Vatsaontelon kirurginen tutkimus suoritetaan diagnostisiin, terapeuttisiin ja ennusteellisiin tarkoituksiin. Ultraäänidiagnostiikan ja ultraääniohjattujen biopsiatekniikoiden kehittymisen myötä diagnostisen kirurgisen tähystyksen tarve on näennäisesti vähentynyt käytännössämme. Kaikilla vastaanotoilla ei ole ultraäänidiagnostiikkamahdollisuuksia, ja ne ovat herkkiä käyttäjälle, joten vatsan kirurgisen tutkimisen periaatteet ovat edelleen tärkeitä. Näihin periaatteisiin kuuluu kaikkien rakenteiden täydellinen ja perusteellinen tutkiminen, asianmukaisten kudosten biopsia ja/tai viljely ja terapeuttisen toimenpiteen suorittaminen mahdollisuuksien mukaan. Leikkauksen tavoitteista riippuen joissakin tapauksissa minimaalisesti invasiiviset leikkaustekniikat voivat olla tarkoituksenmukaisia, ja niitä voidaan käyttää tavanomaisen tähystysleikkauksen sijasta.
Tekniikka
Kaikkien vatsaelinten täydellinen ja perusteellinen tutkiminen on aiheellista. Hyvät, oikein sijoitetut leikkaussalin valot auttavat kirurgia vatsaontelon tarkassa tutkimisessa. Leikkaus aloitetaan suurella vatsaontelon viillolla, joka mahdollistaa kaikkien rakenteiden tunnustelun ja visualisoinnin. Viilto alkaa yleensä suoliluun rustosta ja jatkuu kaudaalisesti suunnilleen navan ja häpyluun puoliväliin. Jatkaminen häpyluuhun asti voi olla tarpeen erityisesti kaudaalisten rakenteiden, kuten eturauhasen ja virtsaputken, kohdalla. Sisäänkäynti vatsaonteloon tehdään ja falciforminen nivelside poistetaan leikkaamalla sen lateraaliset kiinnityskohdat vatsan seinämään ja sitomalla se kraniaaliselta puolelta. Falciformin poisto on valinnainen, mutta visualisointi ja leikkaus, erityisesti kraniaalisen vatsan alueella, on parempi. Lisäksi vatsan seinämän sulkeutuminen keliotomian päätteeksi helpottuu myös falciformin poistolla. Vatsan visuaalisuutta parannetaan entisestään asettamalla Balfourin itsestään pidättyvät retraktorit sen jälkeen, kun vatsaseinän suojaksi on asetettu suolaliuoksella kostutetut laparotomiatyynyt. Muita arvokkaita välineitä ovat muokattavat retraktorit, joista on hyötyä vatsan viskoosin vetämiseen. Kirurgin luonnollinen halu keskittyä ilmeiseen vaurioon jätetään useimmissa tapauksissa aluksi huomiotta täydellisen vatsaontelon tutkimisen sijasta. Suuret pernan tai maksan kasvaimet voidaan joutua hoitamaan aluksi, jotta vatsa voidaan tutkia riittävästi. Jotkut kirurgit poistavat pernan rutiininomaisesti ja suojaavat sen laparotomiatyynyillä, jotka helpottavat muun vatsan tutkimista. Ennen tähystystä aggressiivisesti hoidettavia sairauksia ovat aktiivinen verenvuoto ja ruoansulatuskanavan sisällön vuoto.
Vatsaontelon tähystys tehdään systemaattisesti joko järjestelmällisesti tai anatomisella ”kvadrantti”-lähestymistavalla. Systeemisessä lähestymistavassa jokainen järjestelmä, kuten ruoansulatuskanava, virtsatiet, hepatobiliary ja imusuonisto, tutkitaan perusteellisesti. Kvadrantti-lähestymistavassa vatsa jaetaan neljään kvadranttiin ja kullakin alueella sijaitsevat rakenteet tutkitaan. Tutkimukseen sisältyy haiman ja molempien lisämunuaisten tutkiminen mainittujen järjestelmien lisäksi. Intraoperatiivisessa päätöksenteossa on syytä noudattaa varovaisuutta taudin ulkonäön perusteella. Esimerkiksi haimatulehdus näyttää usein aggressiiviselta taudilta (kasvain) ja voidaan sekoittaa siihen. Intraparenkymaaliset hyvänlaatuiset maksavauriot voivat olla pikemminkin nodulaarista hyperplasiaa kuin metastaattista tautia.
Kirurgin on hallittava tavanomaiset vatsaontelon operatiiviset toimenpiteet, kuten gastrotomia, enterotomia, suolen resektio ja anastomoosi, splenektomia ja cystotomia. Lobektomiaa vaativat maksan kasvaimet, sappitiehyiden siirtotekniikat, ruoansulatuskanavan uudelleenreititys, lisämunuaismassat ja virtsanjohdinkirurgia ovat esimerkkejä edistyneemmistä kirurgisista tekniikoista, jotka saattavat edellyttää kirurgian erikoislääkärille lähettämistä.
Jos ilmenee sairaus, jota eläinlääkäri ei halua hoitaa, esim. suuri maksakasvain, viiltävä biopsia on usein aiheellinen ja siitä voi olla hyötyä jatkohoitopäätösten ohjaamisessa.
Käytännön anatomia & Tutkimus
I.
– Pernan eksteriorisointi & Suojaa kostutetulla lapatyynyllä
– Tarkasta pallean eheys ja metastaattisen taudin esiintyminen
– Tarkasta/tutkaile kaikki maksalohkot
o Vasen lateraalinen, vasen mediaalinen, Quadrate, oikea mediaali, oikea lateraalinen, oikea lateraalinen, Caudate
o Biopsioi kaikki kyseenalaiset alueet. ÄLÄ Eutanoi virheellisesti sen perusteella, mikä saattaa olla maksan nodulaarista hyperplasiaa
– Tutki sappirakko ja sappitiehyt. Poista sappirakko, jos on epäselvää, onko sappirakko tai sappitie tukossa. Eläin olisi ikterinen. Sappitiehyt kulkee hepatoduodenaalisen ligamentin kautta sappitiehyestä, joka vastaanottaa maksakanavat kustakin maksalohkosta. Sappitiehyt tulee pohjukaissuolen seroosipinnalle ja tyhjenee pohjukaissuolen suureen papillaariin noin 3-5 cm distaalisesti pyloruksesta. Sappitiehyt voidaan katetroida proksimaalisen pohjukaissuolen suuresta papillasta tarpeen mukaan tukoksen poistamiseksi joissakin tapauksissa tai katetrin asettamiseksi, jotta sappitiehyt voi parantua umpeen, jos se on revennyt (epätäydellisesti)
II.
– Palpaatio gastroesofageaalisesta yhtymäkohdasta & mahalaukusta pylorukseen. Pylorus supistuu tyypillisesti heti, kun sitä tunnustellaan.
– Tarkasta ja palpoi varovasti pohjukaissuoli sen laskeutuessa oikeaan vatsaonteloon. Huomaa haiman oikea haara, joka on helposti havaittavissa pohjukaissuolen vieressä. Tutkitaan ja tunnustellaan varovasti haiman vasenta raajaa, joka kulkee dorsaalisesti suoliliepeen juuressa mahalaukun suuremmalla kaarevuudella. Kliinisen haimatulehduksen riski haiman tunnustelun jälkeen on ilmeisesti pieni.
– Huomaa, että pohjukaissuolesta on vaikea päästä ulos, koska kraniaalisesti sijaitsee hepatodudoenaalinen ligamentti ja duodenaalis-koliksinen ligamentti, joka sijaitsee siinä kohdassa, jossa pohjukaissuoli kääntyy rostraalisesti ja alkaa nousta ylöspäin. Tämä ligamentti on avaskulaarinen, ja se voidaan leikata pohjukaissuolen mobilisoimiseksi tarvittaessa resektiota tai biopsiaa varten.
– Jejunum muodostaa suurimman osan ohutsuolesta
– Ileum on merkitty antimesenteriaalisen laskimon läsnäololla ja päättyy ileokolliseen liitoskohtaan, jossa sijaitsee cecum.
– HUOMIOITAVAA suoliliepeen imusolmukkeet ileokoli-koliikkiliitoksessa. Nämä solmut voidaan helposti ottaa biopsiaksi kiilabiopsialla. Ekskisiivistä biopsiaa EI tehdä, koska nämä solmut ovat suoliliepeen juuressa.
– Seurataan paksusuolta sen suulle lantiononteloon. Muistakaa, että mikä tahansa vierasesine, joka on päässyt paksusuoleen, läpäisee sen todennäköisesti ongelmitta ja näin ollen kolostomian tarve on harvinaista tai olematonta. Jotkin vierasesineet voidaan haluttaessa ”lypsää” paksusuolen distaalisempaan osaan.
III. Tartu pohjukaissuoleen ja mesoduodenumiin ja käytä näitä rakenteita ”sisäelinten pakkaamiseen vatsan vasemmalle puolelle”.
– Tutkitaan oikea munuainen ja huomioidaan kaudaattisesta maksalohkosta munuaiseen kulkeva hepatodudenaalinen ligamentti. Tämä ligamentti on avaskulaarinen ja se voidaan leikata tarvittaessa. Suurempi munuaislaskimo on yleensä helposti nähtävissä. Munuaisvaltimo on dorsaalisesti ja kraniaalisesti laskimoon nähden, eikä se yleensä ole näkyvissä, vaikka pulssin tunnustelu on mahdollista perihilarisen rasvan läpi.
– Etsi ja tutki oikea virtsajohdin, kun se kulkee kaudaalisessa retroperitoneaalisessa tilassa ja poistuu tilasta tullakseen virtsarakon lateraaliseen ligamenttiin ennen kuin se tulee virtsarakon serosaalipinnalle ja tyhjenee trigonissa.
– Tutkitaan oikea lisämunuainen, joka sijaitsee dorsaalisesti kaudaalisen laskimolaskimon vieressä suunnilleen oikean munuaisen rostraalisen napan tasolla. Lisämunuaisen voi tunnustella myös suoniliepeen seinämän läpi.
– Epiploinen foramen sijaitsee rostraalisesti ja mesoduodoenumin juuressa. Se rajoittuu ventriaalisesti porttilaskimoon, dorsaalisesti suonikohjuun ja kaudaalisesti kateenkorvan valtimoon. Portosysteemiset shuntit voidaan usein nähdä tyhjentymässä cava-laskimoon tällä alueella.
Kouraise paksusuolta ja mesocolonia ja vedä sisäelimet oikealle puolelle vasemman munuaisen visualisoimiseksi.
– Vasemman munuaisen anatomia on samankaltainen kuin oikean, paitsi että vasemmassa munuaisessa voi olla useampi kuin yksi valtimo noin 15-20 %:ssa tapauksista.
– Visualisoi vasen virtsajohdin retroperitoneaalisessa tilassa sen kulkiessa kaudaalisesti.
– Heti vasemman munuaisen mediaalipuolella ja rostraalisesti sijaitsee vasen lisämunuainen. Phrenicoabdominaalinen laskimo kulkee suoraan vasemman lisämunuaisen keskikohdan yli.
– Jos eläin on naaraspuolinen ja ruiskuttamaton, kohtu ja munasarjat voidaan tarkastaa tämän tutkimusjakson aikana
IV.
– Tutkitaan ja tunnustellaan virtsarakko massojen ja kivien varalta.
– Biopsia massojen täydellisen poiston sijasta tehdään yleensä, koska massat (Transitional cell carcinoma (TCC) sijaitsevat tyypillisesti trigonissa, mikä vaikeuttaa poistoa.
– Jos kivet löydetään ja poistetaan, virtsaputki on katetroitava ja tarkastettava läpäisevyyden ja kaikkien kivien täydellisen poistamisen varmistamiseksi.
– Suljetaan virtsarakko yksi- tai kaksikerroksisella appositionaalisella tai käänteisellä kuviolla käyttäen imeytyvää ompeletta ja pyrkimällä siihen, että se EI pääse luumeniin.
V. Jos koira on uros, eturauhanen on tutkittava/palapoitava.
– Jos koira on kastroitu, eturauhasen tunnustelu on vaikeaa.
– Ehjällä koiralla eturauhanen on tyypillisesti kaksilohkoinen ja sen mediaalireunalla on raphe. Eturauhanen voidaan ottaa koepalaksi/leikata tekemällä viilto yhteen lohkoon OFF keskiviivasta siten, että vältetään virtsaputken vahingoittaminen. Katetrin läpivienti auttaa tarvittaessa virtsaputken tunnistamisessa.
VI. Syöttöletkun asettaminen voidaan helposti suorittaa eksploratiivisen keliotomian aikana
1. Mahansyöttöletkut ovat erittäin tehokkaita useissa tapauksissa. ”Purse-string-ompele” asetetaan mahalaukun suuremman ja pienemmän kaarevuuden väliin mahalaukun pohjukkaan. Pezzar-ruokintaletku tuodaan vatsaonteloon pistoviillon kautta, joka on tehty noin 1/3 matkasta ventraalisesta keskiviivan viillosta. Letku viedään mahalaukun luumeniin pistoviillon kautta, joka on tehty aiemmin asetetun kukkaron nyöriompeleen keskelle. Purse-string kiristetään ja mahalaukun pohjan ja vasemman vatsan seinämän väliin asetetaan useita tuki-ompeleita (pexy-ompeleita). Letkua käytetään sekoitetun ruoan syöttämiseen 2-3x päivässä. Letkua on pidettävä yllä vähintään 10-14 vuorokautta ennen sen poistamista, vaikka eläin alkaisi ruokkia itse itseään. Kun letku poistetaan, mahalaukun stooman ja vatsan seinämän haavan annetaan parantua 2. tarkoituksella.
2. Jejunostomiaputket ovat hyödyllisiä eläimille, joilla on ylemmän ruoansulatuskanavan sairaus, mukaan lukien haimatulehdus. 6 Ranskan silastinen syöttöletku tuodaan vatsaan oikean lateraalisen viillon kautta. Jejunumin serosaalireunaan asetetaan säkkiviilto ja putki viedään jejunumiin säkkiviillon keskellä olevan pistoviillon kautta. Putki viedään 12-20 cm aboradisesti jejunumiin ja pussinaru kiristetään. Jejunumin ja oikean vatsan seinämän väliin asetetaan tukipuudutusompeleet. Putki kiinnitetään lisäksi vatsaontelon ulkoseinään (ihoon) ”kiinalaisella sormilukolla”. Tyypillisesti tämä putki mahdollistaa vain enteraalisen ruokavalion syöttämisen. Letkua pidetään vähintään 10-14 vuorokautta, sitten se poistetaan ja stooman annetaan parantua 2. tarkoituksella.
Biopsiatekniikat
Kirurgin on ennakoitava ja oletettava, että vatsaontelon tutkimisen aikana tarvitaan biopsioita. Yksittäistapauksissa yleisesti biopsioitavia vatsan sisäelimiä voivat olla maksa, mahalaukku, ohutsuoli (pohjukaissuoli, pohjukaissuoli, pohjukaissuoli), munuainen, imusolmukkeet, perna ja eturauhanen. Päätös tiettyjen elinbiopsioiden ottamisesta perustuu anamneesiin, kliinisiin oireisiin, laboratoriotietoihin ja kudoksen ulkonäköön leikkaushetkellä. Paksusuolta ei sen saastuneen luonteen vuoksi rutiininomaisesti oteta koepaloja, ellei tiettyä leesiota tunnisteta tai epäillä.
Maksa on helppo ottaa koepalaksi ”giljotiinimenetelmällä”, jossa resorboituvan ompeleen silmukkaa käytetään ympäröimään maksan osa lohkon periferiassa. Ompele kiristetään hitaasti niin, että osa kudoksesta kuristuu, ja kudos poistetaan useita millimetrejä sidontakohdan eteläpuolelta. Ihobiopsiapistoolin käyttö on myös nopeaa ja helppoa maksabiopsian ottamiseksi erityisesti silloin, kun vaurio sijaitsee enemmän keskellä kuin maksan periferiassa. Instrumentti työnnetään biopsioitavaan parenkyymiin ja kierretään sitten hitaasti osittaiseen paksuuteen maksakudokseen. Saksien tai skalpellin kärkiä käytetään vapauttamaan kudoksen syvemmät kiinnikkeet maksan sisällä. Pieni hyytelömäinen hemostaattisieni, joka asetetaan biopsiakohtaan, toimii kätevästi hemostaasina.
Ennen biopsiaa ruoansulatuskanava pakataan kostutetuilla laparotomiatyynyillä muusta vatsan alueesta. Mahalaukusta ja/tai suolesta otetaan koepala tekemällä täyspaksu 3-5 mm:n elliptinen viilto luumeniin joko poikittais- tai pitkittäissuunnassa skalpellin terällä numero 15 tai numero 11. Biopsiakohta suljetaan yleensä 3/0 tai 4/0 monofilamenttisesta imeytyvästä ompeleesta (polydioksanoni tai polyglykonaatti) tehdyillä keskeytetyillä appositionaalisilla ompeleilla, jotka on kiinnitetty kapenevaan neulaan. Suolisto testataan ”vuototestillä” ruiskuttamalla suolaliuosta biopsialohkoon, kun alue on suljettu digitaalisesti tai Doyen-pihdeillä.
Imusolmukkeet voidaan ottaa biopsiaksi poisto- tai viiltomenetelmällä. Ileo-cecal-liitoksessa sijaitsevat mesenteriaaliset imusolmukkeet biopsioidaan usein leikkaamalla, koska leikkaus voi häiritä suolen verenkiertoa. Pernasta voidaan ottaa näyte pernanpoistolla, osittaisella pernanpoistolla tai biopsiamenetelmällä, joka on samanlainen kuin maksabiopsiassa kuvattu giljotiinimenetelmä.
Munuaisista otetaan koepala Tru-cut-biopsianeulalla tai viiltävän kiilabiopsian avulla. Neulatekniikassa verenvuoto on vähäisempää, mutta kudosnäytteen koko on pieni. Digitaalinen paine riittää yleensä pysäyttämään neulabiopsian aiheuttaman munuaisverenvuodon. Munuaisen viiltävä kiilabiopsia auttaa varmistamaan riittävän kudosmäärän, mutta verenvuoto on lisääntynyt, ja biopsiakohta on suljettava yhdellä tai kahdella imeytyvällä patjaompeleella.
Vatsan sulkeminen
Ennen sulkemista vatsa huuhdellaan lämpimällä suolaliuoksella ja huuhtelu poistetaan kokonaan imulla. Vatsan seinämä suljetaan sopivan kokoisella yksinkertaisella jatkuvalla tai yksinkertaisella keskeytetyllä ompeleella. Yleensä käytetään imeytyvää ompeletta, mutta myös imeytymätöntä ompeletta, kuten nailonia, käytetään menestyksekkäästi. Kun valitaan jatkuva kuvio, vatsan sulkemiseen valitaan usein yhtä kokoa suurempi ommel kuin normaalisti. Kummassakin sulkemisessa käytetään ulkoista rectus-faskiaa, eikä vatsakalvoa tai sisäistä rectus-tuppea pyritä sulkemaan. Paljaita lihaksia ei oteta mukaan ompeleeseen, jos se on vältettävissä. Ihonalaisen kudoksen viiltämisen aiheuttama kuollut tila suljetaan ja iho kiinnitetään niiteillä tai ompeleilla.
Kaikki kudosbiopsiat toimitetaan 10 % puskuroidussa formaliinissa histologista tutkimusta varten. Eksploratiivisen keliotomian sairastuvuus ja kuolleisuus ovat suoraan yhteydessä potilaan tilaan preoperatiivisesti ja minkä tahansa suoritetun kirurgisen toimenpiteen sairastuvuuteen.