CT cérébral hémorragie

Indication/Technique

Indication:

Indications courantes pour un CT cérébral sans contraste :

• traumatisme
• hémorragie sous-arachnoïdienne / intracrânienne
• ischémie
• hypoxie

Un contraste intraveineux peut être administré lorsqu’il y a une suspicion de :

• anévrisme
• thrombose sinusale
• tumeur/métastases

Technique:

Dans un scanner standard, le patient est allongé, dos à la table.
Selon le scanner, des images transversales peuvent être reconstruites dans le plan coronal et le plan sagittal. Lorsque cela est souhaité, un contraste intraveineux peut être administré pour obtenir une angiographie par tomodensitométrie (= CTA).
La technique de tomodensitométrie utilise des unités Hounsfield (fig. 1). Lisez le cours de technique radiologique/CT (sous la rubrique Connaissances de base) pour plus d’informations sur les unités Hounsfield.

Figure 1. Échelle des unités Hounsfield (HU).

Anatomie normale

Parenchyme cérébral

La surface du cerveau est constituée de gyri (crêtes) et de sulci (sillons). En cas d’œdème cérébral, les sillons seront comprimés, par opposition à l’atrophie (comme dans la maladie d’Alzheimer) ; ici, les sillons s’étendront suite à la perte de tissu.
La matière grise se trouve à l’extérieur du parenchyme cérébral. La matière grise est un peu plus dense au scanner que la matière blanche. Cela est dû au fait que la matière blanche (par opposition à la matière grise) contient la substance grasse qu’est la myéline (fig. 2/3).

Figure 2. Échelle des unités Hounsfield (HU).

♦ Figure 3. Anatomie normale du cerveau dans le plan transversal.

Lobe cérébral

Les deux hémisphères sont subdivisés en quatre lobes : le lobe frontal, le lobe pariétal, le lobe temporal et le lobe occipital (fig. 4).
Les lobes frontal et pariétal sont séparés par un profond sillon, le sillon central (= fissure de Rolando). La fissure sylvienne (= fissure latérale) sépare le lobe frontal du lobe temporal.

Figure 4. Lobes cérébraux.

Méninges

Le cerveau est recouvert de l’intérieur vers l’extérieur par la pia mater, la mater arachnoïde, la dura mater et le toit du crâne (fig. 5).

Figure 5. Anatomie normale des méninges cérébrales.

L’espace sous-arachnoïdien physiologique est constitué d’un fin réseau de fibres collagènes/élastiques et est situé entre la pia mater et la mater arachnoïdienne. Dans cet espace se trouvent des vaisseaux sanguins et le liquide céphalo-rachidien.
Une hémorragie veineuse peut provoquer un espace sous-dural artificiel entre la matière arachnoïde et la dure-mère (voir hématome sous-dural dans la section Pathologie).
La couche externe de la dure-mère est fixée au toit du crâne. La couche interne de la dure-mère présente des plis profonds (= plis duraux) dans le crâne ; le falx cérébral et le tentorium cérébelleux (fig. 5).

Système ventriculaire

Le liquide céphalorachidien, souvent abrégé en LCR, est produit dans les plexus choroïdes, situés dans les ventricules. Le LCR circule des ventricules (à travers le 3e ventricule &l’aqueduc) vers le 4e ventricule. Le LCR s’écoule ensuite par les foramina vers l’espace sous-arachnoïdien sur la convexité du cerveau et autour de la moelle épinière (fig. 6). La résorption a lieu dans le sinus veineux (à travers la granulation arachnoïdienne, fig 7).
Le LCR agit comme un milieu de transport des nutriments et des déchets et comme un coussin pour le cerveau et la moelle épinière.

Figure 6. Circulation du liquide céphalo-rachidien dans le plan coronal (a) et le plan sagittal (b).

Figure 7. Résorption du LCR à travers la granulation arachnoïdienne dans le sinus veineux.

Citernes sous-arachnoïdiennes

L’espace sous-arachnoïdien est élargi à certains endroits ; les citernes sous-arachnoïdiennes. Ces espaces sont remplis de LCR et, à certains endroits, entourent également les artères/veines/nerfs crâniens.

Les quelques citernes sous-arachnoïdiennes importantes comprennent (fig. 8 – 11) :

• Fissure sylvienne ; espace entre les lobes temporal et frontal.
• citerne quadrigéminale (forme de W transversal).
• citernes suprasellaires (forme transversale en pentagone/5 côtés).
• citernes prépontines (forme transversale en lune).
• citernes magna (cerebellomedularis) ; caudales du cervelet et dorsales du bulbe rachidien.

Figure 8. Aperçu d’un certain nombre de citernes sous-arachnoïdiennes importantes dans le plan sagittal.

♦ Figure 9. Fissure sylvienne et citerne quadrigéminale (forme W) dans le plan transversal.

♦ Figure 10. Citerne suprasellaire (pentagone) dans le plan transversal.

♦ Figure 11. Citernes prépontines (en forme de lune) dans le plan transversal. Quatrième ventricule (IV).

Liste de contrôle

Les points suivants peuvent être utilisés comme guide pour évaluer un scanner cérébral afin de démontrer/exclure une hémorragie.

1. Parenchyme cérébral :

• y a-t-il une asymétrie quelque part ou une oblitération du motif gyri sulci ?
• différenciation gris-matière blanche anormale ?
• anomalies hypo/hyperdenses ?

2. hémorragie :

• type/cause/localisation ?
• citernes sous-arachnoïdiennes ; oblitération de la forme en W, pentagone, forme de lune, fissure sylvienne ?
• effet de masse ou signes de hernie ? y a-t-il encore de l’espace autour du tronc cérébral ?

3. Système ventriculaire :

• hydrocéphalie ?
• sanguino-intraventriculaire ?

4. os:

• gonflement des tissus mous extra-crâniens ?
• fracture ? Pneumocéphale ?
• Contenu aérien normal des sinus et de la mastoïde ? Niveau air-fluide (sang) dans le sinus ? (ATTENTION : fracture !)

5. Anciens examens:

• nouvelles constatations ?

Pathologie

• Hémorragie sous-arachnoïdienne
• Hématome sous-dural
• Epidural. hématome
• Hémorragie parenchymateuse
• Complications des hémorragies

Hémorragie sous-arachnoïdienne :

Dans une hémorragie sous-arachnoïdienne, le sang est localisé dans les espaces sous-arachnoïdiens (fig. 12). Les espaces sous-arachnoïdiens comprennent les citernes basales (= espace autour du tronc cérébral), la fissure sylvienne, les sillons cérébraux, l’espace intraventriculaire et la fissure interhémisphérique (fig.13).

Figure 12. Illustration détaillée d’une hémorragie sous-arachnoïdienne. Le sang est situé entre la matière pia et la matière arachnoïde.

Figure 13. Cerveau dans le plan coronal. L’hémorragie sous-arachnoïdienne suit le schéma des gyri sulci et s’étend sur la convexité gauche.

L’hémorragie peut être secondaire à un traumatisme crânien. Le sang sous-arachnoïdien atraumatique est généralement le résultat d’un anévrisme cérébral (75%-80%). Les autres causes non traumatiques comprennent : une malformation AV, l’éclampsie et l’hémorragie hypertensive.
Les patients se présentent généralement avec des céphalées aiguës (« worst headache ever »).

Un examen CT sans contraste est le premier choix diagnostique. En outre, une angiographie CT (= CTA) du cerveau peut être réalisée pour détecter par exemple un anévrisme intracrânien.
Caractéristiques sur un CT sans contraste (fig 14-16):

• sang sous-arachnoïdien dans les citernes basales, la fissure sylvienne et le long de la convexité cérébrale.
• sang intraventriculaire avec éventuellement un niveau sang-fluide dans la corne postérieure du ventricule latéral.

♦ Figure 14. Sang sous-arachnoïdien dans les citernes prépontines (oblitération hyperdense de la forme en lune).

♦ Figure 15. Sang le long de la convexité cérébrale droite. Le sang suit le motif des gyri sulci corticaux, caractéristique du sang sous-arachnoïdien.

♦ Figure 16. Sang intraventriculaire étendu dans le ventricule latéral gauche, l’aqueduc et le 4e ventricule.

Complications de l’hémorragie sous-arachnoïdienne (voir aussi section Complications des hémorragies):

• hydrocéphalie.
• ischémie secondaire au vasospasme (4-10e jour en particulier).
• hémorragie récurrente.

Commentaire:
La sensibilité du scanner dépend de la quantité de sang et du moment du scanner. Les 48 premières heures ont une bonne sensibilité pour détecter le sang sous-arachnoïdien. La sensibilité diminue ensuite rapidement (< 50% après 1 semaine). Ceci est dû à la résorption relativement rapide du sang sous-arachnoïdien.

Hématome sous-dural

Le sang est situé entre la dure-mère et la matière arachnoïde.
Dans 70-80% des cas, cela est dû à une hémorragie veineuse provenant de la rupture d’anastomoses veineuses ; dans 20-30%, la cause est artérielle (fig.17/18).

Figure 17. Illustration détaillée d’une hémorragie sous-durale dans une anastomose veineuse rompue. Le sang est situé entre la dure-mère et la matière arachnoïde.

Figure 18. Cerveau dans le plan coronal. Hématome sous-dural le long de la convexité gauche.

Les patients peuvent présenter des symptômes de céphalées, une réduction de la conscience et/ou des pupilles anormales.
Chez les jeunes, cela est souvent causé par un traumatisme. Les personnes âgées ne doivent pas toujours avoir subi un traumatisme crânien grave. Remarque : les veines corticales des personnes âgées sont plus  » étirées  » en raison de l’atrophie du cerveau. Cela favorise le développement d’une veine rompue.
Une couenne en forme de faucille est généralement observée sur un scanner le long de la convexité cérébrale (fig. 19).
L’aspect d’un hématome sous-dural sur un scanner peut varier : d’hyperdense/hétérogène en phase aiguë à iso/hypodense en phase chronique. Dans une image mixte, on observe des hémorragies fraîches dans un hématome sous-dural chronique.

♦ Figure 19. Hématome sous-dural chronique (= hypodense) à droite avec une composante hémorragique aiguë (= hyperdense).

Lorsque l’hémorragie est petite, l’anomalie au scanner peut être très subtile. Il faut donc toujours rechercher des asymétries et la présence d’un motif gyri sulci oblitéré.

Hématome épidural

Le sang est situé entre l’intérieur de l’os et la dure-mère. Un hématome épidural est une hémorragie artérielle et est fortement associé à une fracture du crâne (fig. 20).

Figure 20. Illustration détaillée d’une hémorragie épidurale et d’une fracture du crâne. Le sang est situé entre l’intérieur de l’os et la dure-mère.

Figure 21. Cerveau dans le plan coronal. Hématome épidural le long de la convexité gauche.

Par opposition à l’hématome sous-dural, on observe une couenne en forme de lentille dans un hématome épidural.
Caractéristiquement, l’hémorragie est limitée aux sutures du crâne. Le croisement d’une suture n’est possible que lorsque la fracture a provoqué un diastasis d’une suture.
Selon la taille, l’effet de masse et la situation clinique, on opte pour une intervention chirurgicale ou une stratégie conservatrice.

♦ Figure 22. Hématome épidural temporal gauche avec une fracture comminutive de l’os temporal & fractures faciales multiples (scanner cérébral sans contraste en contexte cérébral & contexte osseux).

Hémorragie intracérébrale

Signale un saignement dans le parenchyme cérébral, également appelé hémorragie intra-axiale. Il existe différents types d’hémorragies intracérébrales (voir aussi fig. 23/24).
Le traumatisme est la cause la plus fréquente. Voici une liste d’hémorragies intraparenchymateuses atraumatiques:

Personnes âgées :

• hypertension
• angiopathie amyloïde
• transformation hémorragique d’un infarctus ischémique
• tumeur hémorragique
• coagulopathie

Jeunes adultes :

• anomalie vasculaire (comprend la malformation AV, anévrisme)
• thrombose du sinus veineux
• vasculite
• encéphalite hémorragique
• cavernome

Une hyperdensité nettement délimitée est observée sur le scanner sans contraste (HU autour de +40, compatible avec du sang), voir également la figure 23/24. Selon la localisation et l’étendue, l’hémorragie peut s’étendre dans le système ventriculaire.
Il est particulièrement important de faire la différence entre une hémorragie primaire et une hémorragie causée par une lésion sous-jacente, par exemple une tumeur.

♦ Figure 23. Un patient de 60 ans familier avec l’hypertension. Le scanner sans contraste révèle une hémorragie intraparenchymateuse droite dans les ganglions de la base. Au vu de la localisation (et des antécédents du patient), il s’agit très probablement d’une hémorragie hypertensive.

♦ Figure 24. Métastases cérébrales hémorragiques multiples avec œdème (vasogénique) environnant. Le patient s’est avéré avoir des antécédents de mélanome dans le dos.

Complications des hémorragies

Hernie cérébrale
Le contenu intracrânien est constitué pour 80% de cerveau, 10% de sang et 10% de liquide céphalo-rachidien. La pression intracrânienne moyenne (PIC) est de 10 mmHg. Parce qu’une hémorragie, une tumeur ou un œdème occupe de l’espace, la pression peut augmenter. Des symptômes tels que des maux de tête, des nausées et des vomissements peuvent apparaître.
Une anomalie locale peut provoquer un effet de masse et un déplacement du parenchyme cérébral. Lorsque les structures cérébrales médianes traversent la ligne médiane (= ligne de séparation imaginaire entre les deux hémisphères), on parle de déplacement de la ligne médiane (fig. 25).

♦ Figure 25. Déplacement de la ligne médiane vers la gauche dans un hématome sous-dural droit (hématome sous-dural chronique avec une composante hémorragique aiguë).

La hernie cérébrale se produit lorsque le cerveau est déplacé sous le falx cérébral, le tentorium cérébelleux ou à travers le foramen magnum, entraînant une perte des fonctions du tronc cérébral (fig. 26).
Divers types d’hernies cérébrales dans l’effet de masse supratentorielle :

1. hernie sous-falcine (hernie cingulaire) : déplacement du tissu cérébral sous le falx cérébral.
2. hernie uncale (hernie transtentorielle descendante) : la partie médiane du lobe temporal est poussée vers le bas en direction du cervelet.
3. Hernie transforaminale : déplacement vers le bas et hernie des amygdales cérébelleuses au niveau du foramen magnum.
4. Hernie externe : déplacement du tissu cérébral vers l’extérieur. Peut s’observer lors d’une fracture du crâne ou après une craniotomie.

Les hernies cérébrales peuvent entraîner une occlusion des vaisseaux sanguins, des infarctus hémorragiques et des œdèmes, ajoutant à l’effet de masse.

Figure 26. Différents types d’hernies cérébrales dans l’effet de masse supratentorielle. M = effet de masse, par exemple secondaire à une hémorragie ou à une tumeur.

♦ Figure 27. Hernie sous-faciale, déplacement de la ligne médiane et hernie uncal secondaire à un gros hématome sous-dural dans l’hémisphère gauche.

Hydrocéphalie
Une hypertrophie des ventricules peut également se produire lors d’une atrophie généralisée ; dilatation ex-vacuo des ventricules (fig. 28).

Figure 28. Sillons élargis avec perte de tissu (atrophie) et dilatation ex-vacuo concomitante des ventricules.

Une autre cause d’augmentation du volume du système ventriculaire est l’hydrocéphalie. L’hydrocéphalie peut être subdivisée en hydrocéphalie communicante et non communicante.
Dans l’hydrocéphalie communicante, le LCR peut quitter les ventricules ; par exemple dans la résorption réduite du LCR, la production accrue de LCR et l’hydrocéphalie à pression normale (HPN). Dans l’hydrocéphalie non communicante, le LCR ne peut pas quitter les ventricules ; par exemple dans la sténose de l’aqueduc, l’hémorragie intra ventriculaire, l’obstruction secondaire à une tumeur.

Sources

• D. M. Yousem et al ; Les requis – Neuroradiologie (2010)
• J. B. M. Kuks,J.W. Snoek ; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher ; Anatomische atlas Prometheus : Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al ; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al ; Tomographie informatisée spirale et multicoupe du corps (2003)

Auteur

• Annelies van der Plas, radiologue MSK Maastricht UMC+

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