DISCUSSIONE
Abbiamo trovato associazioni significative tra BPCO e fumo, esposizione ambientale al tabacco, età, istruzione, tubercolosi, ospedalizzazione per malattia respiratoria prima dei 10 anni, una storia familiare di BPCO e il numero di anni di lavoro in posti polverosi.
Abbiamo usato il rapporto tra FEV1 e FVC per definire la BPCO. A differenza di FEV1 e FVC individualmente, il rapporto non è fortemente legato all’etnia e quindi è una misura adatta per i confronti internazionali. Abbiamo usato il limite inferiore della norma del rapporto FEV1/FVC per definire l’ostruzione, piuttosto che un rapporto FEV1/FVC <0,70 come raccomandato da GOLD, poiché quest’ultimo è soggetto a distorsioni dovute all’età. Ci siamo riferiti alla nostra misura come “modificato” GOLD stadio I COPD. Questo è da preferire all’utilizzo dell’originale stadio GOLD II, che ha lo stesso effetto in quanto utilizza solo il rapporto FEV1/FVC e non include anche il FEV1.
Di recente, è stato suggerito che misurare il FEV6 sarebbe più affidabile che misurare il FVC . Abbiamo rieseguito le analisi qui presentate utilizzando il rapporto FEV1/FEV6 al posto del rapporto FEV1/FVC e abbiamo trovato che l’eterogeneità dei rischi stimati nei diversi siti era ridotta, in particolare quando si utilizza l’esito binario. A parte questo, abbiamo osservato solo cambiamenti minori e ci siamo attenuti alle misure più convenzionali (FEV1 e FEV1/FVC) in questo rapporto.
I principali effetti del fumo sulla BPCO sono stati ampiamente registrati nel corso di >40 anni. L’associazione misurata tra il fumo passivo e la BPCO è forte e coerente in tutti i siti, nonostante la valutazione grossolana dell’esposizione, come qualcuno che fuma in casa del soggetto nelle ultime 2 settimane. Tali associazioni sono state riportate in precedenza. Il legame tra fumo passivo e BPCO a Guangzhou, Cina è stato anche evidenziato prima.
Ci sono ragioni per credere che le femmine possono essere a rischio diverso dai maschi a causa delle differenze nella geometria delle vie aeree, modello di deposito di particelle nelle vie aeree e, forse, differenze ormonali. Tuttavia, dividere i nostri campioni in base al sesso avrebbe aumentato la frequenza con cui piccoli sottogruppi avrebbero dovuto essere esclusi dall’analisi perché prevedevano perfettamente il risultato, influenzando così negativamente la precisione delle nostre stime. Abbiamo testato le interazioni tra il sesso e altri fattori in ogni sito: nessuna era statisticamente significativa utilizzando una procedura Simes per consentire test multipli e, in assenza di prove interne per le differenze tra maschi e femmine, abbiamo scelto di combinare i sessi. Nello studio PLATINO, la prevalenza della BPCO era anche simile tra i sessi con l’eccezione dei fumatori attuali dove lo stadio GOLD tendeva ad essere più grave tra le femmine. Tuttavia, le femmine hanno riportato più dispnea per un dato livello di compromissione ventilatoria.
La prevalenza della BPCO è aumentata con l’età, anche se la nostra definizione spirometrica di BPCO tiene già conto dell’età dei partecipanti, così come gli anni di fumo, con cui è fortemente correlata. Ciò riflette molto probabilmente gli effetti cumulativi di molti altri rischi non misurati, compresi potenzialmente quelli dell’inquinamento atmosferico, di una cattiva alimentazione, di cattive condizioni sociali e di infezioni. La misura in cui questa associazione rappresenta un effetto cumulativo attraverso l’età e in che misura segna un effetto dalla prima vita associata ad alcune coorti di nascita è impossibile da dire da questi dati cross-sectional.
Un più alto livello di istruzione è stato fortemente e significativamente associato con meno malattia. L’effetto non ha mostrato molte variazioni tra i diversi siti, anche se i dettagli del sistema educativo variano significativamente. Il livello di istruzione è stato precedentemente associato inversamente alla BPCO e ad un declino più rapido della funzione polmonare. L’istruzione è inversamente associata a molti altri fattori di rischio come il fumo e l’occupazione, che sono stati aggiustati o parzialmente aggiustati in questa analisi. Può anche essere associato ad altri fattori di rischio non inclusi in questa analisi, come le condizioni sociali all’inizio della vita e la dieta.
La più bassa prevalenza di BPCO in quelli con alto BMI è simile a quella riportata da altri studi. Sia in uno studio cinese più grande utilizzando la metodologia BOLD che nello studio PLATINO, che ha utilizzato sostanzialmente gli stessi metodi, c’è stato un aumento continuo della prevalenza della BPCO all’aumentare della massa corporea, e la prevalenza era particolarmente alta in coloro che erano “sottopeso”. Nei nostri dati, siamo in grado di confermare l’associazione con la bassa massa corporea, ma abbiamo troppo pochi soggetti sottopeso per aggiungere informazioni affidabili su questo specifico sottogruppo. Lamprecht et al. hanno mostrato un aumento del rischio nei non fumatori con bassa massa corporea, ma hanno usato metodi meno rigorosi per tenere conto della variazione degli effetti tra i centri. Paradossalmente, è stato notato che quando i soggetti smettono di fumare, i benefici per entrambi FEV1 e FVC sono ridotti se hanno anche messo su peso.
L’ospedalizzazione per una malattia respiratoria prima dell’età di 10 anni, un altro marcatore registrato dell’ambiente della prima infanzia o asma, era anche fortemente associato con l’ostruzione, anche se la dimensione dell’effetto non era coerente tra i siti. In un’indagine trasversale, questa caratteristica può essere soggetta a marcate distorsioni di richiamo. Anche se ci sono prove longitudinali che i primi problemi respiratori sono associati alla funzione polmonare da adulti, questo non esclude un richiamo differenziale. Inoltre, l’ospedalizzazione nell’infanzia non ha la stessa connotazione in ogni sito. In questo studio, la più alta percentuale di persone che hanno risposto positivamente a questa domanda era a Vancouver, in Canada, dove non ci aspetteremmo la peggiore salute respiratoria nei primi anni di vita. Allo stesso modo, la domanda sui parenti di primo grado con BPCO potrebbe essere soggetta a un richiamo selettivo. A causa del pericolo che abbiamo controllato eccessivamente il nostro modello includendo l’ospedalizzazione della prima infanzia e la storia familiare, abbiamo controllato se l’esclusione di queste variabili dal modello altera qualsiasi altra conclusione dello studio: non lo fa.
Una storia di tubercolosi era fortemente associata con la definizione binaria di BPCO in questo studio e l’effetto era coerente tra i nostri siti. Con il rapporto tra FEV1 e FVC come risultato continuo, l’effetto era molto meno coerente tra i siti e non era significativo. Un’associazione simile è stata registrata in precedenza nello studio PLATINO. Mentre l’associazione tra l’ostruzione del flusso aereo e la tubercolosi è stata inizialmente proposta >50 anni fa, i dati di supporto per questa ipotesi nel frattempo sono mancati. Se l’ostruzione sia dovuta ai cambiamenti patologici della tubercolosi o ai rischi associati, come il fumo e l’esposizione al combustibile da biomassa, non è completamente risolto. Tuttavia, l’associazione si trova ancora in questa analisi dopo aver controllato per alcuni di questi fattori di rischio.
In questo articolo, abbiamo guardato solo i marcatori più generali di esposizione industriale, ma queste domande sembrano essere sensibili come alcuni metodi più elaborati . Gli anni lavorati in un lavoro polveroso erano associati a un rapporto FEV1/FVC più basso, anche se l’effetto non era significativo quando è stato utilizzato il risultato binario meno sensibile. Al contrario, abbiamo osservato una possibile evidenza di un effetto lavoratore sano in quelli esposti alla polvere nei loro lavori attuali. Un effetto simile in quelli attualmente esposti ai fumi era più piccolo e non significativo.
Non abbiamo dimostrato alcuna associazione tra combustione di biomassa o combustibili solidi e ostruzione. Gli odds ratio erano costantemente bassi e mostravano poche variazioni tra i siti. Anche se gran parte dell’interesse per l’inquinamento interno si è concentrato sugli effetti sui bambini, ci sono rapporti di un aumento dell’ostruzione in particolare nelle donne esposte all’inquinamento interno da combustibili solidi. Gli odds ratio aggiustati per età e fumo sono stati stimati in ∼3 per l’esposizione ai combustibili solidi in casa, con l’effetto più chiaro nelle femmine. Inoltre, l’attenuazione di tali esposizioni può portare a un miglioramento della salute. In un’estensione dello studio BOLD in Cina (CESCOPD), utilizzando gli stessi strumenti qui riportati, Zhong et al. hanno stimato un odds ratio aggiustato di 1,35 (95% CI 1,20-1,52), che è significativamente maggiore di quello riportato per Guangzhou in questa analisi e significativamente inferiore agli odds ratio riportati in una precedente meta-analisi . Le ragioni di queste discrepanze non sono chiare. L’analisi dei nostri dati di Guangzhou utilizzando lo stesso modello del documento dalla Cina ha prodotto un odds ratio di 0,90, quindi non crediamo che sia dovuto a differenze nei metodi utilizzati. La mancanza di un effetto non sembra essere attribuibile alla mancanza di uso di tali combustibili, in quanto alcuni siti hanno riportato un uso sostanziale e la mancanza di un effetto era universale. È probabile che la ventilazione delle case e delle aree di cottura fosse diversa, e che ci fossero importanti differenze nei combustibili da biomassa usati nei vari siti. Questi risultati mettono in guardia contro la generalizzazione della dimensione degli effetti dell’uso di biomassa e di combustibili solidi sulla salute dei polmoni senza maggiori informazioni su come e quali combustibili sono usati e forse quando nel ciclo di vita c’è stata l’esposizione. Detto questo, c’è un’importante possibilità che alcune delle attuali conclusioni sulla BPCO e l’esposizione alla biomassa siano influenzate da errori di pubblicazione. In una recente revisione, c’era una chiara associazione tra l’ampiezza degli intervalli di confidenza degli effetti e la dimensione degli effetti, e l’intervallo di confidenza più piccolo era associato ad un odds ratio di circa 1.03, molto simile alle stime qui riportate.
La coerenza tra i siti e la forza di associazione sono suggestivi di vere associazioni causali, ma non sono necessari né forniscono prove sufficienti. Le incongruenze tra i siti possono essere dovute a misurazioni imprecise e a confusioni o modifiche dell’effetto non risolte. Molta dell’eterogeneità tra i siti è stata rimossa usando FEV1/FEV6 al posto di FEV1/FVC. Tre siti, Lexington, Londra e Sydney, hanno avuto bassi tassi di risposta. Questo è comune in diverse aree dove c’è una bassa tolleranza alle indagini o dove c’è una popolazione molto mobile. I bassi tassi di risposta non hanno probabilmente un grande effetto sui rischi relativi stimati e sono più un problema per le stime di prevalenza. Nessuno di questi tre centri ha una particolare influenza sulle regressioni e nessuno mostra un modello ovviamente diverso dagli altri centri.
Finora, lo studio BOLD ha raccolto dati in gran parte nelle economie di mercato sviluppate. Relativamente poche informazioni sono state raccolte dai paesi a basso reddito e la ricerca futura si concentrerà maggiormente sulle economie in via di sviluppo, dove è stato previsto il peso principale della prossima epidemia. Come previsto, il rischio dominante identificato è stato il fumo. Si sottolinea sempre di più che altri fattori sono importanti e alcuni di questi, compresi i fattori che operano nell’infanzia (o anche pre-natali), sono difficili da valutare nelle indagini trasversali. Altri fattori sono suggeriti dall’associazione residua con l’età dopo l’utilizzo di una misura della BPCO corretta per l’età e dopo che sono stati presi in considerazione gli anni-pacchetto di fumo. Questi risultati sottolineano nuovamente l’urgenza di fermare l’epidemia di fumo e la necessità di una migliore comprensione dei determinanti della salute polmonare nelle regioni più povere del mondo.