CT aivoverenvuoto

Indikaatio/Tekniikka

Indikaatio:

Yleiset indikaatiot aivojen CT:lle ilman kontrastia:

• trauma
• subaraknoidaalinen/kallonsisäinen verenvuoto
• ischemia
• hypoksia

Kontrastiainetta voidaan antaa, kun epäillään:

• aneurysma
• sinustromboosi
• kasvain/metastaasi

Tekniikka:

Vakiokuvauksessa potilas makaa selkä pöytään päin.
Skannerista riippuen poikittaiskuvat voidaan rekonstruoida koronaalitasossa ja sagittaalitasossa. Haluttaessa voidaan antaa suonensisäistä kontrastia CT-angiografian (= CTA) saamiseksi.
CT-tekniikassa käytetään Hounsfieldin yksiköitä (kuva 1). Lue Röntgen-/CT-tekniikka -luokasta (kohdasta Perustiedot) lisätietoja Hounsfieldin yksiköistä.

Kuva 1. Hounsfieldin yksikön (HU) asteikko.

Normaali anatomia

Aivoparenchyma

Aivojen pinta koostuu gyriistä (harjanteista) ja sulcista (urista). Aivojen turvotuksessa sulcit puristuvat, toisin kuin atrofiassa (kuten Alzheimerin taudissa); tässä sulcit laajenevat kudoskadon seurauksena.
Harmaa aine on aivoparenkyymin ulkopuolella. Harmaa aine on CT:ssä jonkin verran tiheämpää kuin valkoinen aine. Tämä johtuu siitä, että valkea aine (toisin kuin harmaa aine) sisältää rasvaista ainetta myeliinia (kuva 2/3).

Kuva 2. Hounsfieldin yksikön (HU) asteikko.

♦ kuva 3. Aivojen normaali anatomia poikittaistasossa.

Aivolohkot

Kaksi aivopuoliskoa jakautuvat neljään lohkoon: otsalohkoon, päälaenlohkoon, ohimolohkoon ja takaraivolohkoon (kuva 4).
Otsa- ja päälaenlohkoja erottaa toisistaan syvä uurre, sentraalinen sulcus (= Rolandon halkio). Sylvian fissure (= sivuhalkeama) erottaa otsalohkon ohimolohkosta.

Kuva 4. Aivolohkot.

Aivokalvot

Aivoja peittävät sisältä ulospäin pia mater, araknoidaalikalvo, dura mater ja kallon katto (kuva 5).

Kuva 5. aivolohkot. Aivokalvojen normaali anatomia.

Fysiologinen subaraknoidaalitila koostuu hienosta kollageeni-/elastisten kuitujen verkosta, ja se sijaitsee pia materin ja arachnoid materin välissä. Tässä tilassa ovat verisuonet ja aivo-selkäydinneste.
Venetraalinen verenvuoto voi aiheuttaa keinotekoisen subduraalitilan araknoidaalimassan ja dura materin väliin (ks. subduraalihematooma kohdassa Patologia).
Dura materin uloin kerros on kiinnittynyt kallon kattoon. Dura materin sisemmällä kerroksella on syviä poimuja (= duraalipoimuja) kalloon; cerebral falx ja cerebellar tentorium (kuva 5).

Ventrikulaarijärjestelmä

Serebrospinaalinestettä, josta usein käytetään lyhennettä aivo-selkäydinneste (CSF), tuotetaan kammioissa sijaitsevassa suonikalvopleksuksessa. CSF kiertää kammioista (3. kammion & akveduktin kautta) 4. kammioon. Sen jälkeen CSF virtaa foraminaiden kautta subaraknoidaalitilaan aivojen kuperuuden yli ja selkäytimen ympärille (kuva 6). Resorptio tapahtuu laskimosinuksessa (arachnoidigranulaation kautta, kuva 7).
Liquor toimii ravinteiden ja jätteiden kuljetusväliaineena sekä aivojen ja selkäytimen pehmusteena.

Kuva 6. Liquor toimii aivojen ja selkäytimen pehmusteena. Aivo-selkäydinnesteen kierto koronaalitasossa (a) ja sagittaalitasossa (b).

Kuva 7. Aivo-selkäydinnesteen verenkierto. CSF:n resorptio arachnoidisen granulaation läpi laskimosinuksessa.

Subaraknoidaaliset cisternat

Subaraknoidaalinen tila on paikoitellen laajentunut; subaraknoidaaliset cisternat. Nämä tilat täyttyvät aivoselkäydinnesteellä ja ympäröivät joissakin paikoissa myös valtimoita/verisuonia/kallohermoja.

Muutamia tärkeitä subaraknoidaalisia cisternoja ovat (kuva 8 – 11):

• Sylvian fissuura; ohimo- ja otsalohkojen väliin jäävä tila.
• quadrigeminaalinen cisterna (poikkisuuntainen W:n muotoinen).
• suprasellaariset cisternat (poikittainen viisikulmion/5-sivuinen muoto).
• prepontiinisisternat (poikittainen kuun muoto).
• cisterna magna (cerebellomedularis); pikkuaivojen kaudaalipuolella ja medulla oblongatan dorsaalipuolella.

Kuva 8. Yleiskatsaus useista tärkeistä subaraknoidaalisista cistereistä sagittaalitasossa.

♦ Kuva 9. Tärkeiden subaraknoidaalisten cistereiden yleiskuvaus. Sylvian fissuura ja quadrigeminal cistern (W-muoto) poikittaistasossa.

♦ Kuva 10. Sylvian fissuura ja quadrigeminal cistern (W-muoto) poikittaistasossa. Suprasellaarinen sisäkkö (viisikulmio) poikittaistasossa.

♦ Kuva 11. Suprasellaarinen sisäkkö (viisikulmio) poikittaistasossa. Prepontiinisisternat (kuun muoto) poikittaistasossa. Neljäs kammio (IV).

Valintalista

Seuraavia kohtia voidaan käyttää oppaana arvioitaessa aivojen tietokonetomografiaa verenvuodon osoittamiseksi/poissulkemiseksi.

1. Aivoparenchyma:

• onko missään epäsymmetriaa tai onko gyri sulci -kuvio hävinnyt?
• epänormaali harmaan ja valkoisen aineen erilaistuminen?
• hypo/hyperdenssi poikkeavuudet?

2. Verenvuoto:

• tyyppi/syy/sijainti?
• subarachnoidaalisäiliöt; W:n muodon, viisikulmion, kuun muodon, Sylvian fissuuran häviäminen?
• massavaikutus tai merkkejä tyrästä? onko aivorungon ympärillä vielä tilaa?

3. Kammiojärjestelmä:

• hydrokefalia?
• intraventrikulaarinen veri?

4. Luusto:

• kallonsisäinen pehmytkudosturvotus?
• murtuma? Pneumocephalus?
• normaalin ilmapitoisuus sivuonteloissa ja mastoidissa? Ilman ja nesteen (veren) pitoisuudet sivuonteloissa? (VAROITUS: murtuma!)

5. Vanhat tutkimukset:

• uudet löydökset?

Patologia

• Subaraknoidaalinen verenvuoto
• Subduraalihematooma
• Epiduraali hematooma
• Parenkymaalinen verenvuoto
• Verenvuodon komplikaatiot

Subaraknoidaalinen verenvuoto:

Subaraknoidaalisessa verenvuodossa veri sijaitsee subaraknoidaalisissa tiloissa (kuva. 12). Subaraknoidaalisiin tiloihin kuuluvat tyvitumakkeet (= aivorungon ympärillä oleva tila), Sylvianin halkeama, aivojen sulcit, intraventrikulaarinen tila ja interhemisfäärinen halkeama (kuva 13).

Kuva 12. Verenvuodon subaraknoidaaliset tilat. Yksityiskohtainen kuva subaraknoidaalisesta verenvuodosta. Veri sijaitsee pia materin ja arachnoidal materin välissä.

Kuva 13. Aivot koronaalitasossa. Subaraknoidaalinen verenvuoto noudattaa gyri sulci -kuviota ja leviää vasempaan koveruuteen.

Verenvuoto voi olla sekundaarinen pään trauman seurauksena. Atraumaattinen subaraknoidaaliverenvuoto on yleensä seurausta aivojen aneurysmasta (75-80 %). Muita ei-traumaattisia syitä ovat: AV-malformaatio, eklampsia ja hypertensiivinen verenvuoto.
Potilaat tulevat yleensä akuutin päänsäryn (”pahin päänsärky ikinä”) vuoksi.

Kontrastiaineeton tietokonetomografiatutkimus on ensisijainen diagnostinen vaihtoehto. Lisäksi voidaan tehdä aivojen CT-angiografia (= CTA) esim. kallonsisäisen aneurysman havaitsemiseksi.
Kontrastittomassa CT-tutkimuksessa (kuva 14-16) on tyypillistä:

• subaraknoidaalista verta tyvitumakkeissa, Sylvian fissuurassa ja pitkin aivojen kuperuutta.
• intraventrikulaarinen veri ja mahdollisesti veri-nestetaso sivukammion takasarvessa.

♦ kuva 14. Subaraknoidaalinen veri prepontisissa cisternoissa (hypertiheä kuun muodon peittyminen).

♦ Kuva 15. Kuun muoto. Veri pitkin oikeaa aivokurkiaista. Veri seuraa aivokuoren gyri sulci -kuviota, joka on ominaista subaraknoidaaliselle verelle.

♦ Kuva 16. Veri seuraa subaraknoidaalista verta. Laaja intraventrikulaarinen veri vasemmassa sivukammiossa, akveduktiossa ja 4. kammiossa.

Subaraknoidaalisen verenvuodon komplikaatiot (ks. myös kohta Verenvuotojen komplikaatiot):

• hydrokefalus.
• vaskospasmin sekundaarinen iskeeminen (erityisesti 4.-10. päivä).
• toistuva verenvuoto.

Kommentti:
CT:n herkkyys riippuu veren määrästä ja kuvausajankohdasta. Ensimmäisen 48 tunnin aikana on hyvä herkkyys havaita subaraknoidaaliveri. Sen jälkeen herkkyys heikkenee nopeasti (< 50 % 1 viikon kuluttua). Tämä johtuu subaraknoidaaliveren suhteellisen nopeasta resorptiosta.

Subduraalihematooma

Subduraalihematooma

Veri sijaitsee kovakalvon (dura mater) ja kylkiluukalvon (arachnoidal mater) välissä.
70-80 %:ssa tapauksista syynä on laskimoverenvuoto revenneistä laskimoiden anastomoseista. 20-30 %:ssa syy on valtimoverenvuoto (kuva 17/18).

Kuva 17. Verenvuodon syy on laskimoverenvuoto. Yksityiskohtainen kuva subduraalisesta verenvuodosta revenneessä laskimo-anastomoosissa. Veri sijaitsee kovakalvon ja araknoidaalikalvon välissä.

Kuva 18. Verenvuoto. Aivot koronaalitasossa. Subduraalinen hematooma vasemmanpuoleisen kuperuuden varrella.

Potilaat saattavat oireilla päänsäryllä, tajunnan heikkenemisellä ja/tai epänormaaleilla pupilleilla.
Nuorilla tämä johtuu usein traumasta. Iäkkäillä ei aina tarvitse olla vakava päävamma. Huomaa: ikääntyneiden aivokuoren suonet ovat enemmän ”venyneet” aivojen surkastumisen vuoksi. Tämä edistää revenneen suonen kehittymistä.
Tomografiakuvauksessa nähdään yleensä sirpinmuotoinen uurre pitkin aivojen kuperuutta (kuva 19).
Tomografiakuvauksessa subduraalisen hematooman aspekti voi vaihdella: akuutin vaiheen hypertiheästä/heterogeenisestä kroonisen vaiheen iso/hypodenssiin. Sekakuvassa kroonisessa subduraalihematoomissa nähdään tuoreita verenvuotoja.

♦ Kuva 19. Krooninen subduraalihematooma. Krooninen subduraalihematooma (= hypodenssi) oikealla, jossa on akuutti verenvuotokomponentti (= hyperdenssi).

Kun verenvuoto on pieni, poikkeavuus tietokonetomografiassa voi olla hyvin hienovarainen. Siksi on aina etsittävä epäsymmetriaa ja obliteroitunutta gyri sulci -kuviota.

Epiduraalinen hematooma

Veri sijaitsee luun sisäpuolen ja kovakalvon välissä. Epiduraalihematooma on valtimoverenvuoto, ja se liittyy voimakkaasti kallonmurtumaan (kuva 20).

Kuva 20. Yksityiskohtainen kuva epiduraalisesta verenvuodosta ja kallonmurtumasta. Veri sijaitsee luun sisäpinnan ja kovakalvon välissä.

Kuva 21. Aivot koronaalitasossa. Epiduraalihematooma vasemmanpuoleisen kuperuuden varrella.

Epiduraalihematoomissa nähdään subduraalihematooman vastakohtana linssinmuotoinen uurre.
Tyypillisesti verenvuoto rajoittuu kallon ompeleisiin. Ompeleen ylitys on mahdollista vain silloin, kun murtuma on aiheuttanut ompeleen diastaasin.
Koon, massavaikutuksen ja kliinisen tilanteen mukaan valitaan joko kirurginen toimenpide tai konservatiivinen strategia.

♦ Kuva 22. Murtuma. Vasemman ohimoluun epiduraalihematooma, johon liittyy ohimoluun murtuma & useita kasvomurtumia (aivojen TT ilman kontrastia aivojen asetelmassa & luun asetelmassa).

Intraserebraalinen verenvuoto

Viittaa aivoparenkyymissä tapahtuvaan verenvuotoon, josta käytetään myös nimitystä akselinsisäinen verenvuoto. Aivonsisäisiä verenvuotoja on erityyppisiä (ks. myös kuva 23/24).
Trauma on yleisin syy. Alla on luettelo atraumaattisista intraparenkymaalisista verenvuodoista:

Iäkkäät:

• hypertensio
• amyloidiangiopatia
• iskeemisen infarktin hemorraginen transformaatio
• hemorraginen kasvain
• koagulopatia

Nuoret aikuiset:

• verisuonipoikkeavuus (sisältää AV-epämuodostuman, aneurysma)
• venous sinus thrombosis
• vaskuliitti
• hemorrhaginen enkefaliitti
• kavernooma

CT:ssä ilman kontrastia nähdään jyrkästi rajautuva hyperdensiteetti (HU n. +40, yhdenmukainen veren kanssa), ks. myös kuva 23/24. Sijainnista ja laajuudesta riippuen verenvuoto voi levitä kammiojärjestelmään.
Erityisen tärkeää on erottaa toisistaan primaarinen verenvuoto ja taustalla olevan vaurion, esimerkiksi kasvaimen, aiheuttama verenvuoto.

♦ Kuva 23. Verenvuoto. Verenpainetautiin perehtynyt 60-vuotias potilas. Kontrastiaineettomassa TT:ssä todetaan oikeanpuoleinen intraparenkymaalinen verenvuoto tyvitumakkeissa. Sijainnin (ja potilaskertomuksen) perusteella kyseessä on todennäköisesti hypertensiivinen verenvuoto.

♦ Kuva 24. Verenvuoto. Useita hemorragisia aivometastaaseja ja niitä ympäröivä (vasogeeninen) turvotus. Potilaalla osoittautui olleen melanooma selässä.

Verenvuodon komplikaatiot

Aivoverenvuoto
Kallonsisäinen sisältö koostuu 80 %:sti aivoista, 10 %:sti verestä ja 10 %:sti selkäydinnesteestä. Keskimääräinen kallonsisäinen paine (ICP) on 10 mmHg. Koska verenvuoto, kasvain tai turvotus vie tilaa, paine voi nousta. Oireita, kuten päänsärkyä, pahoinvointia ja oksentelua, voi esiintyä.
Paikallinen poikkeavuus voi aiheuttaa massavaikutuksen ja aivoparenkyymin siirtymisen. Kun keskiaivorakenteet ylittävät keskiviivan (= kuvitteellinen kahden aivopuoliskon välinen erotusviiva), käytetään termiä keskiviivan siirtymä (kuva 25).

♦ Kuva 25. Aivojen keskiviivan siirtymä. Keskiviivan siirtyminen vasemmalle oikeanpuoleisessa subduraalisessa hematoomassa (krooninen subduraalinen hematooma, johon liittyy akuutti verenvuotokomponentti).

Aivotyrä syntyy, kun aivot siirtyvät falx cerebri, pikkuaivojen tentoriumin alta tai foramen magnumin läpi aiheuttaen aivorungon toimintojen menetyksen (kuva. 26).
Supratentoriaalisessa massavaikutuksessa esiintyviä aivotyrän eri tyyppejä:

1. subfalcine herniaatio (cingulaarinen herniaatio): Aivokudoksen siirtyminen aivofalxin alle.
2. unikulaarinen tyrä (alaspäin suuntautuva transtentoriaalinen tyrä): ohimolohkon mediaalinen osa työntyy alaspäin kohti pikkuaivoja.
3. transforaminaalinen tyrä: Pikkuaivojen tonsillien siirtyminen ja tyräytyminen alaspäin foramen magnumin tasolla.
4. ulkoinen tyrä: aivokudoksen siirtyminen ulospäin. Voidaan nähdä kallonmurtuman yhteydessä tai kraniotomian jälkeen.

Aivotyrät voivat johtaa verisuonten tukkeutumiseen, verenvuotoinfarkteihin ja turvotukseen, mikä lisää massavaikutusta.

Kuva 26. Erilaiset aivotyrätyypit supratentoriaalisessa massavaikutuksessa. M = massavaikutus, esim. verenvuodon tai kasvaimen seurauksena.

♦ Kuvio 27. Vasemman aivopuoliskon suuren subduraalisen hematooman aiheuttama subfalsiaalinen tyrä, keskiviivan siirtymä ja uncal-tyrä sekundaarisesti.

Hydrokefalia
Kammioiden laajentumista voi esiintyä myös yleistyneessä atrofiassa; kammioiden ex-vacuo -laajentuma (kuva 28).

Kuva 28. Laajentuneet sulcit, joihin liittyy kudoskato (atrofia) ja samanaikainen kammioiden ex-vacuo -laajentuma.

Toinen syy kammioiden tilavuuden lisääntymiseen on hydrokefalus. Hydrokefalus voidaan jakaa kommunikoivaan ja ei-kommunikoivaan hydrokefalukseen.
Kommunikoivassa hydrokefaluksessa CSF voi poistua kammioista; esim. vähentyneessä CSF-resorptiossa, lisääntyneessä CSF-tuotannossa ja normaalipaineisessa hydrokefaluksessa (NPH). Ei-kommunikoivassa hydrokefaluksessa CSF ei voi poistua kammioista; esim. akveduktin ahtaumassa, kammionsisäisessä verenvuodossa, kasvaimesta johtuvassa tukoksessa.

Lähteet

• D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
• J. B. M. Kuks,J. W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Tekijä

• Annelies van der Plas, MSK radiologist Maastricht UMC+

.