L’exploration chirurgicale de l’abdomen est réalisée à des fins diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques. Avec le développement des capacités de diagnostic par ultrasons et des techniques de biopsie guidées par ultrasons, le besoin d’exploration chirurgicale diagnostique a apparemment diminué dans notre pratique. Les capacités de diagnostic par ultrasons ne sont pas présentes dans tous les cabinets et sont sensibles à l’opérateur, c’est pourquoi les principes de l’exploration chirurgicale de l’abdomen restent importants. Ces principes comprennent la nécessité d’une exploration complète et approfondie de toutes les structures, la biopsie et/ou la culture des tissus appropriés, et la réalisation d’une opération thérapeutique lorsque cela est possible. Selon les objectifs de la chirurgie, dans certains cas, des techniques chirurgicales mini-invasives peuvent être appropriées et peuvent être utilisées plutôt que la céliotomie exploratoire conventionnelle.
Technique
Un examen complet et approfondi de tous les organes abdominaux est indiqué. De bonnes lumières de salle d’opération correctement positionnées aident le chirurgien dans l’examen précis de la cavité abdominale. La chirurgie est initiée avec une incision abdominale généreuse qui permet un accès pour la palpation et la visualisation de toutes les structures. L’incision commence généralement au niveau du cartilage xiphoïde et se poursuit caudalement jusqu’à environ la moitié de la distance entre l’ombilic et le pubis. Une extension jusqu’au pubis peut être nécessaire, notamment pour les structures caudales telles que la prostate et l’urètre. L’entrée dans l’abdomen est réalisée et le ligament falciforme est retiré par excision le long de ses attaches latérales à la paroi abdominale et par ligature à son aspect crânial. L’excision du ligament falciforme est facultative, mais la visualisation et la chirurgie, en particulier de l’abdomen crânial, sont améliorées. De plus, la fermeture de la paroi abdominale à la fin de la céliotomie est également facilitée par l’excision falciforme. La visualisation de l’abdomen est encore améliorée par la mise en place d’écarteurs auto-rétentifs de Balfour après que des tampons de laparotomie humidifiés avec du sérum physiologique aient été placés pour protéger la paroi abdominale. D’autres instruments précieux comprennent des rétracteurs malléables qui sont utiles pour rétracter les viscères abdominaux. Dans la plupart des cas, le désir naturel du chirurgien de se concentrer sur une lésion évidente est ignoré au départ au profit d’une exploration abdominale complète. Les grosses tumeurs spléniques ou hépatiques doivent parfois être traitées initialement pour permettre une exploration adéquate de l’abdomen. Certains chirurgiens extériorisent systématiquement la rate et la protègent avec des tampons de laparotomie, ce qui facilite l’exploration du reste de l’abdomen. Enfin, les maladies qui sont traitées agressivement avant l’exploration comprennent les hémorragies actives et les fuites du contenu gastro-intestinal.
L’exploration de l’abdomen est réalisée de manière systématique soit par une approche systémique, soit par une approche anatomique par « quadrant ». Dans une approche systémique, chaque système tel que gastro-intestinal, urinaire, hépatobiliaire et lymphatique est examiné minutieusement. Dans une approche par les quadrants, l’abdomen est divisé en 4 quadrants et les structures situées dans chaque zone sont explorées. L’exploration comprend l’examen du pancréas et des deux glandes surrénales en plus des systèmes mentionnés. La prudence est de mise en ce qui concerne la prise de décision peropératoire basée sur l’apparence de la maladie. Par exemple, la pancréatite prend souvent l’apparence d’une maladie agressive (néoplasie) et peut être confondue avec celle-ci. Les lésions hépatiques bénignes intraparenchymateuses peuvent être une hyperplasie nodulaire plutôt qu’une maladie métastatique.
Le chirurgien doit être à l’aise avec les procédures opératoires abdominales courantes telles que la gastrotomie, l’entérotomie, la résection intestinale et l’anastomose, la splénectomie et la cystotomie. La néoplasie hépatique nécessitant une lobectomie, les techniques de dérivation biliaire, le détournement gastro-intestinal, les masses surrénales et la chirurgie urétérale sont des exemples de techniques chirurgicales plus avancées qui peuvent justifier le recours à un spécialiste en chirurgie.
Si l’on rencontre une maladie que le vétérinaire n’est pas à l’aise de traiter, c’est-à-dire une grosse tumeur hépatique, alors une biopsie incisionnelle est souvent appropriée et peut être utile pour orienter les décisions thérapeutiques ultérieures.
Anatomie pratique &Exploration
I.
– Extériorisez la rate & Protégez-la avec un tampon humide
– Inspectez le diaphragme pour vérifier son intégrité et la présence de maladie métastatique
– Inspectez/examinez tous les lobes du foie
o Latéral gauche, médial gauche, Quadrate, médial droit, latéral droit, Caudé
o Biopsie de toute zone douteuse. NE PAS Euthanasier par erreur sur la base de ce qui pourrait être une hyperplasie nodulaire hépatique
– Examiner la vésicule biliaire et le canal cholédoque. Exprimer la vésicule biliaire s’il y a un doute sur l’obstruction de la vésicule biliaire ou du canal biliaire. L’animal serait ictérique. Le canal biliaire traverse le ligament hépatoduodénal depuis la vésicule biliaire en recevant les canaux hépatiques de chaque lobe du foie. Le canal biliaire pénètre dans la surface séreuse du duodénum et se vide sur la papille duodénale principale à environ 3-5 cm distalement du pylore. Le canal biliaire peut être cathétérisé à partir de la papille majeure du duodénum proximal si nécessaire pour soulager l’obstruction dans certains cas ou pour placer un cathéter pour que le canal biliaire cicatrise sur lui s’il est déchiré (incomplètement)
II.
– Palper la jonction gastro-œsophagienne & de l’estomac au pylore. Le pylore se contracte généralement dès qu’il est palpé.
– Inspecter et palper doucement le duodénum lorsqu’il descend dans la cavité abdominale ventrale droite. Noter le membre droit du pancréas, qui est facilement apparent à côté du duodénum. Examinez et palpez doucement le membre gauche du pancréas qui s’étend dorsalement dans la racine du mésentère sur la grande courbure de l’estomac. Apparemment, le risque de pancréatite clinique après palpation du pancréas est faible.
– Notons que le duodénum est difficile à extérioriser en raison du ligament hépatodudénal crânialement et du ligament duodéno-colique situé là où le duodénum tourne rostralement et commence à monter. Ce ligament est avasculaire et peut être coupé pour mobiliser le duodénum si nécessaire pour une résection ou une biopsie.
– Le jéjunum constitue la majeure partie de l’intestin grêle
– L’iléon est marqué par la présence de la veine antimésentérique et se termine à la jonction iléo-colique où se trouve le cæcum.
– NOTER les ganglions mésentériques à la jonction iléo-cæcale. Ces ganglions peuvent être facilement biopsiés par une biopsie en coin. La biopsie excisionnelle n’est PAS effectuée car ces ganglions sont à la racine du mésentère.
– Suivez le côlon jusqu’à son entrée dans la cavité pelvienne. Rappelez-vous, tout corps étranger qui a atteint le côlon passera probablement sans problème et donc la nécessité d’une colostomie est RARE à inexistante…. Certains corps étrangers peuvent être « traits » plus distalement dans le côlon si on le souhaite.
III. Saisir le duodénum et le mésoduodénum et utiliser ces structures pour « tasser les viscères vers le côté gauche de l’abdomen ».
– Examinez le rein droit et notez le ligament hépatodudénal du lobe caudé du foie qui court jusqu’au rein. Ce ligament est avasculaire et peut être coupé si nécessaire. La plus grande veine rénale est généralement facile à visualiser. L’artère rénale est dorsale et crâniale à la veine et n’est pas typiquement visualisée bien que la palpation du pouls soit possible à travers la graisse périhilaire.
– Recherchez et examinez l’uretère droit lorsqu’il chemine dans l’espace rétropéritonéal caudal et quitte cet espace pour entrer dans le ligament latéral de la vessie urinaire avant de pénétrer dans la surface séreuse de la vessie et de se vider au niveau du trigone.
– Examiner la glande surrénale droite, qui est située dorsalement à la veine cave caudale juste au niveau du pôle rostral du rein droit. La surrénale peut également être palpée à travers la paroi de la veine cave.
– Le foramen épiploïque est situé rostralement et dans la racine du mésoduodénum. Il est délimité par la veine porte ventralement, la veine cave dorsalement et l’artère cœliaque caudalement. Les shunts portosystémiques peuvent souvent être visualisés se vidant dans la veine cave dans cette zone.
Gratter le côlon et le mésocôlon et rétracter les viscères vers le côté droit pour visualiser le rein gauche.
– L’anatomie du rein gauche est similaire à celle du droit sauf que le rein gauche peut avoir plus d’une artère environ 15-20% du temps.
– Visualisez l’uretère gauche dans l’espace rétropéritonéal lors de son parcours caudal.
– Juste médiale et rostrale au rein gauche se trouve la glande surrénale gauche. La veine phrénicoabdominale traverse directement le middlle de la glande surrénale gauche.
– Si l’animal est femelle et non pulvérisé, l’utérus et les ovaires peuvent être inspectés pendant cette partie de l’explorateur
IV.
– Examiner et palper la vessie urinaire pour rechercher la présence de masses et de calculs.
– Une biopsie plutôt qu’une excision complète des masses est généralement réalisée car les masses (carcinome à cellules transitionnelles (CCT) sont généralement situées au niveau du trigone rendant l’excision difficile.
– Si des calculs sont trouvés et retirés, l’urètre doit être cathétérisé et inspecté pour assurer la perméabilité et l’élimination complète de tous les calculs.
– Fermer la vessie avec un motif appositionnel ou inversé à une ou deux couches en utilisant une suture résorbable et en faisant l’effort de NE PAS entrer dans la lumière.
V. Si le chien est mâle, la prostate doit être examinée/palpée.
– Si le chien est castré, la prostate doit être difficile à palper.
– Chez un chien intact, la prostate est typiquement bilobée avec un raphé sur son bord médial. La prostate peut être biopsiée/cultivée en faisant une incision dans 1 lobe OFF de la ligne médiane afin de ne pas endommager l’urètre. Le passage d’un cathéter aidera à l’identification urétrale si nécessaire.
VI. La mise en place d’une sonde d’alimentation peut être facilement réalisée lors d’une céliotomie exploratoire
1. Les tubes d’alimentation gastriques sont très efficaces dans une variété de cas. Une « suture en cordon de bourse » est placée à mi-chemin entre la grande et la petite courbure de l’estomac dans le fundus gastrique. Une sonde d’alimentation « Pezzar » est introduite dans l’abdomen par une incision au couteau pratiquée à environ un tiers de l’incision de la ligne médiane ventrale. La sonde est introduite dans la lumière gastrique par une incision pratiquée au milieu du fil de suture placé précédemment. Le cordon coulissant est serré et plusieurs sutures de soutien (sutures de pexie) sont placées entre le fond gastrique et la paroi abdominale gauche. La sonde est utilisée pour l’alimentation en aliments mixés 2 à 3 fois par jour. La sonde doit être maintenue pendant un minimum de 10 à 14 jours avant d’être retirée, même si l’animal commence à s’alimenter par lui-même. Lorsque la sonde est retirée, on laisse la stomie gastrique et la plaie de la paroi abdominale guérir par 2e intention.
2. les tubes de jéjunostomie sont utiles chez les animaux souffrant de maladies gastro-intestinales supérieures, y compris la pancréatite. Un tube d’alimentation en silastique de 6 français est introduit dans l’abdomen par une incision latérale droite. Une incision en forme de bourse est pratiquée sur le bord séreux du jéjunum et la sonde est introduite dans le jéjunum par une incision en forme de couteau au milieu de la bourse. Le tube est passé à 12-20 cm en avant dans le jéjunum et le pusre-string est serré. Des sutures de soutien de la pexie sont placées entre le jéjunum et la paroi abdominale droite. Le tube est en outre fixé à la paroi abdominale externe (peau) à l’aide d’un « piège à doigt chinois ». En général, cette sonde ne permet que l’alimentation par voie entérale. La sonde est maintenue pendant 10 à 14 jours au minimum, puis retirée et on laisse la stomie guérir par 2e intention.
Techniques de biopsie
Le chirurgien doit anticiper et supposer que des biopsies seront nécessaires pendant l’exploration abdominale. Les viscères abdominaux qui sont couramment biopsiés dans des cas individuels peuvent inclure le foie, l’estomac, l’intestin grêle (duodénum, jéjunum, iléon), le rein, les ganglions lymphatiques, la rate et la prostate. La décision de réaliser des biopsies d’organes spécifiques se fonde sur l’histoire, les signes cliniques, les données de laboratoire et l’aspect des tissus au moment de l’opération. En raison de sa nature contaminée, le côlon n’est pas systématiquement biopsié, sauf si une lésion spécifique est identifiée ou suspectée.
Le foie est facilement biopsié par la méthode de la « guillotine » dans laquelle une boucle de suture résorbable est utilisée pour encercler une portion de foie à la périphérie d’un lobe. La suture est lentement serrée de manière à étrangler une portion de tissu et le tissu est excisé à quelques millimètres de la ligature. L’utilisation d’un punch à biopsie cutanée est également rapide et facile pour obtenir une biopsie hépatique, surtout lorsque la lésion est située plus au centre que sur la périphérie du foie. L’instrument est inséré dans le parenchyme à biopsier et est ensuite lentement tourné en épaisseur partielle dans le tissu hépatique. Les pointes des ciseaux ou d’un scalpel sont utilisées pour libérer les attaches plus profondes du tissu à l’intérieur du foie. Le placement d’un petit bouchon d’éponge hémostatique en gélatine à l’intérieur du site de biopsie permet d’assurer l’hémostase de manière pratique.
Avant la biopsie, le tractus gastro-intestinal est emballé avec des tampons de laparotomie humidifiés par rapport au reste de l’abdomen. L’estomac et/ou l’intestin sont biopsiés en pratiquant une incision elliptique de 3 à 5 mm dans la lumière, transversalement ou longitudinalement, avec une lame de scalpel numéro 15 ou numéro 11. Le site de la biopsie est généralement fermé par des sutures appositionnelles interrompues de suture absorbable monofilament 3/0 ou 4/0 (polydioxanone ou polyglyconate) sur une aiguille conique. L’intestin est « testé en fuite » en injectant du sérum physiologique dans le segment biopsié pendant que la zone est occluse numériquement ou avec une pince de Doyen.
Les ganglions lymphatiques peuvent être biopsiés par des méthodes d’excision ou d’incision. Les ganglions lymphatiques mésentériques situés à la jonction iléo-calcaire sont souvent biopsiés par incision car l’excision peut perturber l’irrigation sanguine de l’intestin. La rate peut être prélevée par splénectomie, splénectomie partielle ou biopsiée d’une manière similaire à la méthode de la guillotine décrite pour la biopsie du foie.
Les reins sont biopsiés avec une aiguille de biopsie Tru-cut ou par biopsie cunéiforme incisionnelle. Il y a moins d’hémorragie avec la technique à l’aiguille mais la taille de l’échantillon tissulaire est faible. Une pression digitale est généralement suffisante pour arrêter toute hémorragie rénale due à une biopsie à l’aiguille. La biopsie cunéiforme incisionnelle du rein permet d’assurer un tissu adéquat mais il y a une augmentation de l’hémorragie et il est nécessaire de fermer le site de la biopsie avec une à deux sutures de matelas de suture absorbable.
Fermeture abdominale
Avant la fermeture, l’abdomen est lavé avec du sérum physiologique chaud et le lavage complètement éliminé par aspiration. La paroi abdominale est fermée avec une suture simple continue ou simple interrompue de taille appropriée. Une suture absorbable est typiquement utilisée cependant une suture non absorbable telle que le nylon est également utilisée avec succès. Lorsqu’on opte pour un modèle continu, on choisit souvent une suture d’une taille supérieure à la normale pour la fermeture abdominale. Dans l’une ou l’autre fermeture, le fascia du muscle droit externe est engagé et aucun effort n’est fait pour fermer le péritoine ou la gaine du muscle droit interne. Le muscle exposé n’est pas inclus dans la suture lorsque cela est évitable. L’espace mort causé par l’incision du tissu sous-cutané est fermé et la peau apposée avec des agrafes ou une suture.
Toutes les biopsies de tissus sont soumises dans du formol tamponné à 10% pour un examen histologique. La morbidité et la mortalité de la céliotomie exploratoire sont directement liées à l’état du patient en préopératoire et à la morbidité de toute procédure chirurgicale effectuée.