Il picco di incidenza dell’appendicite acuta si verifica nella seconda decade di vita, mentre è raro affrontare un’appendicite nei bambini di età inferiore ai 3 anni. L’incidenza è di circa il 2,3% di tutti i bambini con appendicite acuta in questo giovane gruppo di età. L’incapacità di un bambino piccolo di comunicare ai genitori o ai clinici, la presentazione atipica e altre malattie associate possono ritardare la diagnosi. Quindi, le appendici perforate potrebbero essere già presenti nel 60-100% quando la diagnosi viene eseguita in bambini piccoli. Alcuni chirurghi preferivano le operazioni immediate anche se le complicazioni intra- e post-operatorie erano più alte perché l’immaturità anatomica e una barriera omentale inadeguata dei bambini piccoli potrebbero portare alla diffusione dell’infiammazione appendicolare. Tuttavia, alcuni studi avevano riportato che la capacità di localizzare i processi infiammatori intraperitoneali era ben sviluppata. Una massa appendicolare viene scoperta al momento della presentazione in circa il 33-50% dei bambini sotto i 3 anni di età.
Anche se alcune recensioni riportano che la terapia antibiotica è sicura ed efficace, il trattamento di prima linea dell’appendicite acuta rimane l’appendicectomia, soprattutto l’appendicectomia laparoscopica. La migliore strategia di trattamento per l’APA è molto controversa. L’appendicectomia immediata può essere tecnicamente impegnativa a causa dell’anatomia distorta e delle difficoltà di chiudere il moncone appendicolare a causa dei tessuti infiammati. È raro ma esiste che l’esplorazione debba finire in una resezione ileocaecale o in una emicolectomia laterale destra a causa dei problemi tecnici o di un sospetto di malignità a causa dei tessuti distorti. Quindi, la gestione non operativa è suggerita a causa di un buon tasso di successo ampiamente documentato. Gli svantaggi della gestione non chirurgica sono che la patologia reale rimane poco chiara e che l’appendicite può “recidivare” dopo un trattamento non chirurgico riuscito. Molte ricerche hanno indicato che i rischi di recidiva e di malattie gravi non rilevate sono molto bassi e hanno sostenuto il trattamento non chirurgico. Nel 2015, le linee guida della World Society of Emergency Surgery Jerusalem hanno anche suggerito che la gestione non operativa era un ragionevole trattamento di prima linea per l’APP. Weber e Di Saverio hanno sostenuto un approccio clinico che è adattato alle circostanze del singolo paziente e riflette le realtà situazionali di ogni paziente . Tuttavia, queste ricerche si concentrano principalmente su adulti e bambini più grandi. Esiste poca esperienza con il trattamento non operativo dell’APP nei bambini di meno di 3 anni.
Il tasso di successo per il trattamento non operativo dell’APP era del 94% durante i primi 3 anni di vita nella nostra revisione. Questo è simile a ricerche precedenti che il tasso di successo variava dall’84 al 98% in adulti e bambini. Le complicazioni post-operatorie dell’appendicectomia immediata erano ovviamente più alte, e l’appendicectomia laparoscopica si è verificata significativamente meno nei bambini più giovani di 3 anni. Questi hanno indicato che la gestione non operativa di APA è superiore all’appendicectomia immediata nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
Tre bambini con APA non hanno risposto al trattamento non operativo. Tra questi, due pazienti sono tornati in ospedale e hanno richiesto antibiotici per via endovenosa e un ricovero di 5 giorni a causa del dolore ricorrente. Un bambino è peggiorato durante la terapia antibiotica e ha richiesto un’appendicectomia precoce. Il tasso di appendicectomia precoce era solo del 2% durante il trattamento non operativo nei bambini piccoli sotto i 3 anni. Il nostro alto tasso di successo della gestione non operativa potrebbe essere collegato alla nostra strategia non operativa. La peritonite generalizzata o l’apparente ostruzione intestinale è stata esclusa dal trattamento non chirurgico dell’APA. In queste condizioni cliniche, era difficile riuscire secondo le nostre esperienze a trattare l’APA nei bambini più grandi.
Un’appendicolite, o fecalite, è composta da materiale fecale inspirato, muco con fosfato di calcio intrappolato, e sali inorganici. L’appendicolite è stata a lungo implicata come una causa importante di APA. Quando un appendicolite era presente in APA, si credeva di predire il fallimento della terapia non chirurgica e veniva suggerita l’appendicectomia immediata. Tuttavia, alcune ricerche hanno indicato che l’APP con un’appendicite può essere gestita non chirurgicamente e l’appendicectomia immediata non è necessaria nei bambini più grandi. A nostra conoscenza, la gestione non operativa di APA con un’appendicolite non è stata sistematicamente riportata nei bambini di età inferiore ai 3 anni.
Per quanto riguarda l’influenza delle appendici sul trattamento non operativo di APA, il tasso di diarrea e i livelli di CRP erano più alti nel gruppo con appendicolite rispetto al gruppo senza appendicolite; tuttavia, questi non hanno alcuna influenza sui risultati del trattamento non operativo, compresa la degenza in ospedale e il tasso di successo complessivo. Il tasso di successo non operativo del gruppo dell’appendicolite era del 96,3%. Quindi, l’APA con un’appendicolite può essere trattata non chirurgicamente e la presenza di un’appendicolite non influisce sull’effetto terapeutico nei bambini piccoli con meno di 3 anni di età.
Nel nostro paese è permesso diagnosticare l’appendicite dei bambini con la TAC e Simanovsky N et al. avevano riportato l’US non diagnostico o equivoco nella valutazione del dolore addominale acuto nei bambini più giovani di 10 anni è probabilmente sufficiente a giustificare il carico supplementare di radiazioni della TAC. La TAC era stata fatta nella maggior parte dei bambini piccoli perché la diagnosi ultrasonica era incerta, c’era poca esperienza con il trattamento non operativo dell’APA e l’effetto di un’appendicite sugli esiti clinici non era chiaro. La performance diagnostica degli US dipende dalla tecnica degli esaminatori, e non è sempre facile rilevare la presenza o l’assenza di un’appendicolite nell’APA. Ora, l’uso della TAC è stato ovviamente diminuito nel nostro ospedale a causa del più alto tasso di successo del trattamento non chirurgico e nessuna correlazione tra i risultati clinici e la presenza di un’appendicite se l’APA poteva essere diagnosticata con gli US.
Questa revisione ha alcune limitazioni. Era una ricerca in un solo centro. Il numero di pazienti era piccolo a causa della minore morbilità e della maggiore diagnosi errata pre-operatoria. Un’altra limitazione è che i dati sono stati raccolti retrospettivamente. Ciò potrebbe aver portato a un certo grado di distorsione. Sono necessari ulteriori studi prospettici con un numero maggiore di soggetti per convalidare le nostre conclusioni sulla gestione ottimale dell’APA nei bambini piccoli.