Note de la rédaction : Pour voir des images plus grandes des tableaux de cet article, veuillez consulter le .PDF affiché ci-dessus.
La dermatite de contact allergique (DCA) est une maladie importante qui touche notamment 14,5 millions d’Américains chaque année1. L’impact économique de cette maladie est élevé en termes de morbidité des patients et de perte de revenus, d’école et de travail, sans parler des dépenses importantes pour les visites chez les prestataires de soins de santé et pour les médicaments.1 Une fois que des tests épicutanés sont effectués et qu’un coupable a été identifié, l’éducation devient l’intervention critique pour assurer l’adhésion à un régime d’évitement. L’évitement des allergènes entraîne la rémission de la dermatite. Si le patient n’est pas en mesure de se conformer au régime d’éviction, il risque de souffrir d’une dermatite récurrente ou durable ou d’évoluer vers une présentation systématisée.2,3 En fait, l’éducation du patient commence souvent avant même la mise en place du test épicutané diagnostique. Cela permet de s’assurer que le patient comprend bien les résultats potentiels et son rôle central à la fois dans la maladie et le traitement.
Lors de la consultation initiale, les patients sont souvent informés de la physiopathologie de la DAA : sa présentation tardive, sa relation avec le système immunitaire (sensibilisation à un produit chimique puis déclenchement d’une dermatite lors d’une réexposition) et sa survenue à tout moment, même à un produit que le patient a utilisé régulièrement pendant une courte période ou par intermittence pendant des années. Dans certains cas, les autres acteurs clés, comme la dermatite de contact irritante (DCI) et l’urticaire de contact, peuvent être expliqués par l’histoire du patient, plutôt que par des tests épicutanés, comme étant le diagnostic correct pour le patient. Il est important de noter que la DIC, la forme la plus répandue de dermatite de contact, peut parfois précéder ou être un diagnostic concomitant de la DCA.4,5 Contrairement à la DCA, la DIC n’est pas à médiation immunitaire, mais survient après un contact avec une substance irritante ou abrasive. L’urticaire de contact (réaction de type » wheal and flare « ), quant à elle, représente la forme la moins répandue de dermatite de contact. Il est important de noter qu’il s’agit d’un phénomène à médiation immunitaire dont la caractéristique est une réaction d’hypersensibilité de type immédiat, médiée par les IgE et les mastocytes. Nous reconnaissons cette forme d’hypersensibilité en raison de la gravité des réactions potentielles délétères de type anaphylactique et orientons le lecteur vers les principales sources6-8.
Dans cette section, nous mettons en évidence l’ACD et explorons les allergènes les plus pertinents, les présentations de dermatite par région, les présentations de dermatite par thème et les conseils et perles cliniques pour le diagnostic et le traitement.
Dermatite de contact allergique de la paupière
La paupière est l’une des zones les plus sensibles du corps9. La peau de la paupière est extrêmement fine par rapport à celle du visage, ce qui la rend vulnérable à la pénétration des allergènes de contact. Elle est exposée à un nombre extraordinaire de substances, en partie en raison du frottement fréquent de la zone oculaire par nos doigts et nos mains.9 En fait, la dermatite atopique des paupières est plus souvent une manifestation ectopique causée par des cosmétiques appliqués sur les cheveux, le visage, le cuir chevelu ou les ongles que par des matériaux appliqués directement sur la paupière ou la zone périorbitaire.9 La paupière est également particulièrement sensible à la dermatite atopique due à des substances en suspension dans l’air.9
La dermatite atopique est considérée comme l’une des causes les plus courantes de la dermatite des paupières. Dans certains rapports publiés, on estime que la DCA est responsable d’au moins la moitié de tous les cas.9-13 Les manifestations de la DCA de la paupière dépendent de la chronicité de l’exposition.14 La DCA aiguë peut se présenter sous la forme d’un prurit intense et d’un érythème avec des macules, des papules ou des vésicules;11,14 tandis que les formes subaiguës et chroniques de la dermatite de contact sont nettement moins prurigineuses et se caractérisent par des paupières sèches, lichénifiées et squameuses.14 Les symptômes subjectifs et les manifestations physiques sont généralement limités à la zone de la paupière qui est entrée en contact direct avec l’allergène, et il n’est pas rare qu’un site primaire d’application de la substance, éloigné de la zone de la paupière, ne soit pas affecté.9,14,15 Le fait de se gratter ou de picorer en raison de la dermatite peut avoir plusieurs conséquences néfastes, notamment un risque accru d’infection, la perte des cils, la perturbation du larmoiement et l’obstruction visuelle secondaire à l’œdème des paupières et périorbitaire13. De plus, les yeux sont souvent considérés comme des structures cosmétiques importantes du visage ; par conséquent, des modifications visibles défigurantes de l’aspect esthétique des yeux peuvent avoir des effets significatifs sur la confiance en soi et le bien-être de l’individu.
Les études ont constamment démontré une prédominance de femmes (>80%) souffrant de dermatite des paupières,13,16-22 très probablement en raison de l’utilisation de substances cosmétiques23. Des cas de DCA affectant les paupières ont déjà été rapportés, secondaires à des allergènes contenus dans les produits de maquillage, les ombres à paupières, les lotions, les parfums, les conservateurs et les applicateurs tels que les pinceaux.10 Par exemple, la gomme-laque, une résine dérivée de l’insecte Coccus lacca, présente dans les mascaras de marques populaires, a été identifiée comme une cause de DCA de la paupière.24 Les vernis à ongles contenant les résines toluène-sulfonamide-formaldéhyde ou tosylamide-formaldéhyde et les acrylates pour ongles contenant de la benzophénone sont des sources bien connues de DCA de la paupière en raison du contact fréquent des doigts avec la paupière.9 Les produits capillaires, tels que les shampooings, contiennent divers parfums, conservateurs (libérateurs de formaldéhyde) et tensioactifs (cocamidopropyl betaine) qui peuvent induire une DCA des paupières, parfois même en l’absence de dermatite concomitante du cuir chevelu et du visage.9,25 Le North American Contact Dermatitis Group (NACDG) a récemment identifié les allergènes de contact les plus fréquemment à l’origine de la dermatite des paupières.25 Leurs résultats, recueillis entre 2003 et 2004, ont démontré que, sur 5 145 patients soumis à des tests épicutanés, 268 patients (5,2 %) présentaient une dermatite ACD des paupières comme seul site d’atteinte. En outre, 65 % de ces cas étaient dus à l’un des 26 allergènes de contact cliniquement pertinents identifiés dans l’étude, les parfums et divers ingrédients des produits cosmétiques et de soins personnels, y compris les conservateurs, constituant la majorité des allergènes. Il convient de noter que 33 cas ont donné lieu à un test épicutané positif (TAP) à un allergène ne figurant pas parmi les 65 allergènes de dépistage standard du NACDG et provenant principalement de produits de soins personnels et de beauté. De même, Guin26 a rapporté que 25 % des 215 patients atteints de dermatite des paupières ayant subi un test épicutané entre 2001 et 2003 ont présenté un TAP à un produit cosmétique ou de soins personnels, et que 7 % des patients atteints de DCA ont produit une réaction aux applicateurs cosmétiques. De même, Amin et Belsito18 ont déterminé que l’ACD était la cause de près de 44 % des 105 cas de dermatite des paupières, dont 28,3 % des patients avaient une réaction pertinente au test épicutané aux parfums et aux mélanges de parfums. Nethercott et al21 ont étudié 79 cas de dermatite des paupières entre 1980 et 1987, dont 46 % des patients souffraient d’ACD. Plusieurs sources pertinentes de réactions ont été identifiées, les ingrédients des parfums et les conservateurs cosmétiques apparaissant comme des allergènes de contact plus fréquemment par rapport aux patients sans dermatite des paupières.
Les autres sources pertinentes de DCA affectant les paupières comprennent les métaux et le caoutchouc (bijoux, outils de maquillage), les médicaments (corticostéroïdes topiques, antibactériens et préparations ophtalmiques), les produits pour ongles, les ingrédients des produits de soins capillaires (surfactants, conservateurs), les cosmétiques, les plantes (genre Rhus) et les allergènes aéroportés (produits chimiques volatils et sprays).9,10,13,17-21,23,26
Diagnostic différentiel
La détermination du diagnostic et du plan de traitement pour un patient présentant une dermatite des paupières peut être difficile. Le diagnostic différentiel pour la dermatite des paupières est large et inclut le plus souvent les conditions énumérées dans le tableau 1. Notamment, il peut être difficile de définir une cause unique pour la dermatite des paupières et, en fait, elle peut être le résultat d’une multitude de facteurs. Par exemple, la DCA de la paupière peut se superposer ou être associée à une autre affection préexistante comme l’eczéma atopique10,21,26 ou la dermatite séborrhéique.18,26 Dans une grande série de cas de 215 patients se présentant pour la première fois avec une dermatite des paupières, 89 % des patients présentant un eczéma atopique des paupières avaient des TPP aux allergènes de contact.26 De même, une analyse rétrospective de 1 215 patients soumis à des tests épicutanés sur une période de 10 ans a démontré que plusieurs patients présentant une dermatite séborrhéique des paupières avaient un DCA associé.18 Compte tenu de ces résultats, les auteurs ont suggéré que les tests épicutanés constituent une modalité diagnostique précieuse pour les patients présentant une dermatite séborrhéique récalcitrante.
Distinguer l’étiologie d’une dermatite de contact comme étant d’origine allergique ou irritante peut s’avérer particulièrement difficile. En général, l’inflammation associée à la DIC tend à se manifester plus tôt et de manière plus diffuse que la DCA et dépend de la dose de l’agent, de sa durée de contact avec la peau et de l’état de la surface de la peau9,14. De plus, l’éruption vésiculaire est rare dans la DIC par rapport à la DCA.9 Cependant, bien qu’il ait été démontré de façon constante que la DIC est moins répandue, allant de moins de 1 % à 21 % de tous les cas de dermatite des paupières,10,12,17,18,21 les caractéristiques définissant les deux types de dermatite ne sont pas toujours faciles à discerner. Les deux peuvent se présenter avec des degrés d’inflammation équivalents et des intervalles de temps similaires entre l’exposition et l’apparition des symptômes9.
Par conséquent, lorsque la cause de la dermatite de contact impliquant la paupière est insaisissable, une histoire d’exposition détaillée est primordiale, y compris des enquêtes sur le temps entre l’exposition à la substance et le développement des symptômes ; les cosmétiques et autres agents appliqués sur les paupières en plus du visage, des cheveux, du cuir chevelu, des mains et des doigts ; l’introduction de nouveaux produits et le renouvellement de ceux déjà appliqués ; les nettoyants et les méthodes utilisées pour enlever les cosmétiques ; les techniques d’application du maquillage (par exemple, l’utilisation de recourbe-cils contenant du nickel ou du caoutchouc et d’applicateurs de maquillage en caoutchouc mousse) ; et les antécédents professionnels et de loisirs.9,11,15 De plus, un examen approfondi des paupières, du visage et des mains est justifié, car des études antérieures ont montré que la probabilité d’un ACD comme diagnostic primaire d’une dermatite des paupières peut augmenter si tous les quadrants de la paupière sont concernés12 ou si une dermatite concomitante touche le visage ou d’autres parties du corps16,18.
Principaux allergènes
Les résultats des tests épicutanés réalisés sur des patients atteints de dermatite des paupières ont fait l’objet de nombreuses publications, listant plusieurs allergènes comme causes fréquentes de DCA de la paupière (voir tableau 2). Comme mentionné précédemment, les produits chimiques contenus dans les cosmétiques et les produits de soins personnels sont les agents les plus fréquemment rencontrés responsables de la DCA des paupières. Par exemple, Herro et al22 ont cité le formaldéhyde, un agent de conservation présent dans divers produits cosmétiques et topiques, comme l’allergène le plus commun induisant un ACD des paupières. De même, le NACDG25 a signalé que le mélange de parfums 1, le Myroxylon pereirae (baume du Pérou), le méthyldibromo glutaronitrile (conservateur), le quaternium-15 (conservateur libérant du formaldéhyde) et le méthylchloroisothiazolinone/méthylisothiazolinone (conservateur), figuraient parmi les principaux allergènes cosmétiques. Le mélange de parfums 1 a également été répertorié comme l’un des allergènes pertinents les plus courants dans des études menées aux États-Unis,13,18 au Royaume-Uni19 et en Italie17.
De plus, dans l’analyse du NACDG, l’or a été déterminé comme étant l’allergène de contact le plus fréquent induisant un ACD des paupières uniquement (8,2 % des patients).25 Il a été proposé que diverses poudres cosmétiques contenant des agents abrasifs tels que le dioxyde de titane puissent frotter les bijoux contenant de l’or, entraînant la libération de fines particules d’or qui peuvent ensuite se déplacer et entrer en contact direct avec les mains, le visage et les paupières, entraînant une sensibilisation du patient.33 Le nickel était le quatrième allergène le plus fréquent dans l’étude NACDG pour induire une ACD affectant uniquement la paupière;25 la prévalence de cette allergie a été corroborée par plusieurs autres études.10,12,13,16-17,19-20,22,26 Les sources probables de nickel comprennent les recourbe-cils et les pinces à épiler, qui sont couramment plaqués de nickel,23 les tubes de mascara,17 les lunettes,20 les bijoux et autres accessoires,14 et la manipulation d’objets comme les pièces de monnaie et les clés.20
Les produits pharmaceutiques sont une cause fréquente d’ACD des paupières. Le NACDG a répertorié l’antibiotique néomycine, principe actif de nombreuses préparations ophtalmiques topiques, comme le cinquième allergène le plus fréquent.25 La constatation que la néomycine est un allergène de contact fréquent impliqué dans les DCA des paupières est rapportée de manière similaire ailleurs.17,20,21. De plus, le pivalate de tixocortol, un corticostéroïde utilisé comme marqueur de sensibilité aux corticostéroïdes tels que l’hydrocortisone, la méthylprednisolone et la prednisolone34, et le budésonide, un marqueur de sensibilité aux corticostéroïdes tels que l’acétonide de triamcinolone et l’amcinonide34, figuraient tous deux parmi les 26 principaux allergènes pertinents pour le DCA des paupières, selon le NACDG25.
Tests épicutanés
Comme mentionné ci-dessus, en plus d’une anamnèse et d’un examen physique approfondis, des tests épicutanés sont souvent nécessaires pour distinguer l’ACD d’autres causes de dermatite des paupières, et pour identifier le ou les allergènes pertinents responsables. Le test épicutané Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous (TRUE) est un panel de tests épicutanés approuvé par la FDA, disponible dans le commerce et largement utilisé. Le test TRUE peut aider à identifier certaines des causes courantes de DCA des paupières, comme le nickel, le thimérosal, le cobalt, le mélange de parfums et le baume du Pérou.35 Cependant, plusieurs agents de contact possibles induisant un DCA de la 
paupière ne sont pas représentés sur le test TRUE et, par rapport aux données du NACDG, des allergènes cliniquement pertinents peuvent être négligés.25,35 Étant donné que la détermination de l’étiologie de la dermatite des paupières peut être difficile avec les tests épicutanés de routine, les 38 allergènes les plus couramment pertinents d’après les publications récentes qui constitueraient une série de dépistage initiale raisonnable pour l’évaluation des patients atteints de dermatite impliquant exclusivement les paupières sont définis dans le tableau 3, ci-dessus.
Les patients peuvent être testés avec leurs propres produits en plus des plateaux standard pour augmenter le rendement de la recherche du coupable. Il est important de noter que de nombreux produits contenant des allergènes putatifs peuvent nécessiter une préparation avant le test. Par exemple, il est impératif de laisser sécher les mascaras et les eye-liners liquides avant l’occlusion.36 Si l’on soupçonne que des médicaments topiques, des cosmétiques ou d’autres produits de soins personnels sont en cause, on peut envisager d’utiliser un « test d’application ouverte répétée » (ROAT) ou un « test d’utilisation ». Ce test est parfois utilisé avant les tests épicutanés formels fermés lorsqu’un allergène contenu dans un produit cosmétique ou un produit de soins personnels est inconnu ou lorsqu’il n’existe pas de concentration sûre et standard connue de cet allergène chimique pour les tests épicutanés formels.9 Plus souvent, le test d’usage ouvert est une mesure supplémentaire pour confirmer qu’un allergène présent dans un produit à sa concentration d’usage typique est effectivement capable de déclencher un ACD.9 Dans le test d’utilisation ouverte, le produit cosmétique ou de soins personnels impliqué est appliqué sur la peau intacte de la fosse antécubitale sur une zone de 3 cm de diamètre deux fois par jour pendant une semaine et la peau est ensuite évaluée pour détecter des signes de dermatite dans la zone.
Traitement
L’évitement des allergènes spécifiques, en particulier dans les produits cosmétiques et de soins personnels, est le principal moyen de traiter la DAA des paupières. Bien que cela puisse s’avérer être une tâche fastidieuse, en particulier pour les femmes, il existe des programmes disponibles pour aider dans cette entreprise. Le Contact Allergen Management Program (CAMP), un service proposé par l’American Contact Dermatitis Society (ACDS),37 et la Contact Allergen Replacement Database (CARD), développée par la Mayo Clinic,38 permettent à un prestataire d’entrer les allergènes de contact connus d’un patient et de produire une « liste de courses » de produits exempts de ces substances chimiques particulières. Ces programmes ont également la capacité d’exclure les réacteurs croisés.
Une éducation détaillée sur l’évitement des allergènes est également cruciale. Par exemple, les patients doivent comprendre la différence entre les produits » non parfumés » et » sans parfum » afin de s’assurer d’éviter un contact sensibilisant. Les produits » non parfumés » sont dépourvus d’odeur mais pas nécessairement de parfum, car de nombreux produits » non parfumés » contiennent des parfums masquants conçus pour dissimuler les odeurs sous-jacentes qui peuvent être présentes dans le produit.39 Inversement, les produits » sans parfum » ne contiennent généralement pas de produits chimiques parfumés, y compris les agents masquant les odeurs,39 et peuvent donc être plus appropriés pour les personnes présentant des allergies connues aux parfums. On peut conseiller aux personnes allergiques à l’or de ne porter des bijoux en or que pendant de courtes périodes et lors d’occasions spéciales9, et les personnes allergiques au nickel peuvent rechercher des pinces à épiler et des recourbe-cils plaqués en acier inoxydable23. Les patients allergiques à la cocamidopropyl bétaïne, un agent tensioactif contenu dans de nombreux démaquillants et figurant également sur la liste des 26 principaux allergènes des paupières du NACDG25, doivent éviter de porter des maquillages hydrofuges qui nécessitent l’utilisation de produits démaquillants spéciaux.36 Les personnes sensibles doivent plutôt opter pour des maquillages des yeux exclusivement hydrosolubles qui ne nécessitent qu’un nettoyant doux pour être retirés. En général, les patients doivent être encouragés par leurs prestataires de soins de santé à lire attentivement les étiquettes de leurs produits de soins personnels et cosmétiques et à examiner l’emballage ou la notice pour connaître la liste des ingrédients. Le premier élément énuméré est présent dans la plus grande concentration et les éléments suivants sont énumérés dans l’ordre des concentrations décroissantes présentes dans le produit9. En prenant l’habitude de lire les étiquettes des produits, les patients réussiront mieux à éviter les allergènes auxquels ils sont les plus sensibles.
Si le soulagement des symptômes n’est pas obtenu après l’évitement de l’allergène putatif, l’application de corticostéroïdes topiques de faible puissance, de préférence avec un gant en vinyle pour assurer l’isolation des paupières des agents de contact présents sur les mains, peut être nécessaire pour la résolution des poussées aiguës.10,15,26,34 Cependant, une utilisation prolongée de corticostéroïdes topiques dans la région périorbitaire n’est pas sans effets secondaires potentiels et a été associée au développement de cataractes, à une pression intraoculaire élevée, à un risque accru d’infections oculaires, à une mauvaise cicatrisation des plaies et à des changements de pigmentation de la peau des paupières, à une atrophie et à des télangiectasies.40 Les modulateurs immunitaires topiques tels que les inhibiteurs de la calcineurine (par exemple, le tacrolimus) sont des agents d’épargne stéroïdienne qui peuvent servir d’alternatives viables aux stéroïdes topiques. Il a été démontré que ces agents réduisent l’érythème, l’œdème et la lichénification associés à la DCA des paupières.41 Les effets secondaires courants sont la sensation de brûlure et les démangeaisons41 et, actuellement aux États-Unis, ces agents font l’objet d’une mise en garde controversée en raison des risques de malignité et du manque de données de sécurité à long terme.41,42 Pour les poussées sévères de DCA des paupières, des stéroïdes systémiques peuvent être utilisés pour diminuer l’inflammation ; cependant, en raison d’effets secondaires importants, ils ne doivent pas être utilisés comme stratégie de traitement à long terme.
Résumé
En conclusion, la peau délicate des paupières est particulièrement sensible à la dermatite, et la DCA est considérée comme l’une des causes les plus courantes. Bien que les étiologies de la DCA des paupières soient vastes et souvent insaisissables, les produits chimiques contenus dans les parfums, les cosmétiques et les produits de soins personnels sont parmi les agents les plus impliqués dans la DCA des paupières. De plus, les patients souffrant de dermatite des paupières sont principalement des femmes, étant donné la fréquence d’utilisation des cosmétiques et des parfums. Il est important d’avoir une forte suspicion de DCA chez les patients présentant une dermatite récalcitrante impliquant les paupières, en particulier lorsque la manifestation est bilatérale ou implique d’autres zones du corps, y compris non faciales. En outre, le praticien doit garder à l’esprit que la DCA des paupières est le plus souvent causée par des matériaux appliqués sur les cheveux, le visage, le cuir chevelu ou les ongles. Par conséquent, une histoire d’exposition complète est essentielle pour un diagnostic précis et pour informer la prise en charge, qui commence toujours par l’évitement strict de l’allergène incriminé.
Le Dr Maier est professeur adjoint au département de dermatologie de l’Université du Michigan.
Mme Russo est étudiante en quatrième année de médecine à l’Université d’État du Michigan et commencera sa résidence en dermatologie à l’Université de Cincinnati en 2013.
Le Dr Jacob, rédacteur en chef de la section Allergen Focus, est professeur clinicien associé de médecine et de pédiatrie WOS (dermatologie) à l’Université de Californie, San Diego.
Divulgation : Le Dr. Jacob est l’investigateur principal de l’essai PREA-2 de Smartchoice USA.
Divulgation : le Dr.