L’afachia è meno comune oggi che in passato, grazie alle attuali tecniche chirurgiche avanzate e alla disponibilità di IOL per i pazienti pediatrici. Tuttavia, molti individui sono afasici e sviluppano una IOP incontrollata che porta a una forma di glaucoma che può essere difficile da trattare medicalmente e chirurgicamente.
La gestione chirurgica può essere inefficace o provocare complicazioni. La trabeculoplastica laser, per esempio, è spesso infruttuosa o solo temporaneamente efficace. Inoltre, l’occhio afachico possiede spesso un grande grado di sinechia anteriore periferica che preclude la trabeculoplastica laser. Di conseguenza, le opzioni di gestione rimanenti per il glaucoma afachico incontrollato di solito includono procedure ciclodistruttive o la chirurgia incisionale combinata con una trabeculectomia o un dispositivo di shunt acquoso.
PROTEZIONI CICLODESTRUTTIVE
I chirurghi spesso eseguono questo tipo di procedura in pazienti che non hanno una buona acuità visiva (inferiore a 20/200). La ciclocrissia transclerale è un’opzione, ma questa procedura è stata associata a un rischio maggiore di dolore e infiammazione gravi, perdita della vista, ftide ed enucleazione.1 Personalmente preferisco eseguire la ciclofotocoagulazione transclerale con un laser a diodi per la sua relativa sicurezza e facilità d’uso. Le percentuali iniziali di successo possono variare dal 37% al 74% e possono migliorare ulteriormente con una procedura ripetuta durante il primo anno dopo l’intervento.2,3
Impiego il metodo “slow-burn”, perché è associato a meno dolore e infiammazione rispetto al metodo più vecchio che utilizza impostazioni ad alta energia per durate più brevi, che causano un “pop” come misura finale della distruzione. Posiziono circa 24 applicazioni posteriori al limbus su 360º con la sonda G. Ogni applicazione contiene circa 1.250 mW di energia a circa 4 secondi per un totale di 5 J per applicazione (Figura 1).
Figura 1. L’autore posiziona il bordo della pedana della sonda G al limbus.
CHIRURGIA INCISIONALE
Sfide
Molti pazienti con glaucoma afachico incontrollato hanno un’acuità visiva maculare (acuità visiva superiore a 20/200). Poiché le procedure ciclodistruttive possono essere associate a una perdita di acuità visiva di 1 o 2 linee,4 la chirurgia incisionale può essere un metodo di trattamento preferibile in questi occhi. È l’anatomia dell’occhio afachico a causare difficoltà. La camera anteriore è spesso attenuata a causa di sinechie anteriori periferiche, la cui formazione avviene senza ostacoli a causa dell’assenza di un cristallino o di una IOL. Ne possono derivare grandi complicazioni, tra cui una camera anteriore piatta, una massiccia effusione coroideale o un’emorragia e un distacco di retina. Tutti possono risultare in un fallimento chirurgico.
Raccomandazioni
I ricercatori hanno dimostrato che il glaucoma è più comune nell’afachia che nella fachia e nella pseudofachia.5 Allo stesso modo, nella mia esperienza, la chirurgia del glaucoma ha più successo negli occhi pseudofachici che in quelli afachici. È utile posizionare una IOL a camera anteriore o posteriore al momento della trabeculectomia o della procedura di shunt acquoso per ripristinare la barriera anatomica tra la camera anteriore e quella posteriore. Questa tecnica si traduce in minori versamenti coroideali e in una significativa diminuzione delle coroidali emorragiche o “baciate”.
Prima di tutto, eseguo due peritomie congiuntivali a 180° l’una dall’altra e, con una lama a mezzaluna, creo un tunnel sclerale che inizia circa 1,5-2,0 mm posteriormente al limbus in ogni punto (Figura 2). Taglio i lati dei lembi fino al limbus con una lama super affilata e in seguito utilizzerò questi siti per fissare la IOL fissata al solco. Successivamente, creo una peritomia congiuntivale in un altro punto (sito n. 1) dove eseguo una vitrectomia anteriore completa attraverso un’incisione corneale-sclerale (Figura 3). Dopo aver accertato che la vitrectomia anteriore è completa, allargo l’incisione a circa 6-7 mm per il successivo posizionamento della IOL.
Figura 2. L’autore crea due lembi sclerali a spessore parziale approssimativamente da 1,5 a 2,0 mm posteriormente al limbus e a circa 180º di distanza prima di fare un’incisione corneale-sclerale.
Figura 3. Nel sito n. 1, l’autore esegue una vitrectomia anteriore completa attraverso un’incisione corneale-sclerale.
Poi posiziono un ago PC-9 (ago circolare da 1/4 di pollice con una sutura in polipropilene 9-0; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) attraverso l’occhiello di ogni apice di una IOL biconvessa da camera posteriore CZ70BD (Alcon Laboratories, Inc.) (Figura 4). Per fissare ogni sutura all’apice, utilizzo la tecnica dell’aggancio della circonferenza,6 che consiste nel riportare l’ago PC-9 attraverso l’occhiello della sutura a fionda e stringere saldamente la sutura attorno all’occhiello (Figura 5).
Figura 4. L’autore inserisce un ago PC-9 con una sutura a fionda attraverso ogni occhiello di una IOL aptica a camera posteriore CZ70BD.
Figura 5. L’autore fa passare l’ago e la sutura a fionda attraverso l’occhiello dell’apice (A). Poi riporta l’ago attraverso l’occhiello rimanente e stringe la sutura (B).
Dopo aver riempito la camera anteriore con un viscoelastico, posiziono un ago calibro 22 1 mm posteriormente al limbus sotto ciascuno dei lembi sclerali precedentemente creati e nel solco attraverso un approccio ab externo. La Figura 6 mostra la vista dell’ago attraverso la pupilla. Poi introduco ogni ago PC-9 nell’incisione corneale-sclerale (sito n. 1) e lo infilo nell’ago calibro 22. Successivamente, ritiro gli aghi calibro 22 e rimuovo il lasco dalle suture mentre posiziono la IOL attraverso l’incisione (sito n. 1) e nel solco. Dopo aver posizionato la IOL, lego le suture sotto i lembi sclerali e chiudo le peritomie congiuntivali. A questo punto, eseguo la chirurgia del glaucoma (sito n. 2) a 60º – 120º di distanza dal sito n. 1. Se c’è congiuntiva mobile, eseguo una trabeculectomia con un antifibrotico aggiunto. Altrimenti, posiziono uno shunt acquoso.
Figura 6. Con un approccio ab externo nel solco, l’autore posiziona un ago calibro 22 1 mm posteriormente al limbus sotto i due lembi sclerali precedentemente creati.
Affidabilità
Negli ultimi 4 anni, ho eseguito una trabeculectomia combinata (con coadiuvanti antifibrotici), una vitrectomia anteriore e il posizionamento di una IOL fissata nel solco in 15 pazienti. Nessuno ha sperimentato un distacco retinico o un’emorragia coroideale, e 13 dei 15 pazienti hanno raggiunto una IOP di meno di 20 mm Hg senza farmaci per almeno 1 anno.
CONCLUSIONE
Posizionare contemporaneamente una IOL durante la chirurgia incisionale del glaucoma può essere eseguito con sicurezza, e questo metodo sembra aumentare il tasso di successo chirurgico per questa forma difficile di glaucoma.
Thomas E. Bournias, MD, è direttore del Northwestern Ophthalmic Institute e assistente professore di oftalmologia clinica alla Northwestern University Medical School. Il Dr. Bournias può essere raggiunto al (312) 695-8150; [email protected].
1. Benson MT, Nelson ME. Cicloterapia: una revisione dei casi in un periodo di 10 anni. Br J Ophthalmol. 1990;74:2:103-105.
2. Kirwan JF, Shah P, Khan PT. Diodo laser ciclofotocoagulazione: ruolo nella gestione del glaucoma pediatrico refrattario. Oftalmologia. 2002;109:316-323.
3. Schlote T, Derse M, Rassmann K, et al. Efficacia e sicurezza del contatto transscleral diode laser ciclofotocoagulazione per il glaucoma avanzato. J Glaucoma. 2001;10:294-301.
4. Hampton C, Shields MB, Miller KN, Blasini M. Valutazione di un protocollo per la ciclofotocoagulazione transclerale al neodimio: YAG in cento pazienti. Oftalmologia. 1990;97:910-917.
5. Asrani S, Freedam S, Hasselblad V, et al. L’impianto di lente intraoculare primaria previene il glaucoma “afachico” nei bambini? J AAPOS. 2000;4:1:33-39.
6. Tomikawa S, Hara A. Approccio semplice all’impianto di lente intraoculare secondaria a camera posteriore in pazienti senza un supporto completo della capsula del cristallino posteriore. Ophthalmic Surg. 1995;26:160-163.
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