Usefulness of a 15-Item Version of the Boston Naming Test in Neuropsychological Assessment of Low-Educational Elders With Dementia

Abstract

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli validoida Bostonin nimeämistestin (Boston Naming Test, BNT) pelkistetty versio (15 tehtävää) otoksessa, joka koostui 78:sta matalan koulutuksen saaneesta iäkkäästä henkilöstä, joilla oli tai joilla ei ollut dementiaa. Pelkistetyn version todettiin vastaavan täydellistä BNT-testiä, ja sillä todettiin olevan kriteerivaliditeetti suhteessa muihin dementian mittareihin. Päätelmämme on, että pelkistetty versio on hyödyllinen väline arvioitaessa potilaita, jotka tarvitsevat lyhyempiä testimenetelmiä vakavan kognitiivisen heikkenemisen tai alhaisen koulutustasonsa vuoksi.

Päätöksentekijä: Toni C. Antonucci, PhD

Bostonin nimeämistesti (BNT; Kaplan, Goodglass ja Weintraub 1978) on laajimmin käytetty visuaalisen vastakkainasettelun nimeämistesti. Vakiomuotoista 60-kohtaista versiota on käytetty arvioimaan kielellistä suoriutumista osallistujilla, joilla on afasia tai dementia (Goodglass, Wingfeld ja Hyde 1998). Puutteita nimeämisessä ilmenee usein Alzheimerin taudin alkuvaiheessa ja ne lisääntyvät ajan myötä. Tästä syystä BNT on yksi yleisimmin käytetyistä testeistä taudin havaitsemiseksi ja sen kulun seuraamiseksi (Williams, Mack ja Henderson 1989).

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että BNT on käyttökelpoinen normaalien iäkkäiden henkilöiden ja dementoituneiden henkilöiden erottamisessa toisistaan (LaBarge, Edwards ja Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum ja Randolph 1999; Martin ja Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson ja King 1996). Jälkimmäisen väestöryhmän erityispiirteet, kuten rajallinen tarkkaavaisuuden kesto, sekä tarve lyhentää testausaikaa päivittäisessä kliinisessä käytännössä ovat kuitenkin saaneet eri tutkijat ehdottamaan, että testistä voitaisiin antaa lyhennettyjä versioita. Williams ja kollegat 1989 rakensivat kaksi pelkistettyä versiota, joissa kummassakin oli 30 tehtävää (parilliset ja parittomat versiot), ja havaitsivat, että molemmat vastasivat toisiaan ja korreloivat merkittävästi täydellisen version kanssa sekä dementiapotilailla että terveillä koehenkilöillä.

Uudemmassa tutkimuksessa samat tutkijat (Mack, Freed, Williams ja Henderson 1992) ehdottivat neljää ekvivalenttia muotoa, joissa kummassakin oli 15 tehtävää ja jotka saatiin sijoittamalla kukin tehtävä peräkkäin johonkin neljästä sarjasta. Sarjojen välinen ekvivalenssianalyysi osoitti, että kaikki neljä versiota korreloivat merkittävästi keskenään, ja jokainen versio näytti erottavan dementiaa sairastavat ja sairastamattomat henkilöt yhtä tehokkaasti kuin koko testi. Kuten kirjoittajat kuitenkin totesivat, kunkin version pisteet saatiin jakamalla 60-kohtaisen testin kokonaisanalyysin tehtävät keskenään. Siksi he korostivat, että kukin versio on validoitava riippumattomasti, jotta voidaan varmistaa sen käyttökelpoisuus dementian kliinisessä diagnosoinnissa.

Vuonna 1999 Lansing ja kollegat validoivat Mackin ja kollegoiden vuonna 1992 ehdottamat neljä lyhennettyä versiota ja vahvistivat testien erottelukyvyn anomian havaitsemisessa dementiassa. Kuten BNT:n täysversio, kaikki lyhennetyt versiot korreloivat merkittävästi demografisten muuttujien, kuten iän, sukupuolen ja koulutuksen kanssa. Kuten kirjoittajat artikkelissaan totesivat, näiden muuttujien vaikutusta lyhennetyn version suorituskykyyn ei ole kuitenkaan tutkittu perusteellisesti.

Niin ikään on tehty vain vähän tutkimuksia näiden demografisten muuttujien vaikutuksesta alkuperäisestä otoksesta poikkeaviin väestöryhmiin (kuten espanjalaiseen väestöön), joille BNT:tä on mukautettu. Lisäksi harvat espanjan- ja englanninkielisiä normeja vertailevat tutkimukset ovat keskittyneet amerikkalaiseen latinalaisamerikkalaisväestöön, jonka sosiokulttuuriset ja leksikaaliset ominaispiirteet poikkeavat Espanjan alkuperäisväestön ominaispiirteistä (Kohnert, Hernandez ja Bates 1998).

Kuten Kohnert ja työtoverit 1998 osoittavat, BNT:n mukauttaminen on toteutettu ilman, että on huomioitu sen väestön väestöjoukon demografisia muuttujia ja sen väestöjoukon leksikaalisia erityispiirteitä, johon uutta versiota on sovellettu. Erityisesti espanjankielisessä mukautuksessa noudatettiin samoja validointikriteerejä kuin englanninkielisessä versiossa (Goodglass ja Kaplan 1986). Testi annettiin 84:lle 18-59-vuotiaalle aikuiselle, jotka oli jaettu kahteen ryhmään koulutustason mukaan: toisessa ryhmässä oli vähintään 12 vuotta koulutusta ja toisessa enintään 12 vuotta. Jälkimmäinen ryhmä on liian laaja, sillä siihen kuuluu sekä täysin lukutaidottomia osallistujia että funktionaalisia lukutaidottomia (jotka osaavat lukea ja kirjoittaa, mutta eivät sujuvasti), joilla on matalan koulutustasonsa vuoksi rajoitettu pääsy sanastoon. Tällä hetkellä nämä kaksi alaryhmää herättävät tärkeitä kysymyksiä Espanjan vanhusväestön (dementoituneen ja dementoitumattoman) kannalta.

Sosiaalipoliittisten olosuhteiden vuoksi lapsuus- ja nuoruusvuosiensa aikana (Espanjan sisällissota ja sodanjälkeinen kausi) monet tämän sukupolven jäsenet eivät päässeet viralliseen koulunkäyntiin, ja näin ollen he saavuttivat vain alhaisen koulutustason. Nämä henkilöt tekevät BNT-kokeessa yleensä enemmän virheitä kuin henkilöt, joilla on kohtalainen tai korkea koulutustaso; virheet eivät johdu anomisista puutteista, vaan pikemminkin siitä, että he eivät tiedä tarkalleen, mikä on se nimi, jota testi pitää oikeana vastauksena. Näissä olosuhteissa BNT:n pelkistetyn muodon validointi voi olla erityisen tärkeää. Täydellisen testin antaminen pidentäisi testiaikaa tarpeettomasti ja lisäisi osallistujan epäonnistumisen ja turhautumisen tunnetta, mikä puolestaan saattaisi vaikuttaa hänen motivaatioonsa ja suoritukseensa.

Tutkimuksemme tarkoitus oli kolme:

1. Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää, korreloiko yksi BNT:n lyhennetyistä versioista, Mackin ja kollegoiden 1992 ehdottama lyhennetty Boston-versio-15 (SBV-15) (tarkemmin sanottuna versio 2; ks. taulukko 1 ), täydellisen 60-kohtaisen version kanssa ja voisiko se näin ollen korvata jälkimmäisen kliinisissä tilanteissa, joissa aikarajoitukset, osallistujan erityispiirteet tai molemmat tekevät lyhennetyn version käytön välttämättömäksi.

2. Selvittää, onko SBV-15-testistä hyötyä dementian havaitsemisessa väestössä, jonka koulutustaso on alhainen ja jonka tarkkaavaisuutta rajoittaa dementia ja leksikaalista kapasiteettia alhainen koulutustaso.

3. Analysoida dementiaa sairastavien ja sairastamattomien osallistujien välisiä eroja SBV-15:n ja BNT:n suorituskyvyssä sekä tutkia iän, koulutuksen ja sukupuolen vaikutusta suorituskykyyn.

Menetelmät

Osallistujat

Tutkimukseen otettiin mukaan 78 henkilöä (37 naista ja 41 miestä). Heidän ikänsä vaihteli 60 ja 93 vuoden välillä, ja keski-ikä oli 74 vuotta. Osallistujat, joilla oli diagnosoitu mahdollinen dementia, sekä normaalit kontrolliryhmät valittiin eläkekeskusten asukkaiden (67,5 %) ja sairaalan neurologian klinikan avohoitopotilaiden (32,5 %) joukosta. Taulukossa 2 on yhteenveto otoksen demografisista ja kliinisistä ominaisuuksista. Koska Espanjan nykyisen sukupolven dementoituneiden ja dementoitumattomien ikääntyneiden henkilöiden koulutustaso on alhainen (erityisesti Etelä-Espanjassa kasvaneilla henkilöillä), muodostimme kolme ryhmää: (a) täysin luku- ja kirjoitustaidottomat (ryhmä 1), b) toiminnallisesti luku- ja kirjoitustaidottomat, jotka pystyivät lukemaan ja kirjoittamaan, vaikkakaan eivät sujuvasti (ryhmä 2), ja c) peruskoulutuksen saaneet, joilla oli keskimäärin 6-8 vuotta koulunkäyntiä (ryhmä 3). Muita koulutustasoluokkia ei käytetty, koska hyvin harvat otoksemme osallistujat olivat saaneet peruskoulutasoa pidemmän koulutuksen.

Instrumentit

BNT.

Kehittäneet Goodglass ja Kaplan 1986. Täydellinen 60-kohtainen versio koostuu arkipäivän esineitä esittävistä kuvioista, jotka on järjestetty vaikeusasteen mukaan kasvavaan järjestykseen. Koehenkilöä pyydettiin nimeämään jokainen esine oikein enintään 20 sekunnissa. Semanttisia tai foneemisia vihjeitä annettiin tarpeen mukaan. Standarditestin kriteerien mukaan pisteet laskettiin niistä kohteista, jotka nimettiin oikein spontaanisti, sekä semanttisten vihjeiden jälkeen oikein nimetyistä lisäkohteista.

Vähennetty 15-kohdan versio BNT:stä (SBV-15).

Kehittänyt Mack ja kollegat 1992. Käytimme SBV-15:n versiota 2. Kukin 60:stä kohdasta osoitettiin peräkkäin yhteen neljästä sarjasta, ja käytettiin yhtä 15 kohteen sarjaa. Viisi tehtävää oli helppoja, viisi kohtalaisen vaikeita ja viisi vaikeita. Kriteerit, joita käytettiin kohtien soveltamiseen ja korjaamiseen, olivat samat kuin täydellisessä BNT:ssä.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Kehittäneet Folstein, Folstein ja McHugh 1975, kääntäneet ja mukauttaneet Lobo, Escobar, Ezquerra ja Seva Diaz 1979. Mukautetussa versiossa maksimipistemäärä on 35 pistettä. Dementian esiintymisen tai puuttumisen kriteerien määrittämiseksi käytimme Manubensin ja kollegoiden 1997 espanjalaista väestöä varten kehittämiä standardeja.

Rey’s Auditive Verbal Learning Test.

Testi koostui 15 tavallisesta sanasta, jotka esitettiin viidessä kokeessa (Rey 1964). Muistamista vaadittiin jokaisen esityksen jälkeen.

Bentonin visuaalinen muistitesti.

Tässä monivalintatehtävässä testataan lyhytaikaista visuaalista muistia (Benton 1953).

Lurian motoriikkatesti.

Tässä testissä osallistujaa pyydetään opettelemaan ja toistamaan liikesarjaa (nyrkki/reuna/kämmen; Christensen 1979).

Digit Span- ja lohkokaavio-alatestit (Digital Span and Block Design Subtest).

Otettu Wechslerin aikuisten älykkyysasteikosta (Wechsler 1974).

Verbaalisen sujuvuuden testi.

Testataan semanttisilla (lähinnä substantiivit) ja foneettisilla vihjeillä (p-kirjaimella alkavat sanat; Goodglass ja Kaplan 1986).

Menetelmä

Kokonaisvaltainen testipatteristo neuropsykologista arviointia varten tehtiin kolmessa istunnossa. Kukin osallistuja suoritti BNT:n molemmat versiot (täydellinen ja SBV-15) itsenäisesti eri istunnoissa, tavallisesti viikon välein.

Ennen tulosten analysointia käytimme moninkertaisia vertailuja vanhainkodista tai sairaalasta rekrytoitujen osallistujien ryhmien välillä sulkeaksemme pois muuttuvaan asetelmaan liittyvät tilastollisesti merkitsevät erot iässä, sukupuolessa tai koulutustasossa.

Statistinen analyysi

Luokittelimme osallistujat aluksi siten, että he olivat dementoituneita tai dementiaa sairastamattomia, sen mukaan, mikä riippui niiden hermosto-oireista ja heidän suorituskyvystään patteristoon. Käytimme epidemiologisissa tutkimuksissa yleisesti käytettyä menetelmää (Agrimon ja Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido ja Sierra Lopez 1993; Sackett 1979) osoittaaksemme, että BNT:n pelkistetty versio osoitti kriteerivaliditeettia täydelliseen versioon ja MMSE:hen nähden.

Mittausvälineiden ja diagnostisten testien kriteerivaliditeetin (jolla tarkoitetaan testin kykyä tunnistaa henkilöt, joilla on tietty ominaisuus tai diagnostinen status, ja erottaa heidät henkilöistä, joilla ei ole tiettyä ominaisuutta) määrittämiseksi otimme näiden menetelmien mukaisesti huomioon testin herkkyyden (niiden henkilöiden osuus, joilla on tietty ominaisuus ja jotka luokitellaan oikein) ja spesifisyyden (niiden henkilöiden osuus, joilla ei ole tiettyä ominaisuutta ja jotka luokitellaan oikein) sekä näiden kahden välillä vallitsevan yhteisymmärryksen (”kriteerisovitus”).

Tämän jälkeen käytimme SPSS-ohjelmaa (SPSS Inc., Chicago, IL) testataksemme lyhennetyn version ja 60-kohtaisen BNT:n välisen korrelaation. SBV-15:n ja muiden dementian havaitsemiseen käytettyjen testien väliset korrelaatiot laskettiin Pearsonin Product-Moment Testillä. Käytimme varianssianalyysia (ANOVA) vertaillaksemme dementiaa sairastavien ja sairastamattomien ryhmiä iän ja sukupuolen mukaan. Jos jokin tekijä todettiin tilastollisesti merkitseväksi, tehtiin post-hoc-vertailuja.

Tulokset

Taulukossa 3 on yhteenveto MMSE:n, SBV-15-version ja BNT-pisteiden keskiarvoista ja keskihajonnoista. Näiden tulosten perusteella ja aiemman tutkimuksen mukaisesti, jossa arvioitiin suurimman herkkyyden ja spesifisyyden raja-arvopisteitä tälle väestölle (Calero, Navarro, Robles ja Garcia-Berben 2000), käytimme raja-arvona 24 pistettä MMSE:ssä, 10 pistettä SBV-15-versiossa ja 36 pistettä BNT:ssä, jotta osallistujat voitiin luokitella sairastaviksi tai ei-sairastaviksi.

Taulukkoon 4 on koottu yhteenveto analyysin tuloksista, joka koski SBV-15:n kriteerien validiteettia. Spesifisyys (BNT:n kahden version välinen yksimielisyys dementian tunnistamisessa) oli 1, positiivinen ennustearvo oli 1 ja täydellinen yksimielisyys kahden version välillä oli 0,855. MMSE:llä saatiin korkeampi positiivinen ennustearvo dementiaa sairastamattomien osallistujien tunnistamisessa (0,913), vaikka täydellinen diagnostinen yksimielisyys olikin hieman alhaisempi (0,835).

Taulukossa 5 esitetään myös SBV-15:n ja eräiden muiden testien väliset korrelaatiot, jotka perinteisesti sisältyvät dementian havaitsemiseen käytettävien mittareiden kokonaisuuteen. Kaikissa tapauksissa korrelaatiot olivat erittäin merkitseviä.

Keskustelu

Huolimatta siitä, että BNT, olipa se sitten täysversio tai 30:een tai 15:een tehtävään pelkistetyt versiot, on yksi yleisimmin käytetyistä kliinisistä testeistä, joilla voidaan havaita anomian esiintyminen dementian yhteydessä, vain harvoissa tutkimuksissa on pohdittu leksikaalisten ominaisuuksien ja demografisten muuttujien (iän, sukupuolen ja koulutustason) vaikutusta muussa kuin englantia puhuvassa populaatiossa, jolle on tehty testin mukautuksia. BNT-testin espanjankielinen versio, jota tavallisesti käytetään, on alkuperäisen testin kirjaimellinen käännös, joka on validoitu väestössä, jonka yläikäraja on 59 vuotta, mikä on huomattavasti alle dementoituneen väestön keski-ikärajan. Koehenkilöiden luokittelu koulutustason mukaan noudattaa myös alkuperäisen version standardeja, ja siinä on kaksi liian laajaa ryhmää (12 tai enemmän vuotta koulunkäyntiä ja alle 12 vuotta koulunkäyntiä). Näissä ryhmissä suorituskyky vaihtelee suuresti leksikaalisen tietämyksen mukaan, mikä tarkoittaa, että monissa tapauksissa lopullisia pistemääriä on korjattava, jotta vältettäisiin anomian diagnoosi, joka johtuu todellisuudessa arvioitavan asian leksikaalisesta tietämättömyydestä.

Tämä tilanne on erityisen yleinen alhaisen koulutustason omaavilla koehenkilöillä, jotka muodostavat nykyisin keskimääräisen väestöryhmän dementiaa sairastaville, erityisesti Etelä-Espanjassa. Lapsuudessa ja nuoruudessa vallinneiden sosiokulttuuristen ominaisuuksien vuoksi tässä väestössä on korkea kokonaislukutaidottomuuden (ei lukemista eikä kirjoittamista) tai toiminnallisen lukutaidottomuuden (lukeminen ja kirjoittaminen ilman sujuvuutta) indeksi. Ei ole epäilystäkään siitä, että tällaisilla henkilöillä on merkittäviä leksikaalisia rajoituksia, jotka vaikuttavat BNT:n tuloksiin. Tutkimukset, jotka koskevat BNT:n ja sen lyhennettyjen versioiden mukauttamista tämän ryhmän ominaispiirteisiin, voisivat näin ollen parantaa dementian diagnosointia tässä väestössä.

Saamamme tulokset osoittavat, että BNT:n täysversio ja lyhennetty versio, jossa on vain 15 kysymystä, vastaavat hyvin toisiaan alhaisen koulutustason omaavilla henkilöillä. SBV-15:n kriteerivaliditeetti, diagnostinen yhteensopivuus MMSE:n kanssa ja merkittävät korrelaatiot pelkistetyn version tulosten ja muiden dementian havaitsemiseen ja seurantaan perinteisesti käytettyjen testien välillä viittaavat siihen, että SBV-15:tä voidaan käyttää BNT:n sijasta dementian arvioinnissa tilanteissa, joissa aikarajoitukset tai potilaan erityispiirteet sitä edellyttävät.

Analyysimme osoittivat merkittäviä eroja BNT:n täydellisen ja pelkistetyn version välillä MMSE:n ja kaikkien muiden testipatteriston testien tulosten osalta osallistujilla, joilla oli ja joilla ei ollut dementiaa. Tämä on lisävahvistus pelkistetyn version hyödyllisyydelle ja sen vastaavuudelle testin täydelliseen muotoon nähden.

Lansing ja kollegat 1999 osoittivat iän, koulutuksen ja sukupuolen muuttujien vaikutuksen kaikkiin tähän mennessä julkaistuihin BNT:n versioihin. Koska osallistujamme olivat yleisesti ottaen homogeenisia alhaisen koulutustasonsa suhteen, havaitsimme, että tämä muuttuja ei liittynyt merkittäviin eroihin suorituskyvyssä kummassakaan BNT:n versiossa. Myöskään sukupuolimuuttuja ei ollut merkitsevä. Sillä olisi voinut olla suuri merkitys, jos olisi otettu käyttöön ryhmiä, joilla oli korkeampi koulutustaso, koska nykyisessä dementiapotilaiden sukupolvessa Espanjassa miehillä oli paremmat mahdollisuudet päästä koulutukseen kuin naisilla. Ikämuuttujan osalta ei ollut yllättävää, että havaittiin ikä × diagnoosi -vuorovaikutus: Eniten Alzheimerin tautitapauksia todettiin vanhimmassa ikäryhmässä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka otoksen pienestä osallistujamäärästä tai otoksen ominaispiirteistä johtuvat mahdolliset rajoitukset otettaisiinkin huomioon, tutkimuksestamme käy ilmi, että SBV-15:n kriteerien validiteetti on korkea ja että sitä voidaan näin ollen pitää arviointivälineenä, joka vastaa täydellistä BNT:tä tietyillä potilailla. Muiden pelkistettyjen muotojen validointi BNT:n vaihtoehdoiksi sekä neuropsykologisten testien kokonaismäärän lyhentäminen voivat helpottaa anomiapotilaiden, joilla on tai ei ole dementiaa, seurantaa välttämällä mahdolliset oppimisvaikutukset sen jälkeen, kun sama testi on tehty toistuvissa mittauksissa.

Tulevaisuudessa tarvitaan BNT:n espanjankielisen mukautuksen ja sen lyhennettyjen versioiden kattavampaa validointia, johon olisi sisällyttävä myös valittujen tehtävien frekvenssianalyysi, jotta voidaan tutkia niiden vastaavuutta espanjankielisen väestön leksikaalisten erityispiirteiden kanssa. Nämä ovat todennäköisesti erilaiset kuin latinalaisamerikkalaisen väestön, johon tällaiset tutkimukset ovat yleensä perustuneet (Kohnert ym. 1998).