Réaction d’Arthus au vaccin recombinant contre le virus de l’hépatite B

Abstract

Une réaction tardive sévère, locale, inflammatoire, accompagnée d’une nécrose cutanée est survenue après qu’un nourrisson ait reçu une injection intramusculaire de vaccin recombinant contre le virus de l’hépatite B. L’évolution clinique et l’aspect de l’éruption cutanée étaient typiques d’une réaction d’Arthus. Bien qu’ils ne soient pas identiques à ce cas, des cas antérieurs rapportés de réactions médiées par le complément survenant après une infection par le virus de l’hépatite B ou une vaccination apportent un soutien théorique à ce diagnostic.

Le vaccin recombinant contre le virus de l’hépatite B (VHB) s’est révélé sûr et immunogène lorsqu’il a été administré à des nourrissons et des enfants. Des réactions indésirables graves à ce vaccin n’ont été signalées que rarement dans le monde. Nous rapportons une réaction cutanée de type Arthus d’une gravité inhabituelle, survenue après l’administration du vaccin recombinant contre le VHB.

Rapport de cas. À la mi-juillet 1992, après une grossesse sans incident, une mère a donné naissance, par césarienne, à un enfant de sexe féminin de 3380 g dans un hôpital sous contrat du Kaiser Permanente Medical Center à Fresno, en Californie. L’enfant est né à terme. Les soins de routine du nouveau-né comprenaient l’injection intramusculaire de 1 mg de vitamine K, et le nourrisson a quitté l’hôpital le deuxième jour de sa vie. L’érythème fessier et la blépharite ont entraîné deux visites au cabinet, mais ces deux affections se sont résorbées avant que le nouveau-né ne soit amené à la clinique à l’âge de 16 jours pour un examen de routine de deux semaines, dont les résultats étaient normaux. Le poids du nourrisson est passé à 3 480 g (50e percentile) alors qu’il était nourri au lait de vache (Isomil ; Laboratoires Abbott). Une première dose de 0,5 ml de vaccin contre le VHB (Engerix-B ; SmithKline Beecham Biologicals) a été administrée par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde droit.

Les résultats d’un examen du bébé de deux mois, effectué à la mi-septembre dans les bureaux médicaux de Kaiser Permanente, étaient normaux. Les parents n’ont cependant pas signalé que le nourrisson avait été amené au service des urgences d’un hôpital pour enfants local deux semaines auparavant en raison de vomissements projectiles. Au moment de l’examen du nourrisson, celui-ci pesait 4 520 g (50e percentile). L’enfant recevait Similac (Laboratoires Abbott) avec du fer et était suralimenté. Elle a eu des épisodes de vomissements, pour lesquels une solution de réhydratation orale a été prescrite. La vaccination a été reprogrammée pour la semaine suivante.

Le lendemain, cependant, les parents ont signalé à un autre médecin que le nourrisson vomissait depuis l’âge de 2 semaines. Aucun signe aigu de déshydratation n’a été noté, et seules une anémie légère (taux d’hémoglobine, 9,8 g/dL ) et une thrombocytose (numération plaquettaire, 472 × 103 cellules/μL ) étaient présentes.

Une étude de contraste du tractus gastro-intestinal supérieur, réalisée 4 jours après la visite chez le second médecin, a montré un reflux gastro-œsophagien modéré sans obstruction, pour lequel le médecin principal a prescrit du chlorhydrate de métoclopramide (Reglan ; Robins), administré à la dose de 0,11 mg/kg 3 fois par jour. Les vomissements ont disparu.

Deux jours plus tard, à l’âge de 73 jours, le nourrisson est retourné à la clinique pour la vaccination prévue. Elle a reçu une deuxième dose de 0,5 mL de vaccin contre le VHB (Engerix-B) injecté par voie intramusculaire dans le muscle deltoïde gauche, plus 0,5 mL de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTP) (Laboratoires Connaught) injecté par voie intramusculaire dans la cuisse antérieure gauche, 0.5 mL de vaccin conjugué Haemophilus influenzae type b (Praxis Biologics) injecté par voie intramusculaire dans la partie antérieure de la cuisse droite, et 1 mL de vaccin oral contre le poliovirus (Laboratoires Lederle). Aucun problème immédiat n’a été noté et le nourrisson a été ramené à la maison.

Au réveil, 3 h après la vaccination, le nourrisson était irritable, pleurait bruyamment et était agité et inconsolable, refusant de prendre son biberon. Le nourrisson a été ramené au cabinet du médecin dans les 4 h suivant la vaccination, semblant assez malade. Les résultats de l’examen physique ont révélé un pouls de 190 battements/min, une fréquence respiratoire de 60 respirations/min avec pleurs, une tension artérielle de 88/52 mm Hg et un niveau de saturation en oxygène de 87 % en respirant l’air ambiant. La tachypnée et la tachycardie étaient présentes. Les extrémités distales étaient pâles et froides. Une éruption cutanée avec de minuscules vésicules a été observée sur la joue gauche et sur la cuisse latérale gauche, près du site de vaccination DTP. Le nourrisson pleurait de façon persistante à un niveau élevé. Le diagnostic initial était une réaction anaphylactique secondaire à la vaccination DTC, et de l’épinéphrine a été administrée par voie sous-cutanée. À ce stade des soins, la bande de bandage originale a été retirée du site de vaccination sur le muscle deltoïde gauche. Une grande escarre de 1,5 cm × 1,0 cm (figure 1), qui n’était pas présente du côté controlatéral du site de vaccination, a été observée. Les bandes de bandage originales ne semblaient pas avoir été retirées par les parents.

Bien que l’état du nourrisson soit resté stable, elle a été transférée de manière élective à l’hôpital local pour enfants, où elle est restée pendant 4 jours. À l’admission, les seuls résultats de laboratoire anormaux étaient une numération leucocytaire totale modérément élevée (18,4 × 106 cellules/L), un taux élevé de granulocytes immatures (14 %) et une légère hyperkaliémie (5,8 mEq/L ; 5,8 mmol/L). La culture d’un échantillon prélevé sur le site de la nécrose a révélé quelques colonies légères de staphylocoques à coagulase négative. Le chirurgien plasticien consultant a recommandé un soin local de la plaie sans débridement. Le bureau des services de protection de l’enfance du comté de Fresno a été contacté pour effectuer une enquête, mais aucune preuve d’abus physique n’a été trouvée.

Après la sortie, le nourrisson a été vu pour une évaluation et des soins de routine pour bébé bien 4 semaines après la résolution de la réaction. Les toxoïdes de la diphtérie et du tétanos et le vaccin acellulaire contre la coqueluche, le vaccin contre H. influenzae de type b et le vaccin oral contre le poliovirus ont été administrés sans complication. Le diagnostic de l’état de l’enfant a indiqué qu’elle était  » allergique  » au vaccin contre le VHB. La lésion cutanée a fini par guérir et devenir chéloïde. Les résultats d’un dosage quantitatif des anticorps contre l’antigène de surface du VHB étaient négatifs (c’est-à-dire que les anticorps étaient indétectables par EIA), le taux d’IgE total était normal et aucune autre allergie n’a été notée.

Discussion. Il a été démontré que le vaccin recombinant contre le VHB est sûr pour les adultes et les enfants. Une réaction locale à la vaccination se produit au site d’injection, mais des études contrôlées par placebo ont montré que la douleur au site d’injection n’était pas plus fréquente chez les patients vaccinés que chez ceux recevant le placebo. Les effets indésirables graves n’ont pas inclus de nécrose cutanée du type de celle rapportée ici .

Un érythème noueux a été rapporté après la vaccination avec le vaccin VHB dérivé du sérum et recombinant . Comme l’érythème noueux s’est également produit après une infection naturelle, cet érythème peut être une réaction auto-immune à l’antigène de surface du VHB. Lorsque le vaccin est administré par voie intradermique, une réaction cutanée persistante et cliniquement significative se produit. Dans une étude, après 6 mois de suivi, 67% des patients vaccinés avaient une macule visible et 18% avaient une lésion indurée ; les échantillons de biopsie ont montré des infiltrats lymphohistiocytaires périvasculaires avec divers degrés de vasculite.

Ces réactions d’hypersensibilité retardée à l’antigène de surface du VHB sont rares et ne se développent généralement pas aussi intensément ou rapidement que dans le cas présent. Une réaction d’Arthus explique mieux notre observation. Bien que les réactions d’Arthus aient fait l’objet d’études approfondies chez les animaux et n’aient été signalées que rarement après une immunisation, ces réactions ont été signalées après des tests cutanés avec l’anatoxine tétanique et après l’administration d’insuline. La réaction d’Arthus survient généralement après l’injection intradermique (contrairement à notre cas, où l’administration a été faite par voie intramusculaire) d’un antigène chez un hôte amorcé qui présente des taux élevés d’anticorps anti-FC. Chez les animaux, la réaction inflammatoire hémorragique aiguë atteint son intensité maximale en 2 à 6 heures, et la zone peut se nécroser. La réaction se produit un peu plus lentement chez l’homme, où elle apparaît dans les 2 à 10 heures et est maximale après 8 à 24 heures. L’histologie révèle un infiltrat inflammatoire aigu de neutrophiles, des lésions vasculaires et une prolifération des cellules endothéliales. Des dépôts d’immunoglobuline, de complément et de fibrine se produisent.

Les réactions arthritiques sont dépendantes du complément et des neutrophiles. La formation de complexes immuns par la rencontre de l’antigène et de l’anticorps dans la paroi vasculaire active la voie classique de la réaction d’Arthus. Des fragments fixes de C3 et les anaphylatoxines C3a et C5a sont générés, augmentent la perméabilité vasculaire, provoquent l’invasion de la paroi vasculaire par les neutrophiles et induisent une vascularite hémorragique. Un type plus familier de réaction d’Arthus généralisée est la maladie sérique, qui comprend une consommation de complément, des éruptions urticariennes et morbilliformes, de la fièvre, une lymphadénopathie, une synovite et une protéinurie .

Une autre manifestation de la réaction d’Arthus liée à un vaccin est le syndrome atypique de la rougeole, qui est apparu chez des enfants qui ont été vaccinés avec un vaccin tué contre la rougeole et qui ont ensuite été infectés par la rougeole naturelle. Ces enfants présentaient une fièvre d’apparition brutale suivie de la formation d’une éruption cutanée, et nombre d’entre eux présentaient également une pneumonie et un épanchement pleural . Les échantillons obtenus lorsque ces enfants ont subi une biopsie des lésions cutanées ont révélé une réaction combinée d’Arthus et d’hypersensibilité retardée . Les enfants avaient une réponse partielle, mais non protectrice, des anticorps au vaccin tué contre la rougeole ; la rougeole naturelle a induit une réponse exagérée et déséquilibrée des anticorps qui a entraîné un syndrome de rougeole atypique.

Nous ne connaissons aucun rapport antérieur dans la littérature biomédicale d’une réaction d’Arthus au vaccin recombinant contre le VHB. Ce cas est également inhabituel en raison de la présence d’une éruption cutanée « satellite » à des endroits autres que le site de vaccination, de l’apparition rapide de la nécrose et de l’absence d’anticorps démontrés contre l’antigène de surface du VHB. La présence de l’éruption cutanée à plusieurs endroits et le degré de nécrose de la peau illustrent la gravité de cette réaction, qui peut avoir été causée par une fuite du vaccin dans ou sur la peau au moment de l’administration. L’absence d’anticorps anti-VHB peut lier cette réaction d’Arthus à celle qui se produit en association avec le syndrome de la rougeole atypique, dans lequel un autre anticorps non protecteur et, peut-être, CF est formé après que la première dose de vaccin a été administrée dans une injection séparée ; cet anticorps provoque alors une réaction médiée par le complexe anticorps-antigène.

Les hypothèses alternatives pour les causes de cette réaction cutanée pourraient inclure un autre vaccin administré dans une injection séparée au même endroit, une contamination soit du flacon individuel, soit du lot entier de vaccins, ou un abus physique de l’enfant. Cependant, notre pratique de routine en cabinet, le registre informatique secondaire des vaccinations (qui comprend le site d’injection et le numéro de lot du vaccin) et la corroboration verbale de l’infirmière qui a administré les vaccinations confirment tous le document principal montrant que le vaccin contre le VHB a été administré par voie intramusculaire au site cutané où la réaction s’est produite. Notre groupe médical avait acheté >1000 doses du même lot de vaccin VHB et l’utilisait depuis plusieurs mois avant que cet épisode ne se produise. Aucune autre réaction inhabituelle n’a été observée pendant cette période, et le fabricant n’a signalé aucun effet secondaire inhabituel résultant de l’utilisation de ce lot de vaccins. Lorsque le pédiatre de l’enfant a interrogé les parents au sujet de la réaction au site d’injection, ils ont nié avoir retiré la bande adhésive ou avoir appliqué de la chaleur, des produits chimiques ou des remèdes à base de plantes sur la zone concernée. En outre, le personnel du bureau des services de protection de l’enfance n’a trouvé aucune preuve de mauvais comportement parental.

Remerciements

Nous remercions Gregg T. Pullen pour son aide à la photographie, et nous remercions le département d’édition médicale de l’Institut de recherche de la Fondation Kaiser (Oakland, Californie) pour son aide à la rédaction.

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