Fattori associati all’appendicite perforata nei pazienti anziani in un ospedale terziario

Abstract

Background. L’incidenza dell’appendicite perforata nei pazienti anziani è alta e comporta una maggiore morbilità e mortalità. Lo scopo di questo studio è stato quello di identificare i fattori di rischio di perforazione nei pazienti anziani che hanno presentato con clinica di appendicite acuta. Metodi. Questo è stato uno studio retrospettivo, rivedendo le cartelle cliniche dei pazienti di età superiore ai 60 anni che avevano una diagnosi confermata di appendicite acuta. I pazienti sono stati classificati in due gruppi: quelli con appendicite perforata e quelli con appendicite non perforata. I dati demografici, le presentazioni cliniche e le analisi di laboratorio sono stati confrontati. Risultati. Dei 206 pazienti con appendicite acuta di età superiore ai 60 anni, l’appendicite perforata è stata trovata in 106 (50%) pazienti. I quattro fattori che predicevano la rottura dell’appendice erano i seguenti: sesso maschile; durata del dolore nel periodo di pre-ammissione; febbre (>38°C); e anoressia. Il tasso di complicazione complessivo era del 34% nel gruppo di perforazione e del 12,6% nel gruppo di non perforazione. Conclusioni. L’incidenza dell’appendicite perforata nei pazienti anziani era maggiore nei maschi e in quelli che avevano certe caratteristiche cliniche come la febbre e l’anoressia. La durata del dolore nel periodo di pre-ammissione era anche un fattore importante nella rottura dell’appendice. La diagnosi precoce può diminuire l’incidenza dell’appendicite perforata nei pazienti anziani.

1. Introduzione

L’appendicite acuta è la malattia chirurgica più comune, con un’incidenza di circa 100 su 100.000. Il rischio di sviluppare un’appendicite nell’arco della vita è dell’8,6% per i maschi e del 6,7% per le femmine, con il 90% riscontrato nei bambini e nei giovani adulti e il 10% nei pazienti con più di 60 anni.

La diagnosi di appendicite è fatta principalmente dall’anamnesi e dall’esame fisico, e lo studio di laboratorio e le indagini radiologiche sono utili nei casi equivoci. La presentazione clinica ha una sensibilità e specificità globale del 45-81% e del 36-53%, rispettivamente. La possibile causa è la variazione dell’appendice. Per quanto riguarda lo studio di laboratorio, un aumento della conta dei globuli bianchi (WBC), la predominanza dei leucociti polimorfonucleati (PMN), e l’aumento dei livelli di proteina C-reattiva (CRP) sono stati associati al rischio e alla gravità delle complicazioni nell’appendicite. Con i pazienti anziani, la diagnosi è più difficile, e questo può portare a tassi di mortalità e morbilità più elevati che nella popolazione generale. Questo studio mirava ad analizzare i fattori associati alla rottura nei pazienti anziani.

2. Materiali e metodi

Questo era uno studio retrospettivo di cartelle cliniche che sono state cercate per ICD-10: codici di diagnosi K35 da gennaio 2010 a dicembre 2014. I criteri di inclusione erano pazienti che (1) avevano una diagnosi di appendicite acuta; (2) che avevano più di 60 anni; (3) che erano stati sottoposti a un’operazione all’ospedale Rajvithi; e (4) i cui risultati patologici avevano confermato l’appendicite. Sono stati esclusi i pazienti che avevano subito un’appendicectomia inavvertitamente o il cui tipo di appendicite (appendicite acuta o appendicite perforata) non poteva essere identificato dalle cartelle cliniche o dai rapporti patologici. Ogni caso è stato sottoposto ad appendicectomia aperta, e i drenaggi sono stati posizionati in tutti i pazienti del gruppo perforato. I dati raccolti comprendevano dati demografici, presentazione clinica, durata del dolore nel periodo di pre-ammissione e analisi di laboratorio. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando la regressione logistica univariata e multivariata con SPSS versione 17.0.

3. Risultati

Le appendicectomie sono state eseguite dal 1 gennaio 2010 al 31 dicembre 2014 su 206 pazienti che avevano tutti più di 60 anni. Di questi casi, 78 erano maschi (37,9%) e 128 erano femmine (62,1%). L’età media era di 68,98 ± 7,08 anni (60-91 anni), e il BMI medio era 23,86 ± 3,76 (16,4-37,0). La metà (103) delle appendicectomie erano perforate, e la metà (103) non erano perforate.

Un totale di 125 pazienti (60,7%) aveva comorbidità come il diabete mellito, ipertensione, malattia renale cronica, malattia epatica cronica, malattia cardiovascolare, insufficienza cardiaca congestizia, e COPD, e 71 pazienti avevano più di una comorbidità. Un confronto delle caratteristiche di base dei gruppi è mostrato nella tabella 1. È stato riscontrato che l’appendicite perforata era associata al sesso maschile, al fatto di vivere in aree urbane e di vivere da soli.

Per quanto riguarda la presentazione clinica, la maggior parte dei pazienti con dolore addominale aveva altri sintomi come nausea, vomito, anoressia, dolore migratorio dal periumbilico alla fossa iliaca destra e febbre ≥38°C. L’esame fisico ha mostrato tenerezza alla fossa iliaca destra, e i dati di laboratorio hanno rivelato un aumento dei WBC e la predominanza dei PMN. Gli studi di imaging sono stati eseguiti mediante TC (tomografia computerizzata) o US (ultrasonografia), e 2 pazienti nel gruppo perforato e 1 nel gruppo non perforato sono stati sottoposti a entrambi. Nel gruppo della perforazione, il tempo medio per l’imaging era di 8,53 ore (1-24 ore), mentre nel gruppo non perforato era di 5,33 ore (2-12 ore). I dati clinici dei due gruppi sono confrontati nella tabella 2. I dati sulla presentazione clinica hanno mostrato che l’anoressia, la febbre superiore a 38°C e il tempo di acquisizione delle immagini erano significativamente associati all’appendicite perforata. La durata mediana complessiva del dolore nel periodo di pre-ammissione era di 24 ore (2-240 ore). La maggior parte dei pazienti è arrivata in ospedale 24 ore dopo l’inizio del dolore addominale. Di questi, 90 (87,4%) avevano un’appendicite perforata e 66 (64,1%) un’appendicite acuta. Lo studio ha mostrato che c’erano differenze statisticamente significative tra i due gruppi. La durata mediana complessiva del dolore all’esecuzione dell’operazione era di 28,5 ore (4-241,5 ore); nel gruppo perforato la durata media era di 50 ore e nel gruppo non perforato era di 27 ore, e questa era una differenza statisticamente significativa. I pazienti che si sono sottoposti all’imaging più di 6 ore dopo l’arrivo in ospedale avevano un rischio significativamente più alto di perforazione. I dettagli sono mostrati nella tabella 3.

Per quanto riguarda il risultato intraoperatorio, 6 pazienti nel gruppo perforato hanno avuto operazioni di conversione: 2 a emicolectomia destra e 4 pazienti a ileocecectomia. L’analisi univariata ha mostrato che i fattori associati all’appendicite perforata erano il sesso maschile, la febbre ≥38°C, l’anoressia, la durata del dolore nel periodo di pre-ammissione e la durata del dolore all’esecuzione dell’operazione. L’analisi multivariata ha rivelato che i fattori significativamente associati all’appendicite perforata erano il sesso maschile (OR = 2,36, 95% CI, 1,25-4,44), la febbre ≥38°C (OR = 2,17, 95% CI, 1,10-4,27), l’anoressia (OR = 1,92, 95% CI, 1,03-3,57), e la durata del dolore nel periodo di pre-ammissione (OR = 1,02, 95% CI, 1,01-1,04). I dettagli sono riportati nella tabella 4.

Il numero totale di complicazioni era 34 (33%) nel gruppo dell’appendicite perforata rispetto a 13 (12%) nei pazienti con appendicite acuta. Le complicazioni significative sono state la polmonite e l’infezione della ferita chirurgica. La durata mediana della degenza ospedaliera nel gruppo della perforazione era di 8 giorni (3-48 giorni) e di 4 giorni (2-136 giorni) nel gruppo della non perforazione, e questo era statisticamente significativo. Dei 103 pazienti nel gruppo dell’appendicite perforata, ci sono stati 92 casi (89,3%) di recupero completo e due mortalità (1,9%): un paziente è morto per shock settico 10 giorni dopo l’inizio del dolore addominale a causa della diagnosi ritardata, e l’altro è morto per insufficienza cardiaca congestizia a causa di comorbidità multiple e malattia cardiaca valvolare sottostante. Al contrario, il recupero completo è stato osservato in tutti i pazienti non perforati, e non ci sono stati decessi. Un confronto tra la morbilità e la mortalità nei due gruppi è mostrato nella Tabella 5.

Un’analisi dei punteggi per prevedere la rottura dell’appendicite è riportata nella Tabella 6. I punteggi di convalida utilizzando il valore di cut-off 6 in questi dati hanno mostrato una sensibilità del 56% con una specificità dell’83% e un’accuratezza del 69,4% come mostrato nella tabella 7.

4. Discussione

L’incidenza dell’appendicite acuta nei pazienti anziani con più di 60 anni era di circa il 5-10% con un buon esito postoperatorio dopo l’appendicectomia, ma, nel caso dell’appendicite perforata, c’erano casi di mortalità e tassi più alti di morbilità postoperatoria. L’incidenza dell’appendicite perforata era del 32%-72%, soprattutto a causa della diagnosi ritardata causata da un’anamnesi equivoca e dall’esame fisico. Nel presente studio, l’appendicite perforata è stata trovata nel 50% dei casi, che è paragonabile ai risultati delle ricerche precedenti. I fattori di rischio associati all’appendicite perforata erano il sesso maschile, la febbre ≥38°C, l’anoressia e la durata del dolore nel periodo precedente all’ammissione.

In relazione ai fattori di rischio, questa ricerca ha trovato che l’essere di sesso maschile era significativamente legato alla perforazione, e questo è in linea con i risultati dei rapporti precedenti. Una possibile spiegazione di questo è la cultura dei maschi anziani di riluttanza ad andare in ospedale, come trovato in un rapporto di Sheu et al.

Per quanto riguarda i fattori sociali, vivere in aree metropolitane e vivere da soli erano rischi per ritardare la ricerca di servizi medici. L’autore non ha cercato di approfondire questo fattore, ma le possibili spiegazioni sono i cambiamenti nella struttura familiare, un aumento della vita lontano dalla propria famiglia e una minore partecipazione sociale reale.

Per quanto riguarda la presentazione clinica, la febbre ≥38°C e l’anoressia erano fattori che influenzavano la probabilità di avere un’appendice perforata. Studi precedenti hanno dimostrato la stessa importanza della febbre. Un recente rapporto di Shimizu et al. ha confermato la relazione tra la gravità della febbre e l’appendicite e ha proposto che il rapporto tra neutrofili e linfociti (NLR) fosse utile per prevedere la gravità dell’infiammazione perché i neutrofili riuniti nel midollo osseo sono in grado di rispondere più rapidamente alle malattie infettive rispetto alle proteine legate all’infiammazione acuta che sono prodotte dal fegato come la proteina C-reattiva. In relazione al punteggio di Alvarado, la media nel gruppo di perforazione era 7,58 ± 1,49 e 7,29 ± 1,36 nel gruppo di non perforazione. Un punteggio Alvarado superiore a 7 aveva sensibilità e specificità per la diagnosi di appendicite, ma alti punteggi Alvarado non erano correlati alla gravità della malattia e non potevano discriminare tra appendicite perforata e acuta. In questo studio, la durata mediana del dolore nel periodo di pre-ammissione nei pazienti con appendicite perforata era di 48 ore. I risultati hanno confermato i risultati dei rapporti precedenti sul rischio di perforazione da ritardare la ricerca di cure mediche. Un recente studio di Augustin et al. ha mostrato che il rischio di perforazione è aumentato 36 ore dopo l’inizio del dolore. Allo stesso modo, in un rapporto su un altro gruppo di età, Singh et al. hanno mostrato un’associazione significativa tra l’appendicite perforata nei pazienti pediatrici e una durata del dolore al ricovero superiore a 72 ore. Per quanto riguarda il tempo all’imaging, questo era significativamente più lungo nel gruppo perforato rispetto a quello non perforato. In generale, l’esame clinico è più importante dell’indagine, ma quest’ultima può essere utile quando il quadro clinico è equivoco in pazienti di età estrema. Uno studio di Gardner et al. ha mostrato che l’imaging ha influenzato la gestione dei pazienti anziani nel 36% dei casi e ha influenzato la diagnosi; tuttavia, l’impatto della durata dal ricovero all’operazione è ancora una questione controversa. Un rapporto di Eko et al. ha suggerito che non dovrebbe superare le 18 ore per ridurre le morbosità post-operatorie e la durata della degenza. Busch et al. hanno dimostrato che un ritardo di più di 12 ore era associato a un aumento significativo dei tassi di perforazione. Al contrario, un altro studio non ha mostrato alcuna differenza significativa: Partelli et al. hanno riferito che i ritardi nell’esecuzione delle operazioni di appendicite non hanno aumentato le complicazioni postoperatorie. Allo stesso modo, Abou-Nukta et al. hanno riferito che ritardare l’appendicectomia di 12-24 ore dopo la presentazione non ha aumentato significativamente il tasso di perforazione, i tempi operativi o la durata della degenza; inoltre, un recente rapporto di Teixeira et al. ha trovato che i ritardi nel tempo dalla diagnosi all’operazione non hanno aumentato i tassi di perforazione.

Il tasso di mortalità dell’appendicite perforata nei pazienti anziani era circa il 2,3% al 10% e più comunemente correlato all’infezione e alla sottostante malattia comorbida. Nel nostro studio, ci sono stati 2 decessi (1,9%) per sepsi e malattia comorbida sottostante, simile ai risultati di altri studi.

Un limite di questo studio era che era retrospettivo, quindi non siamo stati in grado di raccogliere alcuni dati significativi che potrebbero aver influenzato gli esiti, come la razza del paziente, lo stato economico, il tipo di appendicite e il livello di CRP.

5. Conclusione

Il sesso maschile, la febbre ≥38°C, l’anoressia e la durata del dolore nel periodo di pre-ammissione erano i fattori significativi associati all’appendicite perforata nei pazienti anziani in questo studio.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non esiste un conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.