Expert Commentary: ”
Kiitos mahdollisuudesta kommentoida tätä merkittävää tapausta. Kunnia hätätilanteen tarjoajalle, joka piti tätä tärkeää diagnoosia erotusdiagnoosissaan ja käytti vuodeosastonsa ultraäänitaitoja vahvistamaan epäilynsä. (Jedi-like!) Erittäin vaikuttava, useista syistä: aortan dissektio mainitaan harvoin akuutin psyykkisen tilan muutoksen erotusdiagnoosissa (koska dissektioläpät eivät aina vaikuta kallon verenkiertoon); tämän tapauksen ultraäänikuvia on vaikea saada ja ne edustavat kehittynyttä palveluntarjoajan taitoa; ja elvytyksen tavanomainen toimintatahti, jollainen voidaan kuvitella tässä tapauksessa, ei tavallisesti sovellu nopeiden, korkealaatuisten ja haastavien ultraäänikuvien saamiseen. Kaikista näistä syistä tervehdin tässä tapauksessa asukasta hänen hämmästyttävästä kliinisestä terävyydestään ja diagnostisesta kyvystään. Todellinen, outlier.
Kirjassaan Outliers Malcolm Gladwell esittää kysymyksen, ”mikä tekee huippusuorittajista erilaisia”? Tämän tapauksen palveluntarjoajan osalta saatat olla samaa mieltä siitä, että hän on huippusuorittaja ilmeisistä syistä, jotka luettelin edellä: epätavallisen harkittu erotusdiagnostiikka + kehittyneet ultraäänitaidot + kyky työntää muut kyynärpäillä pois tieltä ultraäänitutkimuksen suorittamiseksi elvytyksen keskellä. Maalatakseni laajemmin, tämä edustaa harvinaista harvinaisen sairauden harvinaista hoitoa, jolla on harvinainen esitys.
Aortan dissektio on itsessään poikkeava. Aortan dissekaation ilmaantuvuus, joka on noin 1 100 000:sta 1 000 000:een, tekee siitä harvinaisen sairauden. (Koska ilmaantuvuus on näin pieni, on järkyttävää, että niin monet yhteiskuntamme poikkeavat henkilöt ovat kuolleet aortan dissekaatioon, kuten Lucille Ball, King George II, James Holbrook, John Ritter ja Alan Thicke.)
Etkätyön erikoislääkäreiden ylpeydenaiheena on, että he ottavat huomioon harvinaiset taudit erotusdiagnoosissamme. Taivas putoaa aina, ellemme todista muuta, eikö niin? Päivystysosastollamme on joka päivä kymmeniä potilaita, joilla on rintakipua, ja jokaisen tällaisen potilaan kohdalla tarkastelemme kuutta rintakivun syytä, joilla on korkeimmat kuolleisuusluvut 24 tunnin kuluessa: akuutti sepelvaltimotautioireyhtymä, kireä keuhkoveritulppa, keuhkoembolia, sydämen tamponaatio, ruokatorven repeämä ja… aortan dissekaatio. Useat näistä ovat harvinaisia sairauksia, mutta meidän on otettava ne kaikki huomioon jokaisen rintakipupotilaamme kohdalla, koska kaikki kuusi diagnoosia ovat mahdollisesti hoidettavissa akuutissa tilanteessa.
Ongelma ei ole siinä, että unohdamme ottaa huomioon aortan dissekoituman, vaan pikemminkin siinä, että unohdamme, että aortan dissekoituma on harvinainen sairaus. Kyllä, me kaikki opimme jo varhain lääketieteellisessä tiedekunnassa, että aortan dissekaatio ilmenee ”klassisesti” repivänä rintakipuna, joka säteilee selkään potilaalla, jolla on korkea verenpaine. Tämän taudin kohdalla ”klassinen” ei kuitenkaan tarkoita ”yleistä”. Sen sijaan haastan teidät muistamaan, että aortan dissekaatiossa esiintyy usein huomattavia variaatioita ”klassisesta” esitystavasta: harvinainen esitystapa, jos niin haluatte.
Kuten edellä mainitussa apulaislääkärin viestissä, eräässä laajassa tutkimuksessa todettiin, että 2/3:lla potilaista on pikemminkin jyrkkä kuin repivä kipu, 2/3:lla potilaista kipu ei säteile selkään, ja melkein yhdellä potilaalla viidestä potilaasta on subakuutti kipu. Radiologian kirjallisuudessa on lukuisia tutkimuksia, joissa dokumentoidaan ”klassisten” rintakehän röntgenkuvauslöydösten harvinaista esiintymistä, ja suurin osa näistä löydöksistä todetaan jälkikäteen rintakehän tietokonetomografian suorittamisen jälkeen. Joillakin (mutta ei kaikilla) potilailla on neurologisia oireita, joillakin (mutta ei kaikilla) potilailla on epänormaali perifeerinen verenkierto ainakin yhdessä raajassa… ymmärrätte, mihin olen menossa. 15 vuoden käytännön työni aikana olen sitä mieltä, että ”klassisen” esitystavan – tai harvinaisen esitystavan – variaatiot ovat normi.
Tässä on muutamia keinoja harvinaisen esitystavan ongelman ratkaisemiseksi:
Rintakipu + korkea verenpaine…#thinkaorticdissection.
Rintakipu + matala verenpaine…#thinkaorticdissection.
Rintakipu + epänormaalit pulssit…#thinkaorticdissection.
Rintakipu + neurologiset oireet…#thinkaorticdissection.
Kova rintakipu + huono vaste kipulääkkeisiin…#thinkaorticdissection.