Introduction
Chondrooma on kypsän hyaliiniruston hyvänlaatuinen kasvain, jota tavataan usein ylä- ja alaraajojen pitkissä luissa tai lantiossa.1,2 Kallonsisäiset kondroomat ovat harvinaisia, ja niiden osuus kallonsisäisistä primaarikasvaimista on vain 0,2 %.3 Suurin osa raportoiduista kallonsisäisten kondroomien tapauksista on sporadisia, vaikka niitä on raportoitu myös Maffuccin ja Ollierin oireyhtymien yhteydessä.4 Ensimmäisen kallonsisäisen kondrooman tapauksen raportoi Hirschfeld vuonna 1851, joka tuolloin uskoi, että kasvain saa alkunsa alkion kondrogeenisten solujen jäänteistä synkondroosin tyvikalvolla. Toistaiseksi useat hypoteesit kuvaavat tämän vaurion patogeneesiä. Tähän mennessä raportoidut kallonsisäiset kondroomat ovat usein olleet ekstraduraalisia ja sijainneet kallonpohjan spheno-occipitaalisella alueella, ja niillä on ollut duraalinen yhteys, vaikka harvemmin on raportoitu myös kallonsisäisiä kondroomia, jotka ovat sijainneet nenän sivuonteloissa, suonikalvopleksuksessa tai kovakalvossa.5-8 Kiinnostavaa on se, että hyvin rajallinen määrä raportoituja kallonsisäisiä kondroomia on sijainnut intraparenkymaalisesti ja ilman duraalista yhteyttä.9,10 Tässä esittelemme nuoren potilaan, jolla diagnosoitiin varmasti kallonsisäinen kallonsisäinen kondrooma ilman duraaliyhteyttä.
Tapauksen esittely
36-vuotias nainen esitti valituksen ajoittaisesta päänsärystä vuosi sitten, joka on pahentunut viikkoa ennen esittelyä ja johon liittyy näön hämärtyminen. Hänellä ei ollut merkittävää aiempaa sairaus- tai lääkehistoriaa. Koska fyysinen tutkimus oli merkityksetön, pyydettiin aivojen magneettikuvausta ilman gadoliniumpohjaisia kontrastiaineita, joka paljasti T2- ja T1-MRI-jaksoissa oikeassa otsalohkossa suuren, matalan signaalin omaavan heterogeenisen massan, joka ulottui oikeaan päälaenlohkoon ja jonka keskilinja oli siirtynyt merkittävästi vasemmalle. Massan luonteen selvittämiseksi tehtiin magneettikuvaus, jossa käytettiin kontrastainjektiota ja joka osoitti perifeerisen, pistemäisesti tehostuvan vaurion. Kuvantamislöydösten perusteella erotusdiagnoosiksi asetettiin matala-asteinen gliooma ja aivolymfooma (kuva 1). Potilaalle tehtiin kraniotomia, ja kudosnäyte lähetettiin histologista tutkimusta varten. Makroskooppinen tutkimus osoitti useita pirstaloituneita, vaaleansinisiä kudospalasia, joilla oli elastinen koostumus ja jotka muistuttivat rustoa ja olivat kooltaan yhteensä 8 * 8 * 3 cm. Ensisijainen mikroskooppinen tutkimus kuvasi neoplastista leesiota, jossa oli rustomaisia lohkoja ja joka näytti kierteisiltä, ja antoi lopulliseksi diagnoosiksi metaplastisen meningeooman, WHO:n aste I. Koska radiologia ei korreloinut patologian kanssa, näyte lähetettiin neuroradiologille ja neuropatologille toista lausuntoa varten. Neuroradiologi kuvasi valtavaa akselinsisäistä massaa frontoparietaalisella alueella, johon liittyi puristusta ja keskiviivan siirtymiä ja joka ei ollut kontrastia lisäävä. Meningeooman ja hemangioperisytooman diagnoosi suljettiin radiologisesti pois, koska ne ovat kontrastia lisääviä, eikä varmaa radiologista diagnoosia annettu. Neuropatologin suorittamassa näytteen tutkimuksessa todettiin mesenkymaalinen kasvain, joka koostui kondroidisista lohkoista ilman atypiaa tai nekroosia. Aivoparenkyymiä tai kovakalvoa ei ollut havaittavissa (kuva 2A). Koska näytteessä ei ollut aivokudosta tai kovakalvoa, epäiltiin näytteen siirtymisen mahdollisuutta leikkaussalissa. Kyseisenä päivänä ei kuitenkaan tehty mitään siihen liittyvää leikkausta. Massan tarkan luonteen määrittämiseksi tehtiin immunohistokemiallinen värjäys EMA-, CK-, GFAP- ja S100-merkkiaineille, jotka olivat positiivisia S100:n osalta ja negatiivisia kolmen muun merkkiaineen osalta (kuva 2B). Lopullinen diagnoosi oli kallonsisäinen kondrooma.
 |
Kuva 1 Potilaan aivojen magneettikuvaus: T1-painotteisen aivojen magneettikuvauksen aksiaalitason T1-painotteinen magneettikuvaus (A) kontrastin kanssa ja (B) ilman kontrastia. (C) T1-painotteisen aivojen magneettikuvauksen sagittaalitaso. Aivojen magneettikuvauksessa näkyy oikean otsalohkon alueella T2:ssa ja T1:ssä matalasignaalinen, heterogeeninen massa, joka ulottuu oikealle parietaalialueelle ja jossa on merkittävä keskiviivan siirtymä vasemmalle. Kontrastiaineen injektion jälkeen todettiin pistemäinen tehostuminen. |
 |
Kuva 2 (A) Hematoksyliini- ja eosiinivärjäys, 400×, jossa näkyy rustoiset lobulukset, joissa ei esiinny atypiaa, mitoosia tai nekroosia, ja (B) positiivinen S100-merkkiainemerkkiaineen IHC-läpimittaus. |
Keskustelu
Primäärinen kallonsisäinen kondrooma on melko harvinainen ja muodostaa vain 0,2 % primaareista kallonsisäisistä kasvaimista.3 Tietojemme mukaan on raportoitu 163 kallonsisäisen kondrooman tapausta, jotka olivat enimmäkseen peräisin kallonpohjasta, falxista ja kovakalvosta. Kallon ja myöhemmin fossan ja dura-alueen alkuperää (taulukko 1). Vain muutama näistä tapauksista oli samanlainen kuin tämä tapaus, eikä kasvaimen ja dura-alueen välillä ollut yhteyttä. Kallonsisäisten kondroomien kohdalla ei ollut merkittävää sukupuolisidonnaisuutta.11-14 Raportoidut tapaukset esitettiin useimmiten kolmannella elinvuosikymmenellä,15 vaikka ikähaarukka olikin 15 kuukaudesta 60 vuoteen.16 Kasvaimen hitaasti kasvavan luonteen vuoksi kallonsisäisiä kondroomia sairastavilla potilailla on usein esittelyhetkellä suuri kasvain ja pitkä oirehistoria, joka voi vaihdella kasvaimen sijainnin mukaan.17 Yleisimmin raportoiduista oireista mainittakoon päänsärky ja kouristukset (taulukko 2). Ensisijaisena oireena on kuitenkin raportoitu myös fokaalisia neurologisia häiriöitä sekä Parkinsonin kaltaisia oireita.18
 |
Taulukko 1 Kallonsisäisten kondroomien alkuperä kirjallisuudessa |
 |
Taulukko 2 Kallonsisäisten kondroomien yleiset oireet kirjallisuudessa16 |
Kallonsisäisten kondroomien kuvantamisominaisuudet voivat olla hypo- tai hyperdensiivisiä, sen kalkkiutumisasteen perusteella. Magneettikuvauksessa kondromat näkyvät T1-kuvissa iso- tai hypointensiivisinä ja T2-kuvissa iso- tai hyperintensiivisten sekoituksena.19 Sullivan ym. osoittivat, että useimmat leesiot olivat T1-painotteisessa aivojen magneettikuvauksessa hypointensiivisiä ja T2-painotteisessa aivojen magneettikuvauksessa heterogeenisen näköisiä.16
Koska suurin osa kallonsisäisistä kondrooma-tapauksista on duraalisesti kiinnittynyttä massaa (toisin kuin tämä potilas), yksi tärkeistä erotusdiagnooseista on meningeoma. Kallonsisäinen kondrooma, kuten meningeooma, esiintyy hyvin ympyröitynä, akselin ulkopuolisena ja duraalipohjaisena massana, vaikkakin hyvin harvinaisissa tapauksissa kondroomilla ei ole duraaliyhteyttä ja niillä on heterogeeninen tehostuminen, mikä erottaa nämä leesiot radiologisesti meningeoomista.5 Kondroomien erottaminen muista pehmytkudoskasvaimista, jotka voivat koskettaa keskushermostoa ja joilla on samankaltaiset kuvantamislöydökset (kuten chordooma, kondrosarkooma ja hemangioperisytooma), on erittäin tärkeää. Chordooma on peräisin notokordijäänteistä, ja se sijaitsee usein keskilinjalla. Myös kondrosarkoomalla on taipumus sijaita keskiviivalla, vaikka sitä tavataankin joskus lateraalipuoliskolla, ja sillä on pahanlaatuisia histologisia piirteitä (liikasoluisuus, solujen atypia ja lisääntynyt mitoottinen aktiivisuus), ja sillä on etenevät ja tuhoavat rajat kuvantamisessa ja histologiassa.20
Kaikissa raportoiduissa tapauksissa kallonsisäiset kondromat olivat valkeanharmaita, monisoluisia massoja, joissa oli kalkkiutumista ja jotka olivat samanlaisia kuin tämä tapaus. Mikroskooppinen tutkimus paljastaa hyvin ympyröityneen massan, jossa on fibroottinen kapseli, joka koostuu yksittäisistä tai binäärisistä kondrosyyteistä, jotka ovat kondroidisessa matriksissa olevien rakojen sisällä. Raportoiduissa tapauksissa, joissa käytettiin myös immunohistokemiallisia värjäyksiä, kasvainsolut olivat positiivisia S100:n ja vimentiinin suhteen ja negatiivisia EMA:n ja CK:n suhteen.16 Tärkeää näiden leesioiden patologisessa tutkimuksessa on ottaa huomioon sen tärkeät erotusdiagnoosit, mukaan lukien meningeoomat, akordooma, osteokondrooma ja hyvin erilaistunut kondrosarkooma.20 On myös raportoitu kahden erityyppisen kasvaimen samanaikaisesta esiintymisestä yhdellä potilaalla ja samassa anatomisessa paikassa (törmäyskasvain), johon kuului suonikalvopleksin papillooman ja kondrooman samanaikainen esiintyminen.21
Kallonsisäisiä kondroomia voi esiintyä yksittäin tai yhdessä systeemisen kondromatoosin, kuten Maffuccin oireyhtymän tai Ollierin taudin, kanssa.22-25 Sekä Maffuccin oireyhtymä että Ollierin tauti johtuvat somaattisesta mutaatiosta isositraattidehydrogenaasi 2 -entsyymejä koodaavissa IDH-1- ja IDH-2-geeneissä. Aiempien tutkimusten mukaan sporadisissa kallonsisäisissä kondroomissa ei kuitenkaan ole todettu mutaatiota IDH-geeneissä.26,27 Kallonsisäisten kondroomien synnystä on esitetty useita teorioita, joista suurimmassa osassa katsotaan, että ne ovat peräisin alkion kondrogeenisten solujen jäänteistä synkondroosin tyvikalvon varrella.28 Vaikka teoria meningeaalisten fibroblastien tai perivaskulaarisen mesenkymaalisen kudoksen metaplasiasta sopii duraalisesti kiinnittyneisiin tapauksiin, on esitetty myös muita teorioita, kuten ruston solujen ektooppinen embryologinen jäännös tai rustoisten elementtien epätarkoituksenmukainen korvautuminen trauman aikana.11,28
Johtopäätös
Kallonsisäistä kondroomaa tulisi pitää erotusdiagnoosina aivojen parenkyymissä, ja kudosnäytteet tulisi ottaa näiden harvinaisten entiteettien histopatologista varmistusta varten.