Perkutaaninen kolekystostomia

Perkutaaninen kolekystostomia on kuvaohjattu tyhjennyskatetrin asettaminen sappirakon luumeniin. Tämä minimaalisesti invasiivinen toimenpide voi auttaa potilaan vakauttamisessa, jotta mahdollistetaan harkitumpi kirurginen lähestymistapa, jossa on aikaa terapeuttiseen suunnitteluun.

Vuonna 2018 tehdyssä tutkimuksessa 11 osoitettiin, ettei perkutaanisen kolekystostomian ja laparoskooppisen kolekystektomian välillä ole eroa kuolleisuudessa korkean riskin potilailla, joilla on akuutti kalkkikivipöhöinen sappirakon poisto, mutta laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioiden osuus oli kuitenkin huomattavasti alhaisempi kuin perkutaanisen kolekystostomian.

Indikaatiot

• huono leikkauskandidaatti / korkeariskipotilaat, joilla on akuutti kalkkimainen tai akalkulaarinen kolekystiitti 3
• selittämätön sepsis kriittisesti sairailla potilailla (diagnosoidaan kolekystiitti sepsiksen etiologiana, jos kliininen paraneminen kolekystostomian jälkeen)
• pääsy tai pääsy tai sappiteiden tyhjennys epäonnistuneen ERCP:n ja PTC:n jälkeen

Vasta-aiheet

Absoluuttiset vasta-aiheet

• ei yleensä ole

Relatiiviset vasta-aiheet

• verenvuototauti: Kaikki yritykset on tehtävä hyytymishäiriön korjaamiseksi
• askites:
• sappirakon kasvain, joka saattaa olla kylvetty
• sappirakko täynnä kalkkeja, jotka estävät katetrin asettamisen

Toimenpide

Toimenpidettä edeltävä arviointi

• Katso kaikki käytettävissä olevat kuvantamistutkimukset toimenpiteen indikaation varmistamiseksi; aiemmat kuvantamistutkimukset auttavat arvioimaan sappirakon anatomiaa ja suunnittelemaan turvallisen pääsyreitin sappirakkoon
• tarkistetaan täydellinen verenkuva ja hyytymisprofiili verenvuotoriskin arvioimiseksi
• hankitaan tietoinen suostumus toimenpidettä varten
• varmistetaan tyydyttävä perifeerinen infuusiotiehyeen pääsy
• annostellaan laajavaikutteisia suonensisäisesti annosteltavia antibiootteja 1 – 4 tuntia ennen toimenpiteen aloittamista; septiset potilaat saavat usein jo parenteraalisia antibiootteja
• järjestä analgesia ja sedaatio potilaan mukavuuden ja laitoksen protokollien mukaisesti

Laboratorioparametrit turvallista toimenpidettä varten

Tämän indeksin turvallisista arvoista perkutaanisissa toimenpiteissä ollaan hyvin eri mieltä. Alla ehdotettuja arvoja on harkittu kirjallisuuskatsauksen perusteella, jonka viitteet on mainittu alla.

Täydellinen verenkuva: verihiutaleet >50 000/mm3 (Jotkin laitokset määrittelevät muita arvoja välillä 50 000-100 000/mm3) 6,8.

Hyytymisprofiili: Jotkin tutkimukset ovat osoittaneet, että se, että INR- tai protrombiiniaika on normaali, ei ole mikään tae siitä, että potilas ei vuotaisi verenvuotoa toimenpiteen jälkeen 7.

• kansainvälinen normalisoitu suhde (INR) ≤1,5 8
• normaali protrombiiniaika (PT), osittainen tromboplastiiniaika (PTT)

Asennoituminen ja huoneen valmistelu

Toimenpide suoritetaan potilaan ollessa selinmakuulla. Asianmukaisesti koulutettua henkilökuntaa suositellaan seuraamaan elintoimintoja säännöllisesti toimenpiteen aikana. Puhdista iho antiseptisellä liuoksella ja verhoa steriiliyden ylläpitämiseksi toimenpidettä varten.

Välineistöluettelo

Tämä toimenpide suoritetaan usein ultraääniohjauksella, joka valittiin kuvaamaan toimenpidettä tässä artikkelissa. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää myös modaliteetteja, kuten läpivalaisua tai tietokonetomografiaa, riippuen kliinisestä tilanteesta, saatavuudesta ja paikallisesta asiantuntemuksesta:

• ultraäänilaite
• steriili ultraäänisondin suojus ja steriili ultraäänigeeli
• paikallispuudutus tyypillisesti 1-prosenttisella lidokaiinilla
• trokari-tekniikka:
  • 8-10 ranskalaisen lukittavan pigtail-katetrin trokari (paksu tai märkivä sappi voi vaatia katetrin >8 Fr)
• Seldinger-tekniikka:
  • 18-gauge neula
  • 0.035″ ohjauslanka 3 mm:n J-kärjellä
  • 7-9 ranskalaista dilataattoria
  • 8-10 Ranskan lukittava pigtail-katetri

Tekniikka

• puhdista iho valmistelevalla liuoksella
• aseta steriili esiliina eristämään steriili kenttä
• levitä 1 % lidokaiinia paikallispuudutteena; puuduta maksakapseli, kun käytetään transhepaattista reittiä
• tee ihoon ”viilto” #11-terällä
• siirrä katetri trokaria tai Seldingerin tekniikkaa käyttäen
• kiinnitä katetri ihoon (voidaan käyttää kaupallista kiinnitysjärjestelmää)
• kiinnitä painovoimainen tyhjennyspussi katetriin
• lähetä sappea gramvärjäykseen, viljelyä ja/tai solulaskentaa varten

Seldingerin tekniikka

Sappirakko puhkaistaan 18 tai 19 mm:n neulalla ultraääniohjauksessa. Tämän jälkeen sappea voidaan imeä mikrobiologisia tutkimuksia varten. Neula vaihdetaan 0,035-ohjauslangan avulla dilataattoriin, ja sappirakon sisään asetetaan 8 ranskalaisen tai sitä suuremman pigtail-tyhjennysputken avulla. Tyhjennys voidaan usein visualisoida ultraäänellä. Sappitiehyeen sappitiehyeen tai sappitiehyen aspiraatio vahvistaa tyydyttävän sijainnin.

Trokaritekniikka

Ladotaan 8 ranskalaisen lukittavan pigtail-katetrin trokarin päälle. Työnnetään katetrikokoonpano sappirakon luumeniin sonografisella ohjauksella; kärki on mahdollista visualisoida sappirakon luumenissa. Sappitiehyen tai sappitiehyen aspirointi viemäriin vahvistaa tyydyttävän sijainnin. Kierretään trokari irti katetrista; viedään katetri trokarin päältä sappirakkoon, poistetaan trokari ja lukitaan sulkuhäntä.

Menetelmän jälkeinen hoito

Sänkylepo (yleensä 2-4 tuntia), elintoimintojen säännöllinen seuranta ja riittävä kipulääkitys ovat rutiininomaisesti aiheellisia ensimmäisten tuntien aikana toimenpiteen jälkeen. Katetri huuhdellaan ja imetään säännöllisesti suolaliuoksella (6-8 kertaa tunnissa). Kun potilaan tila on vakaa, tehdään kolekystogrammi (kontrastiaineen ruiskuttaminen läpivalaisukuvauksessa pysyvään katetriin), jonka avulla voidaan todeta katetrin tyydyttävä sijainti ja sappirakon tila. Sen avulla voidaan myös arvioida sappitiehyeen jääneet kivet. Katetri voidaan poistaa, kun sappitie on kypsä (yleensä 3-4 viikkoa). Ennen katetrin poistamista tehdään yleensä kokeilu, jossa katetri puristetaan 24 tunnin ajaksi.

Kun otetaan huomioon ikä ja liitännäissairaudet, kolekystektomia kolekystiitin häviämisen jälkeen tehdään tavallisesti uusiutuvan kolekystiitin ehkäisemiseksi. 9

Komplikaatiot

• katetrin siirtyminen/migraatio (yleisin)
• sappitievuoto ja sappitieperitoniitti (ks: biloma)
• verenvuoto
• suolivaurio (transperitoneaalipunktio)
• bradykardia ja hypotensio sappirakon manipulaatiosta

Seuraava myös

• perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia (PTC)
• muut maksan ja sappiteiden toimenpidetoimenpiteet
• kolekystiitti

.