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Abstract

Background: La sindrome di Caplan è definita come l’associazione tra silicosi e artrite reumatoide (RA). Si tratta di una malattia rara e solitamente diagnosticata in una fase avanzata del decorso dell’AR. Colpisce generalmente i pazienti con una lunga esposizione alla silice. Qui riportiamo un caso di un paziente con diagnosi di RA dopo la diagnosi di silicosi.

Presentazione del caso: Un uomo di 58 anni, ha lavorato per 21 anni come camionista con esposizione alla silice, fino all’età di 52 anni, quando ha sviluppato dispnea con poliartrite che coinvolgeva polsi e caviglie. Aveva dispnea nello sforzo. L’auscultazione polmonare ha rivelato un crepitio nei segmenti basali. L’esplorazione della funzione respiratoria (EFR) ha mostrato un lieve deficit ventilatorio restrittivo senza anomalie di diffusione alveolocapillare. Le radiografie del torace hanno rivelato micro-noduli multipli distribuiti in tutti i polmoni ma prevalentemente nei segmenti inferiori. Il lavaggio broncoalveolare ha mostrato una predominanza di cellule macrofagiche con predominanza del 30% di siderofagi. La TAC del torace ha mostrato una fibrosi polmonare. La diagnosi di silicosi è stata fatta e poi è stato inviato al reparto di reumatologia, per l’esplorazione della poliartrite simmetrica cronica. All’esame fisico, presentava sinovite alle spalle, ai polsi, alle mani e al ginocchio destro. La radiografia ha mostrato erosioni bilaterali nel quinto metatarso di entrambi i piedi. Gli anticorpi del fattore reumatoide e del peptide anticiclico citrullinato erano positivi. Al paziente è stata diagnosticata la RA. Il paziente ha ricevuto corticosteroidi e rituximab.

Conclusione: L’eziologia esatta della sindrome di Caplan non è chiara, ma l’esposizione prolungata alla silice sembra essere il primo fattore incriminato nella sua patogenesi.

Parole chiave

Sindrome di Caplan, artrite reumatoide, silicosi, TAC del torace, rituximab.

Introduzione

L’esposizione professionale alla silice è stata implicata nello sviluppo di malattie infiammatorie autoimmuni. La sua associazione con l’artrite reumatoide (RA) è ben riconosciuta, ed è conosciuta come ‘sindrome di Caplan’ o anche ‘pneumoconiosi reumatoide’ (RP). Si tratta di una sindrome rara che può verificarsi anche nei lavoratori esposti alla silice così come nei pazienti con silicosi o asbestosi. È stata identificata nel 1953 da Caplan e consiste in noduli multipli ben definiti e arrotondati sulla radiografia del torace, distribuiti nei polmoni prevalentemente alla periferia. La prevalenza di questa sindrome tra i pazienti con pneumoconiosi è bassa. La prevalenza dello 0,4% è stata trovata da Caplan, più recentemente, in uno studio comparativo, Honma e Vallyathan hanno mostrato un’incidenza dello 0,75% in Giappone e 1,5% negli Stati Uniti. Qui abbiamo riportato un caso di sindrome di Caplan in un paziente con diagnosi di silicosi.

Presentazione del caso

Un uomo di 58 anni, non fumatore, ha lavorato per 21 anni come camionista con esposizione alla silice, fino all’età di 52 anni, quando ha sviluppato dispnea con poliartrite che coinvolgeva polsi e caviglie. È stato indirizzato al reparto di Pneumologia dell’ospedale Farhat Hached di Sousse in Tunisia. Aveva una dispnea in stadio di sforzo II in base alla classificazione NYHA. L’auscultazione polmonare ha rivelato un crepitio nei segmenti basali. L’esplorazione della funzione respiratoria (EFR) ha mostrato un lieve deficit ventilatorio restrittivo senza anomalie di diffusione alveolocapillare. Le radiografie del torace hanno rivelato micro-noduli multipli distribuiti in tutti i polmoni ma prevalentemente nei segmenti inferiori (Figura 1). Il lavaggio broncoalveolare ha mostrato una predominanza di cellule macrofagiche con predominanza del 30% di siderofagi. La TAC del torace ha mostrato una fibrosi polmonare con legami trasversali settali e intralobulari nelle due basi polmonari prevalentemente sul lato sinistro e al lobo linguale superiore (Figura 2). La diagnosi di silicosi è stata fatta nel 2011. Poi nel 2016 è stato indirizzato al reparto di reumatologia, per l’esplorazione della poliartrite cronica simmetrica. All’esame fisico, presentava sinovite alle spalle, ai polsi, alle mani (Figura 3) e al ginocchio destro. La radiografia ha mostrato erosioni bilaterali in entrambe le mani (Figura 4) e nei piedi (Figura 5). Il fattore reumatoide (RF) trovato tramite la reazione al lattice e Rose-Waaler e gli anticorpi anti peptide citrullinato anticiclico (ACCP) misurati tramite ELISA erano altamente positivi (500 UI e 170 UI/L rispettivamente). Al paziente è stata diagnosticata l’AR in base ai criteri di classificazione dell’American College of Rheumatology (ACR)/European League against Rheumatism (EULAR). Il punteggio di attività della malattia (DAS28) era di 7,52. La diagnosi di sindrome di Caplan è stata fatta. Il paziente ha ricevuto corticosteroidi e rituximab (Mabthera®) con un miglioramento della poliartrite con un follow-up di 12 mesi.

Figura 1: Radiografia del torace che mostra micro-noduli multipli distribuiti nei polmoni ma prevalentemente nei segmenti inferiori.

Figura 2: TAC del torace che mostra una fibrosi polmonare con legami trasversali settali e intralobulari nelle due basi polmonari prevalentemente sul lato sinistro e al lobo linguale superiore.

Figura 3: Immagine delle mani dei pazienti che mostra sinovite in entrambi i polsi e piccole articolazioni delle mani.

Figura 4: Radiografia delle mani che mostra erosioni nell’estremità radiale sinistra, nella carpa destra, nella prima articolazione interfalangea sinistra e nella seconda e terza articolazione metacarpo-falangea destra.

Figura 5: Radiografia dei piedi che mostra un restringimento concentrico dello spazio articolare nelle prime articolazioni metatarso-falangee con erosioni in entrambe le quinte articolazioni metatarso-falangee e nella quarta articolazione metatarso-falangea destra.

Discussione

La sindrome di Caplan è descritta per la prima volta da Caplan nel 1953, osservata sui lavoratori del carbone del Galles del Sud. Consiste nell’associazione tra silicosi e RA. Le caratteristiche radiologiche consistono in opacità rotonde multiple ben definite, misurate tra 0,5 e 5 cm di diametro, distribuite in entrambi i campi polmonari ma prevalentemente alla periferia. L’associazione tra lunga esposizione alla silice, pneumoconiosi e RA è provata. Nello studio di Calvert GM et al. , il legame tra esposizione alla silice cristallina e RA è ben dimostrato. Sia la RA che il fattore reumatoide sono più frequenti nei pazienti con la sindrome di Caplan rispetto ai minatori esposti con o senza pneumoconiosi semplice.

Il tipo patologico classico dei “noduli di Caplan” è che contengono un’area necrotica centrale che è circondata da tessuto necrotico alternato a strati di polvere nera di carbone, con una zona periferica di infiltrazione cellulare contenente granulociti polimorfonucleati, occasionalmente cellule giganti e macrofagi. Questi macrofagi possono contenere particelle di polvere. L’esatta patogenesi della RA non è ancora chiara. L’ipotesi è che le particelle di silice sono ingerite dai macrofagi alveolari che portano all’infiammazione e all’attivazione dei fibroblasti. I macrofagi hanno distrutto la silice che viene nuovamente digerita da nuovi macrofagi. I macrofagi attivati dalla silice attraverso il pattern molecolare associato al patogeno (PAMP) causano la produzione di diverse citochine tra cui l’interleuchina-1 e il TNF-alfa. In seguito all’attivazione del sistema immunitario innato, le cellule dendritiche presenteranno antigeni ai linfociti T CD4. Questo processo ripetuto causa un’attività immunitaria cronica e la fibrosi, e quindi facilita la formazione di autoantigeni. La pneumoconiosi provoca l’aumento degli autoanticorpi, degli immunocomplessi e la produzione eccessiva di immunoglobuline, compresa la RF. Inoltre, ACCP positivo è stato trovato frequentemente nella sindrome di Caplan e vi è un legame tra l’esposizione alla silice e ACPA-positivo RA .

Dal punto di vista radiologico e storia di esposizione, il caso clinico che presentiamo qui soddisfa i criteri stabiliti per la diagnosi di sindrome di Caplan. Sottolineiamo l’importanza dell’anamnesi professionale nei casi di RA con opacità radiologiche diverse dalle alterazioni polmonari che sono le più tipiche della malattia. Questo caso illustra anche il potenziale della silice libera e di altre polveri minerali di scatenare malattie autoimmuni.

Per quanto riguarda il trattamento, non esiste un protocollo convenzionale. Il trattamento dovrebbe essere discusso caso per caso ed eseguito secondo le linee guida reumatologiche, indipendentemente dalla sindrome di Caplan. In generale, come altre pneumoconiosi, la silicosi non risponde al trattamento medico.

Conclusione

Anche se rara, la pneumoconiosi reumatoide, nota anche come sindrome di Caplan, può verificarsi nei lavoratori esposti alla silice, così come nei pazienti con silicosi. Vengono discussi gli aspetti della diagnosi, della classificazione e della comparsa di questa sindrome, sottolineando l’importanza dell’anamnesi professionale dei pazienti con artrite reumatoide e opacità polmonari ai raggi X del torace.

Conflitto di interessi

Nessuno.

1. Costallat LTL, De Capitani EM, Zambon L (2002) Silicose pulmonaire et lupus érythémateux disséminé chez l’homme. À propos deux observations. Rev Rhum 69: 76-79.
2. Alaya R, Zouche I, Kaffel D, Riahi H, Hamdi W, Kchir MM (2017) La sindrome di Caplan in un paziente anziano con artrite reumatoide: Un nuovo caso. The Egyptian Rheumatologist.
3. Caplan A (1953) Alcune insolite apparenze radiologiche nel petto dei minatori di carbone che soffrono di artrite reumatoide. Thorax 8: 29-37.
4. Schreiber J, Koschel D, Kekow J, Waldburg N, Goette A, et al. (2010) Pneumoconiosi reumatoide (sindrome di Caplan). Eur J Intern Med 21: 168-172.
5. Honma K, Vallyathan V (2002) Pneumoconiosi reumatoide: Uno studio comparativo di casi autoptici tra Giappone e Nord America. Annali di Igiene del Lavoro 46: 65-67.
6. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, et al. (2010) 2010 criteri di classificazione dell’artrite reumatoide: un American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism iniziativa collaborativa. Arthritis Rheum 62: 2569-2581.
7. Prevoo ML, van ‘t Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, et al. (1995) Punteggi di attività della malattia modificati che includono il conteggio delle ventotto articolazioni. Sviluppo e validazione in uno studio prospettico longitudinale di pazienti con artrite reumatoide. Arthritis Rheum 38: 44-48.
8. TELLESSON WG (1961) pneumoconiosi reumatoide (sindrome di Caplan) in un lavoratore di amianto. Thorax 16: 372-377.
9. Otsuki T, Miura Y, Nishimura Y, Hyodoh F, Takata A, et al. (2006) Alterazioni di Fas e delle molecole legate a Fas in pazienti con silicosi. Exp Biol Med (Maywood) 231: 522-533.
10. Calvert GM, Rice FL, Boiano JM, Sheehy JW, Sanderson WT (2003) Esposizione professionale alla silice e rischio di varie malattie: un’analisi utilizzando i certificati di morte di 27 stati degli Stati Uniti. Occup Environ Med 60: 122-129.
11. Miall WE, Caplan A, Cochrane AL, Kilpatrick GS, Oldham PD (1953) Uno studio epidemiologico di artrite reumatoide associato con caratteristiche radiografie del torace in lavoratori del carbone. Br Med J 2: 1231-1236.
12. Weili G, Zhang N (2016) A Case Report of Rheumatoid Pneumoconiosis (Caplan Syndrome). Chest 149: A469.
13. De Capitani EM, Schweller M, Silva CM, Metze K, Cerqueira EM, et al. (2009) Pneumoconiosi reumatoide (sindrome di Caplan) con una presentazione classica. J Bras Pneumol 35: 942-946.
14. Yahya A, Bengtsson C, Larsson P, Too CL, Mustafa AN, et al. (2014) L’esposizione alla silice è associata ad un aumentato rischio di sviluppare artrite reumatoide ACPA-positiva in una popolazione asiatica: prove dallo studio caso-controllo MyEIRA malese. Mod Rheumatol 24: 271-274.