Abstract
Il s’agit du rapport de cas d’une dame de 29 ans qui a présenté des pertes vaginales excessives et un fibrome cervical sessile provenant de la partie vaginale du col de l’utérus. Elle ne convenait pas à une embolisation de l’artère utérine car elle n’avait jamais été enceinte auparavant. Elle a été encouragée à tomber enceinte et à éviter l’excision chirurgicale qui peut conduire à une hystérectomie. Peu de temps après, elle est tombée enceinte. Elle a été admise à plusieurs reprises pendant sa grossesse en raison de saignements dus au fibrome et a dû, à une occasion, subir des transfusions sanguines. Le fibrome a augmenté de taille au point de devenir plus gros que la tête du bébé. Une césarienne d’urgence a été pratiquée à 37 semaines de grossesse alors qu’elle était en travail avant la date de sa césarienne volontaire. Elle a été prise en charge de manière conservatrice après l’accouchement dans l’espoir que le fibrome devienne plus petit, ce qui faciliterait la chirurgie. Le fibrome a dégénéré et a diminué de taille. Une myomectomie vaginale a été pratiquée. La patiente est maintenant enceinte pour la deuxième fois et a subi une suture cervicale à 20 semaines de gestation. Dans ce rapport de cas éducatif, nous discutons des différentes options de gestion des fibromes cervicaux et examinons la littérature d’autres cas similaires et leur résultat.
1. Introduction
Un fibrome cervical pendant la grossesse est rare. Il n’y a que très peu de cas rapportés dans la littérature. Le fibrome cervical sessile, issu de la partie vaginale du col de l’utérus, pendant la grossesse est extrêmement rare, et à notre connaissance, il n’y a que trois cas rapportés dans la littérature.
Bien que la majorité des fibromes (60%-78%) ne présentent pas de changement significatif de taille pendant la grossesse , certains peuvent rapidement augmenter de volume en raison de l’augmentation du flux sanguin vers l’utérus et des niveaux élevés d’hormone stéroïde . Des complications prénatales et postnatales peuvent survenir en fonction de la taille et du type de fibrome. Des interventions chirurgicales pendant la grossesse ont été décrites dans certains types de fibromes cervicaux.
Dans ce rapport de cas, nous discutons de la gestion d’un fibrome cervical sessile provenant de la partie vaginale du col de l’utérus avant la grossesse, pendant la grossesse, pendant l’accouchement et après l’accouchement et la gestion de la future grossesse des patients.
2. Rapport de cas
Une dame nulligravida de 29 ans a été adressée à la clinique de gynécologie en se plaignant de pertes vaginales importantes depuis 8 mois suffisamment importantes pour justifier le changement fréquent de son protège-slip. Pendant la même période, la patiente a eu plusieurs épisodes de saignements vaginaux légers intermenstruels. Elle a pris des pilules contraceptives orales pendant 3 ans, et les saignements et les pertes vaginales n’ont pas changé à l’arrêt des pilules. Elle a subi un dépistage des maladies sexuellement transmissibles par son médecin généraliste, et les résultats étaient normaux. Elle avait déjà subi deux excisions à grande boucle de la zone de transformation pour néoplasie intra-épithéliale. L’examen clinique a révélé la présence d’un fibrome cervical sessile de 50 mm provenant de la paroi postérieure de la lèvre cervicale gauche du col de l’utérus. Ceci a été confirmé par une échographie vaginale. On a déconseillé à la patiente l’embolisation de l’artère utérine en raison du faible risque d’insuffisance ovarienne et du risque d’hémorragie et d’infection qui pourrait conduire à une hystérectomie. On lui a donc conseillé d’envisager de commencer à essayer de concevoir plus tôt que prévu. Huit semaines plus tard, elle est tombée enceinte. Elle a passé une échographie à 7 semaines qui a confirmé une grossesse intra-utérine viable. Elle a bénéficié de soins prénatals réguliers, mais a connu des saignements vaginaux récurrents tout au long de la grossesse en raison de ses fibromes cervicaux, d’où plusieurs admissions dans le service prénatal. Son taux d’hémoglobine a été régulièrement contrôlé et elle a été placée sous traitement ferrique prophylactique. À une occasion, à 20 semaines de gestation, le taux d’hémoglobine avait atteint 8,4 gm/dL, et deux unités de sang ont été transfusées. La patiente a été traitée de façon conservatrice et un plan de césarienne élective a été convenu à 39 semaines de gestation, mais elle était consciente qu’elle pourrait être amenée plus tôt si elle développait des saignements importants avant la date convenue. À 20 semaines, la taille du fibrome est passée à mm (figure 1). En outre, à 36 semaines, la taille du fibrome a augmenté à mm (Figure 2), ce qui est plus grand que la taille de la tête du bébé, distendant et remplissant tout le vagin. La croissance fœtale était normale.
Taille du fibrome cervical à 20 semaines cm.
Taille du fibrome cervical à 36 semaines cm.
Au bout de 37 semaines de gestation, elle est entrée en travail spontané et a subi une césarienne en urgence. Un bébé mâle vivant pesant 6,5 livres a été livré en bon état. La période postopératoire immédiate s’est déroulée sans incident, et la patiente a commencé à allaiter pendant son séjour à l’hôpital. La patiente a ensuite été renvoyée chez elle avec un rendez-vous pour une échographie dans 8 semaines, dans l’espoir que le fibrome diminue de taille. Elle a été informée que le fibrome pouvait dégénérer en raison d’une thrombose spontanée des vaisseaux sanguins d’alimentation. Cependant, la patiente s’est présentée aux urgences gynécologiques 6 semaines après l’accouchement avec des pertes vaginales offensives, évacuant de petits morceaux de tissus. A l’examen, les pertes vaginales étaient excessives et la taille de la masse fibroïde était réduite à 50 mm, et semblait nécrosée dans certaines zones. On lui a donné de la crème vaginale à la clindamycine et un rendez-vous pour une consultation externe une semaine plus tard pour une biopsie de la tumeur. L’histologie a confirmé un myome cervical et des zones de dégénérescence. Elle a été admise 4 jours plus tard et a subi une myomectomie cervicale par voie vaginale. L’ensemble du myome a été énucléé.
Elle a été revue à la clinique de gynécologie 6 semaines plus tard.
Le col de l’utérus avait bien cicatrisé mais semblait court. Cela pourrait être dû aux deux précédentes excisions de l’anse cervicale pour néoplasie intra-épithéliale du col de l’utérus, en plus de la myomectomie cervicale. Il a été décidé que la surveillance de la longueur du col de l’utérus sera nécessaire lors de toute autre grossesse à partir de 14 semaines.
Au moment de la rédaction de ce rapport de cas, nous avons été informés par la patiente qu’elle est actuellement dans sa deuxième grossesse à 20 semaines de gestation. Elle a subi une suture du col de l’utérus dans un autre hôpital d’une autre ville car elle a changé de lieu de résidence. L’examen a révélé que le col de l’utérus se raccourcit. Elle a également été placée sous comprimés vaginaux progestatifs.
3. Discussions
Les fibromes cervicaux peuvent affecter la partie supravaginale ou vaginale du col de l’utérus. Il existe plusieurs types de fibromes cervicaux et chacun peut se présenter différemment. Les fibromes supravaginaux peuvent être centraux, entourant la totalité du canal cervical et se situant au centre du bassin, déplaçant l’utérus vers le haut. Ils peuvent également être unilatéraux ou bilatéraux, intramuraux ou sous-séreux, et se situer dans le bassin. Si les femmes tombent enceintes avec ces types de fibromes, l’accouchement se fera par césarienne, en particulier pour les fibromes cervicaux centraux. La taille du fibrome peut augmenter de manière significative pendant la grossesse, déplaçant le segment inférieur vers le haut, et dans ces cas, l’incision abdominale doit se faire par une incision médiane. Les patientes peuvent souffrir de symptômes de pression et de douleurs pendant la grossesse. Ces symptômes sont le plus souvent observés au cours des deuxième et troisième trimestres de la grossesse chez les femmes présentant de gros fibromes (>5 cm) . La prise en charge lors des césariennes doit être conservatrice. La gestion future de ces fibromes passe généralement par une hystérectomie, en particulier pour les fibromes cervicaux centraux. L’embolisation des artères utérines et la myomectomie peuvent être réalisées en fonction des symptômes des patientes, de leur désir de fertilité, du site de la masse et des fibromes utérins associés.
Les fibromes cervicaux pédiculés peuvent naître du canal endocervical ou de la cavité utérine et faire saillie à travers le col de l’utérus. Ils peuvent être très gros et provoquer des saignements vaginaux récurrents pendant la grossesse, avec la possibilité d’être retirés par voie vaginale pendant la grossesse.
Les fibromes cervicaux sessiles qui surgissent des lèvres cervicales de la partie vaginale pendant la grossesse sont très rares avec seulement 3 cas rapportés dans la littérature . Ils peuvent rapidement augmenter de taille comme dans notre cas et entraîner des saignements vaginaux récurrents nécessitant une transfusion sanguine comme dans notre cas. Il existe également un risque de rupture spontanée des membranes (RMS). La gestion des fibromes après l’accouchement peut se faire par myomectomie par voie abdominale à travers une incision dans le vagin pendant la césarienne ou par myomectomie vaginale comme dans notre cas. Dans notre cas, nous avions initialement prévu de prendre en charge la patiente de manière conservatrice en espérant que le fibrome dégénère par thrombose spontanée de ses vaisseaux sanguins nourriciers, ce qui rendrait la myomectomie plus facile à réaliser. Comme nous l’avions prévu, c’est exactement ce qui s’est produit, la taille du fibrome passant de 12 cm à 5 cm, ce qui a facilité son ablation avec un saignement insignifiant. Il existe un risque d’infection avec les fibromes en dégénérescence, et ces patientes doivent être surveillées afin de mettre en place un traitement précoce, comme dans notre cas. Dans deux autres rapports de cas similaires datant de 1958, les patientes ont été traitées par hystérectomie abdominale ; l’une d’entre elles présentait un SROM à 20 semaines de gestation avec prolapsus du cordon et mort fœtale intra-utérine. Elle a subi une hystérectomie abdominale suite à une infection. L’autre cas a été accouché par césarienne à 37 semaines de gestation, suivie d’une hystérectomie césarienne. L’embolisation de l’artère utérine est une possibilité dans ces cas pour aider à réduire la taille du fibrome avant la myomectomie.
Dans les futures grossesses, les femmes devraient être scannées pour la longueur du col et pour insérer une suture cervicale afin de réduire le risque de fausse couche comme dans notre cas.
4. Conclusion
Ce rapport de cas a montré que les femmes avec des fibromes cervicaux sessiles peuvent être gérées de manière conservatrice avant la grossesse, pendant la grossesse et après l’accouchement avec de très bons résultats. La myomectomie peut être retardée après l’accouchement car ces fibromes diminuent en taille, ce qui facilite leur retrait par voie vaginale. Les futures grossesses doivent être surveillées avec une mesure de la longueur du col de l’utérus.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts et que la patiente a consenti à la publication de ce rapport de cas.