y probablemente esté relacionada con una compleja combinación de mecanismos reflejos (Figura 1). En particular, podría plantearse la hipótesis de que las respuestas (mal)adaptativas a la obstrucción intermitente crónica de las vías respiratorias superiores durante el sueño (que incluyen, entre otras cosas, el desarrollo de insuficiencia cardíaca diastólica, la sobrecarga de líquidos y la desensibilización quimiorrefleja) pueden predisponer a la inestabilidad del control ventilatorio (20). Sin embargo, dicha inestabilidad del control ventilatorio puede no hacerse evidente hasta la corrección de los eventos obstructivos mediante CPAP, ya que la obstrucción de la vía aérea superior puede representar un estímulo más fuerte para mantener la ventilación, anulando «paradójicamente» la inestabilidad de estos mecanismos de control.
Mecanismos fisiopatológicos presuntivos subyacentes a las apneas complejas del sueño. Recuadros negros: cascada de acontecimientos secundarios a las apneas obstructivas del sueño, que intervienen pronto en el curso de esta enfermedad y favorecen la activación quimiorrefleja con desplazamiento hacia la izquierda y empinamiento de las respuestas ventilatorias a los estímulos químicos. Cuadros grises oscuros: cascada de acontecimientos secundarios a las apneas obstructivas del sueño, que intervienen más tarde en el curso de la enfermedad (desadaptación), favoreciendo finalmente las comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia cardíaca con retención de líquidos y aumento de las presiones de llenado cardíaco; obesidad o trastornos pulmonares obstructivos con restricción mecánica) y favoreciendo la inestabilidad del control ventilatorio y la apnea central del sueño (cuadros grises claros). Cuadros blancos: cascada de acontecimientos secundarios al inicio de la ventilación nocturna, que acaban promoviendo la inestabilidad del control ventilatorio. Las líneas continuas indican interacciones positivas (+); las líneas discontinuas indican interacciones inhibitorias (-). CO2, dióxido de carbono; O2, oxígeno; VI, ventrículo izquierdo; VNI, ventilación no invasiva; SNS, sistema nervioso simpático.
Recientemente se ha descrito un escenario similar para el control ventilatorio durante el ejercicio en pacientes con hipertensión pulmonar poscapilar debida a una cardiopatía izquierda, una condición normalmente caracterizada por una alta prevalencia de la respiración oscilatoria durante el ejercicio. En este contexto, la superposición de un componente precapilar a la hipertensión pulmonar (definida por una combinación de aumento de la resistencia vascular pulmonar y de los gradientes de presión vascular pulmonar) se asocia a un estiramiento de la cámara del corazón derecho y a respuestas ventilatorias más pronunciadas al ejercicio. Esta última parece anular la inestabilidad del control ventilatorio, asociándose así con una respiración oscilatoria en el ejercicio menor de la esperada (21).
Más en detalle, varios mecanismos reflejos podrían intervenir para explicar la inestabilidad del control ventilatorio que conduce al CompSAS, cuando la obstrucción de las vías respiratorias se alivia mediante un tratamiento específico de la AOS, dependiendo de las características de cada paciente, a saber:
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ϖ Aumento de la excreción de dióxido de carbono (CO2) durante la aplicación de la CPAP (u otro tratamiento de la AOS), reduciendo la presión parcial del dióxido de carbono arterial (PaCO2) por debajo del umbral apneico. También debe tenerse en cuenta que el umbral apneico puede desplazarse hacia la derecha en el contexto de una AOS de larga duración, ya sea por el desarrollo de una alcalosis metabólica que compensa la retención de CO2 durante el sueño, o en presencia de una restricción mecánica o fisiológica concomitante que conduce a una hipercapnia sumisa (p. ej, en el contexto de comorbilidades como la obesidad o los trastornos pulmonares obstructivos) (20).
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ϖ La presencia de una disfunción diastólica ventricular izquierda subyacente (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada), que puede promover per se la CSA como resultado del aumento de la presión auricular izquierda y la sobrecarga de volumen relativa (20,22), y cuyo diagnóstico puede no ser sencillo, especialmente en sus fases más tempranas (23).
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ϖ Descarga del corazón derecho por la CPAP con reducción del estiramiento de los mecanorreceptores (21) que, de otro modo, promovería la hiperventilación anulando la inestabilidad del control ventilatorio.
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ϖ Sobreestimación de la CPAP con activación de los receptores de estiramiento en los pulmones. Cuando estos receptores se activan debido a una expansión excesiva de los pulmones, envían señales al centro respiratorio a lo largo de las fibras nerviosas vagales, que inhiben la salida motora central. De este modo, se produce una interrupción de la inspiración. Este mecanismo protege a los pulmones contra la sobreexpansión y se denomina reflejo de Hering-Breuer (16). Además, en algunos pacientes (por ejemplo, los más dependientes de la precarga o los que tienen presiones de llenado ventricular bajas) la sobredosificación de la CPAP puede determinar una caída del gasto cardíaco, lo que puede favorecer aún más la inestabilidad del control ventilatorio debido al alargamiento del tiempo de círculo.
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ϖ empeoramiento de la calidad del sueño por la CPAP en algunos pacientes. Los frecuentes cambios del sueño a la vigilia y de la vigilia al sueño conducen a la inestabilidad del sistema de control ventilatorio. Esto conduce a oscilaciones en los valores de PaCO2 que pueden conducir a una disminución de la PaCO2 por debajo del umbral apneico, con apneas centrales inherentes como consecuencia. Sigue sin estar claro hasta qué punto la alteración del sueño es la causa o el efecto del CompSAS (24). Se ha sugerido que una resistencia nasal elevada podría estar relacionada con los despertares frecuentes, lo que presumiblemente podría contribuir a un aumento de las apneas centrales (25).
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ϖ Todas estas cuestiones fisiopatológicas pueden ser clínicamente importantes, ya que pueden afectar potencialmente a los enfoques de tratamiento, teniendo en cuenta que los pacientes que desarrollan CSA después del tratamiento del SAOS parecen tener un peor pronóstico en comparación con los que sólo están afectados por el SAOS, eventualmente también debido al bajo cumplimiento de la CPAP.
Aunque todavía no podemos responder a la pregunta de si la CSA tras el inicio de la CPAP es un nuevo patrón en lugar de un fenómeno enmascarado preexistente, podemos hipotetizar que ambas posibilidades pueden ser ciertas, dependiendo de las características individuales del paciente. Es probable que sólo una fenotipificación más precisa de los pacientes nos proporcione respuestas más claras en este controvertido escenario, ayudándonos a identificar el tratamiento más adecuado para un determinado paciente.