TAC hemorragia cerebral

Indicación/Técnica

Indicación:

Indicaciones comunes para un TAC cerebral sin contraste:

• trauma
• hemorragia subaracnoidea / intracraneal
• isquemia
• hipoxia

Se puede administrar contraste intravenoso cuando se sospecha de:

• aneurisma
• trombosis del seno
• tumor/metástasis

Técnica:

En una exploración estándar, el paciente está tumbado de espaldas a la mesa.
Dependiendo del escáner, se pueden reconstruir imágenes transversales en el plano coronal y en el plano sagital. Si se desea, se puede administrar un contraste intravenoso para obtener una angiografía por TC (= ATC).
La técnica de TC utiliza unidades Hounsfield (fig. 1). Lea la clase de Técnica de Rayos X/TC (en Conocimientos básicos) para obtener más información sobre las unidades Hounsfield.

Figura 1. Escala de unidades Hounsfield (UH).

Anatomía normal

Parénquima cerebral

La superficie cerebral está formada por giros (crestas) y surcos (ranuras). En el edema cerebral, los surcos estarán comprimidos, a diferencia de la atrofia (como en la enfermedad de Alzheimer); aquí los surcos se expandirán como resultado de la pérdida de tejido.
La materia gris se encuentra en el exterior del parénquima cerebral. La materia gris es algo más densa en la TC que la materia blanca. Esto se debe a que la materia blanca (a diferencia de la materia gris) contiene la sustancia grasa mielina (fig. 2/3).

Figura 2. Escala de unidades Hounsfield (HU).

♦ Figura 3. Anatomía cerebral normal en el plano transversal.

Lóbulos cerebrales

Los dos hemisferios se subdividen en cuatro lóbulos: el lóbulo frontal, el lóbulo parietal, el lóbulo temporal y el lóbulo occipital (fig. 4).
Los lóbulos frontal y parietal están separados por un surco profundo, el surco central (= fisura de Rolando). La fisura silviana (= fisura lateral) separa el lóbulo frontal del lóbulo temporal.

Figura 4. Lóbulos cerebrales.

Meninges

El cerebro está recubierto de dentro a fuera por la piamadre, la aracnoides, la duramadre y el techo del cráneo (fig. 5).

Figura 5. Anatomía normal de las meninges cerebrales.

El espacio subaracnoideo fisiológico está formado por una fina red de fibras colágeno/elásticas y se encuentra entre la piamadre y la aracnoides. En este espacio se encuentran los vasos sanguíneos y el líquido cefalorraquídeo.
Una hemorragia venosa puede provocar un espacio subdural artificial entre la materia aracnoidea y la duramadre (véase hematoma subdural en la sección Patología).
La capa externa de la duramadre está unida al techo del cráneo. La capa interna de la duramadre tiene pliegues profundos (= pliegues durales) en el cráneo; el falx cerebral y el tentorio cerebeloso (fig. 5).

Sistema ventricular

El líquido cefalorraquídeo, a menudo abreviado como LCR, se produce en el plexo coroideo, situado en los ventrículos. El LCR circula desde los ventrículos (a través del tercer ventrículo &el acueducto) hasta el cuarto ventrículo. A continuación, el LCR fluye a través de los forámenes hacia el espacio subaracnoideo sobre la convexidad del cerebro y alrededor de la médula espinal (fig. 6). La reabsorción tiene lugar en el seno venoso (a través de la granulación aracnoidea, fig. 7).
El LCR actúa como medio de transporte de nutrientes y residuos y como cojín para el cerebro y la médula espinal.

Figura 6. Circulación del líquido cefalorraquídeo en el plano coronal (a) y sagital (b).

Figura 7. Reabsorción de LCR a través de la granulación aracnoidea en el seno venoso.

Cisternas subaracnoideas

El espacio subaracnoideo está ampliado en ciertos lugares; las cisternas subaracnoideas. Estos espacios están llenos de LCR y en algunos lugares también rodean arterias/venas/nervios craneales.

Algunas cisternas subaracnoideas importantes son (fig. 8 – 11):

• Fisura silviana; espacio entre los lóbulos temporal y frontal.
• Cisterna cuadrigeminal (forma de W transversal).
• Cisternas supraselares (forma transversal de pentágono/5).
• Cisternas prepontinas (forma transversal de luna).
• cisterna magna (cerebelomedular); caudal del cerebelo y dorsal de la médula oblonga.

Figura 8. Visión general de una serie de cisternas subaracnoideas importantes en el plano sagital.

♦ Figura 9. Fisura silviana y cisterna cuadrigeminal (forma de W) en el plano transversal.

♦ Figura 10. Cisterna supraselar (pentágono) en el plano transversal.

♦ Figura 11. Cisternas prepontinas (forma de luna) en el plano transversal. Cuarto ventrículo (IV).

Lista de comprobación

Los siguientes puntos pueden utilizarse como guía para evaluar una TC cerebral para demostrar/excluir una hemorragia.

1. Parénquima cerebral:

• ¿Hay asimetría en alguna parte u obliteración del patrón de los girosurcos?
• ¿Hay diferenciación normal de materia gris y blanca?
• ¿Anormalidades hipo/hiperdensas?

2. Hemorragia:

• ¿Tipo/causa/ubicación?
• ¿Cisternas subaracnoideas; obliteración de la forma de W, pentágono, forma de luna, fisura silviana?
• ¿Efecto de masa o signos de herniación? ¿hay todavía espacio alrededor del tronco cerebral?

3. Sistema ventricular:

• ¿Hidrocefalia?
• ¿Sangre intraventricular?

4. Hueso:

• ¿Inflamación del tejido blando extracraneal?
• ¿Fractura? ¿Pneumocefalia?
• ¿Contenido de aire normal de los senos y la mastoides? ¿Niveles de aire-líquido (sangre) en los senos? (¡Cuidado: fractura!)

5. Exámenes antiguos:

• ¿Nuevos hallazgos?

Patología

• Hemorragia subaracnoidea
• Hematoma subdural
• Epidural hematoma
• Hemorragia parenquimatosa
• Complicaciones de las hemorragias

Hemorragia subaracnoidea:

En una hemorragia subaracnoidea, la sangre se localiza en los espacios subaracnoideos (fig. 12). Los espacios subaracnoideos incluyen las cisternas basales (= espacio alrededor del tronco cerebral), la fisura silviana, los surcos cerebrales, el espacio intraventricular y la fisura interhemisférica (fig.13).

Figura 12. Ilustración detallada de una hemorragia subaracnoidea. La sangre se localiza entre la piamadre y la aracnoides.

Figura 13. Cerebro en el plano coronal. La hemorragia subaracnoidea sigue el patrón de los girosurcos y se extiende sobre la convexidad izquierda.

La hemorragia puede ser secundaria a un traumatismo craneal. La sangre subaracnoidea atraumática suele ser el resultado de un aneurisma cerebral (75%-80%). Otras causas no traumáticas son: una malformación AV, eclampsia y hemorragia hipertensiva.
Los pacientes generalmente se presentan con cefalea aguda («el peor dolor de cabeza de la historia»).

Un examen de TC sin contraste es la primera opción diagnóstica. Además, se puede realizar una angiografía por TC (= ATC) del cerebro para detectar, por ejemplo, un aneurisma intracraneal.
Características en una TC sin contraste (fig. 14-16):

• Sangre subaracnoidea en las cisternas basales, la fisura silviana y a lo largo de la convexidad cerebral.
• sangre intraventricular con posible nivel de fluido sanguíneo en el cuerno posterior del ventrículo lateral.

♦ Figura 14. Sangre subaracnoidea en las cisternas prepontinas (obliteración hiperdensa de la forma lunar).

♦ Figura 15. Sangre a lo largo de la convexidad cerebral derecha. La sangre sigue el patrón de los surcos giroscópicos corticales, característico de la sangre subaracnoidea.

♦ Figura 16. Extensa sangre intraventricular en el ventrículo lateral izquierdo, el acueducto y el 4º ventrículo.

Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea (véase también la sección Complicaciones de las hemorragias):

• Hidrocefalia.
• Isquemia secundaria al vasoespasmo (4-10 días en particular).
• Hemorragia recurrente.

Comentario:
La sensibilidad de la TC depende de la cantidad de sangre y del momento de la exploración. Las primeras 48 horas tienen una buena sensibilidad para detectar sangre subaracnoidea. A continuación, la sensibilidad disminuye rápidamente (< 50% después de 1 semana). Esto se debe a la reabsorción relativamente rápida de la sangre subaracnoidea.

Hematoma subdural

La sangre se localiza entre la duramadre y la aracnoides.
En el 70-80% de los casos se debe a una hemorragia venosa por rotura de anastomosis venosas; en el 20-30% la causa es arterial (fig.17/18).

Figura 17. Ilustración detallada de una hemorragia subdural en una anastomosis venosa rota. La sangre se encuentra entre la duramadre y la aracnoides.

Figura 18. Cerebro en el plano coronal. Hematoma subdural a lo largo de la convexidad izquierda.

Los pacientes pueden presentar síntomas de cefalea, disminución de la conciencia y/o pupilas anormales.
En los jóvenes esto suele estar causado por un traumatismo. Los ancianos no siempre tienen que haber sufrido un traumatismo craneal grave. Nota: las venas corticales en los ancianos están más «estiradas» debido a la atrofia cerebral. Esto favorece el desarrollo de una vena rota.
En una TC se observa generalmente una corteza en forma de hoz a lo largo de la convexidad cerebral (fig. 19).
El aspecto de un hematoma subdural en una TC puede variar: de hiperdenso/heterogéneo en la fase aguda a iso/hipodenso durante la fase crónica. En una imagen mixta, se observan hemorragias frescas en un hematoma subdural crónico.

♦ Figura 19. Hematoma subdural crónico (= hipodenso) a la derecha con un componente hemorrágico agudo (= hiperdenso).

Cuando la hemorragia es pequeña, la anormalidad en la TC puede ser muy sutil. Por lo tanto, siempre hay que buscar asimetrías y la presencia de un patrón de surcos giroscópicos obliterados.

Hematoma epidural

La sangre se encuentra entre el interior del hueso y la duramadre. Un hematoma epidural es una hemorragia arterial y está fuertemente asociado a una fractura de cráneo (fig. 20).

Figura 20. Ilustración detallada de una hemorragia epidural y una fractura de cráneo. La sangre se encuentra entre el interior del hueso y la duramadre.

Figura 21. Cerebro en el plano coronal. Hematoma epidural a lo largo de la convexidad izquierda.

A diferencia del hematoma subdural, en un hematoma epidural se observa una corteza en forma de lente.
Característicamente, la hemorragia se limita a las suturas del cráneo. El cruce de una sutura sólo es posible cuando la fractura ha causado una diástasis de una sutura.
Dependiendo del tamaño, del efecto de masa y de la situación clínica, se opta por una intervención quirúrgica o por una estrategia conservadora.

♦ Figura 22. Hematoma epidural temporal izquierdo con fractura conminuta del hueso temporal & múltiples fracturas faciales (TAC cerebral sin contraste en entorno cerebral & entorno óseo).

Hemorragia intracerebral

Se refiere a una hemorragia en el parénquima cerebral, también conocida como hemorragia intraaxial. Existen varios tipos de hemorragias intracerebrales (véase también la fig. 23/24).
El traumatismo es la causa más común. A continuación se presenta una lista de hemorragias intraparenquimatosas atraumáticas:

Envejecimiento:

• hipertensión
• angiopatía amiloide
• transformación hemorrágica de un infarto isquémico
• tumor hemorrágico
• coagulopatía

Adultos jóvenes:

• Anomalía vascular (incluye malformación AV, aneurisma)
• trombosis del seno venoso
• vasculitis
• encefalitis hemorrágica
• cavernoma

En la TC sin contraste se observa una hiperdensidad bien delimitada (UH alrededor de +40, consistente con sangre), véase también la figura 23/24. Dependiendo de la localización y extensión, la hemorragia puede extenderse al sistema ventricular.
Es particularmente importante diferenciar entre una hemorragia primaria y una hemorragia causada por una lesión subyacente, por ejemplo, un tumor.

♦ Figura 23. Paciente de 60 años familiarizado con la hipertensión. La TC sin contraste revela una hemorragia intraparenquimatosa derecha en los ganglios basales. A la vista de la localización (y de los antecedentes del paciente), lo más probable es que se trate de una hemorragia hipertensiva.

♦ Figura 24. Múltiples metástasis cerebrales hemorrágicas con edema circundante (vasogénico). El paciente resultó tener un antecedente de melanoma en la espalda.

Complicaciones de las hemorragias

Hernia cerebral
El contenido intracraneal está formado por un 80% de cerebro, 10% de sangre y 10% de líquido cefalorraquídeo. La presión intracraneal (PIC) media es de 10 mmHg. Como una hemorragia, un tumor o un edema ocupan espacio, la presión puede aumentar. Pueden aparecer síntomas como dolores de cabeza, náuseas y vómitos.
Una anomalía local puede causar un efecto de masa y un desplazamiento del parénquima cerebral. Cuando las estructuras cerebrales medianas cruzan la línea media (= línea imaginaria de separación entre los dos hemisferios), se utiliza el término desplazamiento de la línea media (fig. 25).

♦ Figura 25. Desplazamiento de la línea media hacia la izquierda en un hematoma subdural del lado derecho (hematoma subdural crónico con un componente hemorrágico agudo).

La hernia cerebral se produce cuando el cerebro se desplaza por debajo del falx cerebral, el tentorio cerebeloso o a través del foramen magnum, provocando la pérdida de las funciones del tronco cerebral (fig. 26).
Varios tipos de hernias cerebrales en efecto de masa supratentorial:

1. hernia subfalcínica (hernia cingular): desplazamiento del tejido cerebral bajo la falx cerebral.
2. hernia uncal (hernia transtentorial hacia abajo): la parte medial del lóbulo temporal es empujada hacia el cerebelo.
3. hernia transforaminal: desplazamiento hacia abajo y herniación de las amígdalas cerebelosas a nivel del foramen magnum.
4. hernia externa: desplazamiento del tejido cerebral hacia el exterior. Puede observarse en una fractura de cráneo o tras una craneotomía.

Las hernias cerebrales pueden provocar la oclusión de los vasos sanguíneos, infartos hemorrágicos y edema, lo que se suma al efecto de masa.

Figura 26. Diversos tipos de hernias cerebrales en el efecto de masa supratentorial. M = efecto de masa, por ejemplo, secundario a una hemorragia o a un tumor.

♦ Figura 27. Hernia subfalcial, desplazamiento de la línea media y hernia uncal secundaria a un gran hematoma subdural en el hemisferio izquierdo.

Hidrocefalia
También puede producirse un agrandamiento de los ventrículos en la atrofia generalizada; dilatación ex vacuo de los ventrículos (fig. 28).

Figura 28. Suelos agrandados con pérdida de tejido (atrofia) y dilatación ex-vacuo concomitante de los ventrículos.

Otra causa de aumento de volumen del sistema ventricular es la hidrocefalia. La hidrocefalia puede subdividirse en hidrocefalia comunicante y no comunicante.
En la hidrocefalia comunicante, el LCR puede salir de los ventrículos; por ejemplo, en la reducción de la reabsorción de LCR, el aumento de la producción de LCR y la hidrocefalia de presión normal (HPN). En la hidrocefalia no comunicante, el LCR no puede salir de los ventrículos; por ejemplo, en la estenosis del acueducto, la hemorragia intraventricular o la obstrucción secundaria a un tumor.

Fuentes

• D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
• J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Autor

• Annelies van der Plas, MSK radiologist Maastricht UMC+