Gestione laparoscopica dell’ernia del cieco e del colon ascendente attraverso il forame di Winslow

Abstract

L’erniazione delle strutture gastrointestinali attraverso il forame di Winslow è rara, con pazienti che presentano sintomi non specifici. Descriviamo una donna di 47 anni che ha presentato un dolore addominale generalizzato, intermittente e doloroso per una durata di 4 giorni. Una tomografia computerizzata addominale ha rivelato i risultati coerenti con l’erniazione della giunzione ileocecale attraverso il forame di Winslow. La riduzione laparoscopica assistita dell’ernia interna con resezione ileocecale e anastomosi ileocolica laterale sono state fatte. Il cieco e l’ileo terminale sono stati resecati a causa di segni di ischemia. Il suo postoperatorio è stato tranquillo, ed è stata dimessa nel secondo giorno postoperatorio. Non ha mostrato alcun segno o sintomo suggestivo di complicazioni o recidive durante il suo follow-up.

INTRODUZIONE

Le ernie del forame di Winslow sono rare e rappresentano solo l’8% delle ernie interne. Uno qualsiasi dei visceri (intestino tenue, cieco, colon trasverso, cistifellea) può essere coinvolto, e la maggior parte dei pazienti presentano dolore epigastrico. I fattori predisponenti includono anomalie anatomiche, tra cui un grande forame di Winslow, ridondanza del mesentere o mesocolon, e parziale adesione dell’intestino alla parete addominale posteriore. Altri fattori come la gravidanza e la sovralimentazione, che possono aumentare la pressione intra-addominale, sono stati segnalati per predisporre i pazienti a ernie del forame di Winslow.

La condizione è spesso sotto-riconosciuta, con conseguente ritardo diagnostico e di trattamento, con un tasso di mortalità fino al 49%. Tuttavia, con l’uso diffuso di tecniche avanzate di diagnostica per immagini come la tomografia computerizzata (CT), il tasso di mortalità è notevolmente diminuito al 5%. Purtroppo, i medici si trovano ancora a dover trattare pazienti con ernie del forame di Winslow. La maggior parte delle serie di casi favorisce la laparotomia, e solo pochi rapporti hanno preferito la laparoscopia. Nei casi in cui l’intestino erniato è ancora vitale, il trattamento comporta la riduzione dell’ernia e la prevenzione della recidiva. C’è, tuttavia, una scarsità di rapporti che descrivono le sfide nell’uso di tecniche laparoscopiche in pazienti con casi complicati, come l’incarcerazione intestinale attraverso il forame di Winslow.

Presentiamo un caso di una paziente donna con dolore addominale generalizzato in cui una TAC addominale ha rivelato risultati coerenti con erniazione interna attraverso il forame di Winslow.

Presentazione del caso

Una donna di 47 anni ha presentato al dipartimento di emergenza con dolore addominale generalizzato per una durata di quattro giorni. Il dolore era intermittente e di natura dolorosa con una lieve risposta all’analgesia. Era associato a vomito e distensione addominale, con costipazione assoluta. La paziente ha negato di aver avuto un attacco precedente simile. Le sue storie mediche e chirurgiche erano irrilevanti, e ha riferito solo di avere un ciclo mestruale irregolare. Inoltre non ha riferito alcuna storia di trauma.

All’esame fisico, la paziente è stata trovata ad avere segni vitali stabili: temperatura, 36.7°C; frequenza cardiaca, 88 battiti al minuto; e saturazione di ossigeno, 100% aria ambiente. Un esame addominale ha rivelato una lieve distensione addominale con tenerezza generalizzata, ma senza guardia o rigidità; l’addome era timpanico alla percussione, e un esame rettale digitale era irrilevante. Una diagnosi provvisoria è stata fatta per l’ostruzione intestinale.

Le indagini di laboratorio, tra cui un conteggio completo del sangue, l’urea e l’analisi, e il profilo di coagulazione, erano tutti entro i limiti normali. Una radiografia addominale ha mostrato un intestino crasso dilatato con pochi livelli di aria fluida, nessun gas nel retto e nessuna aria sotto il diaframma (Fig. 1). Una TAC addominale con contrasto orale e endovenoso ha mostrato che l’intestino cieco era ribaltato superiormente e posizionato anteriormente al colon trasverso, ed era erniato nel forame di Winslow (apertura tra la vena cava inferiore e la vena porta). Il cieco occupava il sacco minore, ed era disteso con gas e causava un effetto massa sullo stomaco e sulla radice epatica, con associata dilatazione del dotto biliare intraepatico. Questo era associato a una dilatazione prossimale dell’intestino tenue e al collasso delle anse dell’intestino crasso distalmente (Fig. 2). Questi risultati erano coerenti con un’ernia interna ostruttiva nel sacco minore attraverso il forame di Winslow.

È stata richiesta una consultazione chirurgica e sono state proposte la riduzione dell’ernia interna assistita laparoscopica con resezione ileocecale e anastomosi laterale. Il cieco e l’ileo terminale, insieme all’appendice, erano erniati attraverso il forame di Winslow, come evidenziato durante la laparoscopia (Video 1). Sia l’intestino cieco che l’ileo terminale erano notevolmente distesi e probabilmente meno vascolarizzati (Fig. 3). Di conseguenza, il cieco e l’ileo terminale sono stati resecati (Fig. 4).

Il postoperatorio della paziente fu senza problemi. È stata iniziata con una dieta liquida chiara e poi è passata ai cibi solidi entro il 2° giorno. La paziente è stata dimessa, e non ha mostrato alcun segno o sintomo suggestivo di complicazioni o recidive durante l’ultimo follow-up.

DISCUSSIONE

Nei rapporti recenti, la riduzione dell’ernia è stata raramente associata a cecopexy in pazienti con coinvolgimento ileocecale. Secondo alcuni autori, una colectomia destra è l’opzione preferita nei pazienti con ischemia intestinale. Altri autori hanno segnalato l’esecuzione di decompressione intestinale con ago per ridurre le ernie incarcerate, ma la procedura è stata eseguita solo sotto laparotomia e/o seguita da resezione del colon destro. Nel 2011, la laparoscopia è stata utilizzata con successo in un paziente con un forame di Winslow ernia. In seguito, diversi ricercatori hanno riportato la sicurezza e la fattibilità dell’approccio laparoscopico, anche nei casi che richiedevano una resezione intestinale. Quindi, l’approccio migliore è quello di offrire la chirurgia laparoscopica nei casi in cui la diagnosi è sospettata preoperatoriamente. In questo caso, abbiamo adottato un approccio laparoscopico e ridotto l’ernia interna, seguita da resezione ileocecale e anastomosi da un lato all’altro.

Il paziente nel nostro rapporto ha presentato con sintomi addominali non specifici, come è tipicamente il caso nei pazienti con forame di Winslow ernia. La diagnosi differenziale è ampia a causa della natura aspecifica dei sintomi e dovrebbe includere casi di addome acuto; anche le malattie ginecologiche dovrebbero essere considerate nelle donne. Tuttavia, l’uso crescente di tecniche di imaging ha facilitato la diagnosi pre-operatoria, con la TAC addominale raccomandata come modalità di imaging preferita. Nel caso del nostro paziente, i risultati della TAC addominale, compresa la presenza di un cieco disteso nel sacco inferiore, con la dilatazione del dotto biliare intraepatico associato, così come la dilatazione prossimale dell’intestino tenue e le anse dell’intestino crasso collassate distalmente hanno suggerito la diagnosi. Questi risultati ci hanno permesso di identificare la condizione e fornire un trattamento chirurgico tempestivo.

Nei rapporti precedenti di ernia attraverso il forame di Winslow, il tubo gastrointestinale più comune che è stato coinvolto era l’intestino tenue (63%), seguito dal cieco e dal colon ascendente (30%); solo nel 7% dei casi, l’ernia ha coinvolto il colon trasverso. Sono stati riportati casi di ernia della cistifellea o di un diverticolo dell’intestino tenue. L’esito è generalmente favorevole in questi casi dopo l’intervento chirurgico, con un rapporto che descrive un tasso di mortalità dello 0% in una revisione dei casi pubblicati prima del 2011. Nel nostro paziente, il suo postoperatorio è stato poco movimentato; è stata dimessa presto e non ha presentato alcuna complicazione o recidiva durante le visite di follow-up. Non abbiamo chiuso il forame nella nostra paziente a causa dell’alto rischio di lesioni iatrogene in quest’area (vasi epatici) e del fatto che il forame può essere obliterato da aderenze postoperatorie, rendendo inutile la chiusura chirurgica. Inoltre, non è stato raggiunto un consenso sulla prevenzione di future ernie mediante la chiusura del forame, la cecopessi o la resezione dell’intestino. In pratica, le recidive non sono state descritte in pazienti che hanno subito un intervento laparoscopico per l’ernia del forame di Winslow.

In generale, le ernie del forame di Winslow sono rare e i pazienti si presentano tipicamente con sintomi gastrointestinali aspecifici come il dolore addominale. Le modalità di imaging possono aiutare i medici a fare una diagnosi precoce e fornire un intervento chirurgico tempestivo. Una laparoscopia può essere ideale nei casi diagnosticati preoperatoriamente.

Dichiarazione di conflitto di interessi

Nessuno dichiarato.