Abstract
Tämä on tapausraportti 29-vuotiaasta naisesta, jolla oli liiallista emättimen vuotoa ja kohdunkaulan kohdunkaulan emättimen puoleisesta osasta peräisin oleva sessiili kohdunkaulan kohdun limakalvo. Hän ei soveltunut kohdunvaltimon embolisaatioon, koska hän ei ole koskaan aiemmin ollut raskaana. Häntä kannustettiin tulemaan raskaaksi ja välttämään kirurgista poistoa, joka voi johtaa kohdunpoistoon. Pian tämän jälkeen hän tuli raskaaksi. Hän joutui raskauden aikana useaan otteeseen sairaalaan fibroidin aiheuttaman verenvuodon vuoksi, ja kerran hän sai verensiirtoja. Myooma kasvoi niin suureksi, että se oli suurempi kuin vauvan pää. Hätäkeisarileikkaus tehtiin 37. raskausviikolla, kun synnytys käynnistyi ennen suunniteltua keisarileikkauspäivää. Synnytyksen jälkeen häntä hoidettiin konservatiivisesti siinä toivossa, että myooma pienenee ja leikkaus helpottuu. Myooma rappeutui ja pieneni. Vaginaalinen myomektomia tehtiin. Potilas on nyt toista kertaa raskaana, ja hänelle tehtiin kohdunkaulan ompelu 20 raskausviikolla. Tässä valistavassa tapauskertomuksessa käsittelemme kohdunkaulan myoomien eri hoitovaihtoehtoja ja tarkastelemme kirjallisuutta muista vastaavista tapauksista ja niiden tuloksista.
1. Johdanto
Kohdunkaulan fibrooma raskauden aikana on harvinainen. Kirjallisuudessa on vain hyvin vähän raportoituja tapauksia. Kohdunkaulan emättimen osasta lähtevä sessiili kohdunkaulan myooma raskauden aikana on erittäin harvinainen, ja tietojemme mukaan kirjallisuudessa on raportoitu vain kolme tapausta.
Vaikka suurimmalla osalla fibroideista (60-78 %) ei tapahdu merkittävää kokomuutosta raskauden aikana , joidenkin kohdun tilavuus voi kasvaa nopeasti kohdun lisääntyneen verenkierron ja korkeiden steroidihormonipitoisuuksien vuoksi. Raskaudenaikaisia ja synnytyksen jälkeisiä komplikaatioita voi syntyä fibroidin koosta ja tyypistä riippuen. Raskauden aikaisia kirurgisia toimenpiteitä on kuvattu tietyntyyppisissä kohdunkaulan kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun kohdun.
Tässä tapausselostuksessa käsittelemme kohdunkaulan emättimen osasta syntyneen sessiilin kohdunkaulan fibroidin hoitoa ennen raskautta, raskauden aikana, synnytyksen aikana ja synnytyksen jälkeen sekä potilaiden tulevan raskauden hoitoa.
2. Tapausselostus
29-vuotias nulligravida-nainen ohjattiin gynekologian klinikalle valittaen 8 kuukauden ajan huomattavaa emätinvuotoa, joka oli ollut niin voimakasta, että hänen oli syytä vaihtaa usein pikkuhousunsuojaa. Samana aikana potilaalla oli useita kuukautisten välisiä kevyitä emätinverenvuotoja. Hän käytti suun kautta otettavia ehkäisypillereitä kolmen vuoden ajan, eivätkä verenvuoto ja emätinvuoto muuttuneet, kun pillerit lopetettiin. Yleislääkäri tutki hänet sukupuolitautien varalta, ja tulokset olivat normaalit. Aikaisemmin oli tehty kaksi suurta silmukan poistoa transformaatiovyöhykkeestä epiteelin sisäisen neoplasian vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että hänellä oli 50 millimetrin kokoinen kohdunkaulan fibrooma, joka oli peräisin kohdunkaulan vasemmanpuoleisen huulen takaseinämästä. Tämä vahvistettiin emättimen ultraäänitutkimuksella. Potilasta lykättiin kohdunvaltimon embolisaatiosta munasarjojen vajaatoiminnan pienen riskin sekä verenvuodon ja infektioriskin vuoksi, jotka olisivat voineet johtaa kohdunpoistoon. Näin ollen häntä kehotettiin harkitsemaan raskauden yrittämistä mieluummin ennemmin kuin myöhemmin. Kahdeksan viikkoa myöhemmin hän tuli raskaaksi. Hänelle tehtiin 7 viikon kohdalla tähystys, joka vahvisti elinkelpoisen kohdunsisäisen raskauden. Hän kävi säännöllisessä raskaudenaikaisessa hoidossa, mutta hänellä oli koko raskauden ajan toistuvia emätinverenvuotoja, jotka johtuivat kohdunkaulan kohdun limakalvoista, ja siksi hän joutui useaan otteeseen synnytysosastolle. Hänen hemoglobiinipitoisuuttaan seurattiin säännöllisesti, ja hän sai ennaltaehkäisevää rautahoitoa. Kerran, 20 raskausviikolla, hemoglobiinipitoisuus oli noussut 8,4 gm/dl:aan, ja kaksi yksikköä verta siirrettiin. Potilasta hoidettiin konservatiivisesti, ja keisarinleikkaus sovittiin tehtäväksi 39 raskausviikolla, mutta hän oli tietoinen siitä, että leikkaus voitaisiin tehdä aikaisemmin, jos hänellä ilmenisi voimakasta verenvuotoa ennen sovittua päivämäärää. Viikolla 20 fibroidin koko kasvoi millimetriin (kuva 1). Lisäksi 36 raskausviikolla fibrooman koko kasvoi mm:iin (kuva 2), mikä on suurempi kuin vauvan pään koko, ja se laajentaa ja täyttää koko emättimen. Sikiön kasvu oli normaalia.
Kohdunkaulan kohdun fibroidin koko 20. raskausviikolla cm.
Kohdunkaulan kohdunsuulla olevan kohdun myooman koko 36. raskausviikolla cm.
37. raskausviikolla synnytys käynnistyi spontaanisti, ja hänelle tehtiin hätätilanteessa keisarileikkaus. Elävä urospuolinen lapsi, joka painoi 6,5 kiloa, synnytettiin hyvässä kunnossa. Välitön leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen, ja potilas aloitti imetyksen sairaalassa ollessaan. Potilas lähetettiin kotiin ja hänet määrättiin ultraäänitutkimukseen 8 viikon kuluttua siinä toivossa, että myooman koko pienenee. Hänelle ilmoitettiin, että myooma voi rappeutua syöttävien verisuonten spontaanin tromboosin vuoksi. Potilas tuli kuitenkin gynekologian päivystyspoliklinikalle 6 viikkoa synnytyksen jälkeen, ja hänen emättimestään erittyi emätinvuotoa, josta erittyi pieniä kudospaloja. Tutkimuksessa todettiin, että emätinvuotoa oli liikaa, ja fibrooman koko oli pienentynyt 50 millimetriin, ja se näytti joiltakin alueilta nekroottiselta. Hänelle annettiin klindamysiiniä sisältävää emätinvoidetta ja varattiin aika poliklinikalle viikkoa myöhemmin kasvaimen biopsiaa varten. Histologia vahvisti kohdunkaulan myooman ja degeneraatioalueita. Hänet otettiin hoitoon 4 päivää myöhemmin, ja hänelle tehtiin kohdunkaulan myomektomia emätinteitse. Koko myooma poistettiin.
Hänen vointinsa tarkistettiin naistentautien klinikalla 6 viikkoa myöhemmin.
Kohdunkaula oli parantunut hyvin, mutta näytti lyhyeltä. Tämä saattoi johtua aiemmista kahdesta kohdunkaulan silmukan poistosta kohdunkaulan epiteelin sisäisen neoplasian vuoksi kohdunkaulan myomektomian lisäksi. Päätettiin, että kohdunkaulan pituutta on seurattava kaikissa seuraavissa raskauksissa 14 viikosta alkaen.
Tämän tapausselostuksen kirjoittamishetkellä potilas ilmoitti meille, että hänellä on tällä hetkellä toinen raskaus 20 raskausviikolla. Hänelle tehtiin kohdunkaulan ompelu toisessa sairaalassa toisessa kaupungissa, koska hän muutti asuinpaikkaansa. Tähystys paljasti, että kohdunkaula on lyhenemässä. Hänelle annettiin myös progestageenisia emätintabletteja.
3. Keskustelua
Kohdunkaulan kohdunkaulan miootit voivat vaikuttaa kohdunkaulan supravaginaaliseen tai emättimen puoleiseen osaan. Kohdunkaulan myoomia on useita eri tyyppejä, ja kukin niistä voi esiintyä eri tavalla. Supravaginaaliset fibroidit voivat olla keskeisiä, ympäröivät koko kohdunkaulakanavan ja sijaitsevat keskellä lantiota siirtäen kohtua ylemmäs. Ne voivat olla myös yksi- tai molemminpuolisia, intramuraalisia tai subserosaalisia, ja ne voivat sijaita lantiossa. Jos naiset tulevat raskaaksi tämäntyyppisistä kohdunpoikasista, synnytystapa on keisarinleikkaus, erityisesti jos kyseessä on kohdunkaulan keskikohdan kohdunpoikaset. Myooman koko saattaa kasvaa merkittävästi raskauden aikana, jolloin alempi segmentti siirtyy korkealle, ja näissä tapauksissa vatsaontelon viilto olisi tehtävä keskiviivan kautta. Potilaat voivat kärsiä paineoireista ja kivusta raskauden aikana. Näitä esiintyy yleisimmin raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana naisilla, joilla on suuret fibroidit (>5 cm) . Keisarinleikkauksen aikana hoidon on oltava konservatiivista. Näiden fibroidien tuleva hoito on yleensä kohdunpoisto, erityisesti keskikohdan kohdunkaulan fibroidien osalta. Kohdunvaltimon embolisaatio ja myomektomia voidaan tehdä riippuen potilaiden oireista, hedelmällisyyshalusta, massan sijainnista ja siihen liittyvistä kohdun fibroideista.
Pedunculoituneet kohdunkaulan fibroidit voivat kumpuilla kohdunkaulakanavasta tai kohtuontelosta ja työntyä kohdunkaulan läpi. Nämä voivat olla hyvin suuria ja aiheuttaa raskauden aikana toistuvaa emätinverenvuotoa, ja ne voidaan poistaa emättimen kautta raskauden aikana.
Sessiilit kohdunkaulan kohdunkaulan fibroidit, jotka syntyvät kohdunkaulan huulilta emättimen osasta raskauden aikana, ovat hyvin harvinaisia, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain 3 tapausta . Ne voivat kasvaa nopeasti kooltaan, kuten meidän tapauksessamme, ja johtaa toistuvaan emättimen verenvuotoon, joka edellyttää verensiirtoa, kuten meidän tapauksessamme. Vaarana on myös kalvojen spontaani repeäminen (SROM) . Myoomien hoito synnytyksen jälkeen voi olla myomektomia vatsaontelon kautta emättimen viillon kautta keisarileikkauksen yhteydessä tai emättimen kautta tehtävä myomektomia, kuten meidän tapauksessamme. Tapauksessamme suunnittelimme aluksi potilaan hoitoa konservatiivisesti toivoen, että myooma rappeutuu sen syöttävien verisuonten spontaanin tromboosin vuoksi, jolloin myomektomia on helpompi suorittaa. Kuten odotimme, juuri näin kävi, ja fibroidin koko pieneni 12 senttimetristä 5 senttimetriin, mikä helpotti sen poistamista vähäisellä verenvuodolla. Rappeutuviin myoomiin liittyy infektioriski, ja näitä potilaita on seurattava tällaisten riskien varalta, jotta voidaan aloittaa varhainen hoito, kuten meidän tapauksessamme tapahtui. Kahdessa aikaisemmassa samankaltaisessa tapausraportissa vuodelta 1958 ne hoidettiin vatsaontelon kohdunpoistolla; toisella oli SROM 20 raskausviikolla, johon liittyi napanuoran prolapsi ja sikiön kohdunsisäinen kuolema. Hänelle tehtiin vatsaontelon hysterektomia infektion jälkeen. Toisessa tapauksessa synnytys tehtiin keisarinleikkauksella 37 raskausviikolla ja sen jälkeen tehtiin keisarileikkaus. Kohdunvaltimon embolisaatio on mahdollinen näissä tapauksissa, jotta fibroidin kokoa voitaisiin pienentää ennen myomektomiaa.
Tulevissa raskauksissa naiset olisi tutkittava kohdunkaulan pituuden varalta ja asetettava kohdunkaulan ompeleet keskenmenoriskin pienentämiseksi, kuten meidän tapauksessamme.
4. Johtopäätökset
Tämä tapausselostus on osoittanut, että naisia, joilla on sessiilejä kohdunkaulan myoomia, voidaan hoitaa konservatiivisesti ennen raskautta, raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen hyvin tuloksin. Myomektomiaa voidaan lykätä synnytyksen jälkeen, koska nämä fibroidit pienenevät, jolloin ne on helpompi poistaa emättimen kautta. Tulevia raskauksia tulisi seurata kohdunkaulan pituuden mittauksella.
Interressiristiriita
Tekijät ilmoittavat, että eturistiriitaa ei ole ja että potilas on antanut suostumuksensa tämän tapausselostuksen julkaisemiseen.