Abstract
Ez egy 29 éves hölgy esete, aki túlzott hüvelyi folyással és a méhnyak hüvelyi részéből eredő, szesszilis méhnyak miómával jelentkezett. Nem volt alkalmas méhartéria-embolizációra, mivel korábban még soha nem volt terhes. A teherbeesésre és a méheltávolításhoz vezető műtéti kimetszés elkerülésére ösztönözték. Röviddel ezután teherbe esett. A terhesség alatt a miómából eredő vérzés miatt többször is felvették, és egy alkalommal vérátömlesztésre szorult. A mióma mérete megnőtt, és nagyobb lett, mint a baba feje. A 37. héten sürgősségi császármetszést hajtottak végre, amikor a választott császármetszés időpontja előtt vajúdott. A szülést követően konzervatív kezelésben részesült abban a reményben, hogy a mióma kisebb lesz, ami megkönnyíti a műtétet. A mióma degenerálódott és csökkent a mérete. Vaginális myomektómiát végeztek. A beteg most másodszor is terhes, és a terhesség 20. hetében méhnyakvarrást végeztek rajta. Ebben a felvilágosító esetismertetésben a nyaki mióma különböző kezelési lehetőségeit tárgyaljuk, és áttekintjük a hasonló esetek irodalmát és kimenetelét.
1. Bevezetés
A terhesség alatti méhnyakmióma ritka. Az irodalomban csak nagyon kevés esetről számoltak be. A méhnyak hüvelyi szakaszából kiinduló szessilis méhnyakmióma terhességben rendkívül ritka, és tudomásunk szerint mindössze három esetről számoltak be az irodalomban.
Bár a miómák többsége (60%-78%) nem mutat jelentős méretváltozást a terhesség alatt , néhánynak a méh fokozott véráramlása és a szteroidhormonok magas szintje miatt gyorsan megnőhet a térfogata . A mióma méretétől és típusától függően szülés előtti és utáni komplikációk léphetnek fel. A terhesség alatti műtéti beavatkozásokat a méhnyak miómák bizonyos típusainál már leírták.
Ebben az esetismertetésben a méhnyak hüvelyi szakaszából eredő szesszilis méhnyakmióma kezelését tárgyaljuk a terhesség előtt, a terhesség alatt, a szülés alatt és a szülés után, valamint a betegek jövőbeli terhességének kezelését.
2. Esetjelentés
Egy 29 éves nulligravida hölgyet a nőgyógyászati klinikára utaltak be, mivel 8 hónapja jelentős hüvelyi folyásról panaszkodott, amely elég erős volt ahhoz, hogy indokolja a bugyibetét gyakori cseréjét. Ugyanezen időszak alatt a betegnek többször volt intermenstruációs könnyű hüvelyi vérzése. A nő 3 évig szájon át szedett fogamzásgátló tablettát, és a vérzés és a hüvelyi folyás a tabletta elhagyásával sem változott. Háziorvosa nemi úton terjedő betegségekre szűrte, és az eredmények normálisak voltak. Korábban két nagy hurok kimetszése történt az intraepithelialis neoplázia transzformációs zónájából. A klinikai vizsgálat során egy 50 mm-es sessilis méhnyakmiómát találtak, amely a méhnyak bal oldali méhszáj hátsó falából eredt. Ezt hüvelyi ultrahangvizsgálat is megerősítette. A páciens a méhartéria-embolizációtól a petefészek-elégtelenség kis kockázata, valamint a vérzés és a fertőzés kockázata miatt, amely méheltávolításhoz vezethet, eltekintett. Ezért azt tanácsolták neki, hogy inkább előbb, mint utóbb kezdjen el próbálkozni a teherbeeséssel. Nyolc héttel később teherbe esett. A 7 hetes vizsgálat megerősítette az életképes méhen belüli terhességet. Rendszeres terhesgondozásban részesült, de a terhesség során a méhnyak miómái miatt visszatérő hüvelyi vérzéseket tapasztalt, ezért többször is felvették a terhesgondozóba. Hemoglobinszintjét rendszeresen ellenőrizték, és profilaktikus vaskezelést kapott. Egy alkalommal, a terhesség 20. hetében a hemoglobinszint elérte a 8,4 gm/dl-t, és 2 egység vért transzfundáltak. A beteget konzervatív módon kezelték, és a 39. terhességi héten elektív császármetszés tervében állapodtak meg, de a beteg tisztában volt azzal, hogy ezt hamarabb is megtehetik, ha a megbeszélt időpont előtt erős vérzés jelentkezik. A 20. héten a mióma mérete mm-re nőtt (1. ábra). Továbbá a 36. héten a mióma mérete mm-re nőtt (2. ábra), ami nagyobb, mint a baba feje, kitágította és kitöltötte az egész hüvelyt. A magzat növekedése normális volt.
A méhnyak mióma mérete a 20. héten cm.
Medencei mióma mérete a 36. héten cm.
A 37. terhességi héten spontán megindult a szülés, és sürgős császármetszést hajtottak végre. Egy 6,5 font súlyú, élő fiú csecsemőt hoztak világra jó állapotban. A közvetlen posztoperatív időszak eseménytelen volt, és a beteg a kórházban elkezdte a szoptatást. A beteget ezután hazaküldték egy 8 hét múlva esedékes ultrahangos vizsgálatra, abban a reményben, hogy a mióma mérete csökkenni fog. Tájékoztatták, hogy a mióma a tápláló erek spontán trombózisa miatt elfajulhat. A beteg azonban a szülést követő 6. héten a nőgyógyászati sürgősségi felvételre jelentkezett, hüvelyi váladékozással és kis szövetdarabok távozásával. A vizsgálat során túlzottan bántó hüvelyi folyás volt tapasztalható, a mióma mérete 50 mm-re csökkent, és egyes területeken nekrotikusnak tűnt. Clindamycin hüvelykrémet kapott, és időpontot kapott, hogy egy héttel később járóbeteg-rendelésre jöjjön a daganat biopsziájának elvégzésére. A szövettan megerősítette a méhnyakmyomát és a degenerált területeket. 4 nappal később felvették, és hüvelyi úton méhnyak myomectomiát végeztek rajta. A teljes myomát enukleálták.
6 héttel később a nőgyógyászati klinikán megvizsgálták.
A méhnyak jól gyógyult, de rövidnek tűnt. Ennek oka lehetett a méhnyak intraepithelialis neoplasia miatt végzett korábbi két méhnyakhurok-kimetszés a méhnyak myomectomia mellett. Úgy döntöttek, hogy a méhnyak hosszát a 14. héttől kezdve minden további terhesség során ellenőrizni kell.
Az esetismertetés megírásának időpontjában a páciens arról tájékoztatott bennünket, hogy jelenleg a második terhességében van, a 20. terhességi héten. A méhnyakvarrást egy másik város másik kórházában végezték el, mivel lakóhelyét megváltoztatta. A vizsgálat kimutatta, hogy a méhnyak megrövidült. Progesztogén hüvelytablettát is kapott.
3. Beszélgetések
A méhnyakmióma érintheti a méhnyak supravaginális vagy vaginális részét. A méhnyakmiómának több típusa létezik, és mindegyik másképp jelentkezhet. A supravaginális miómák lehetnek centrálisak, amelyek az egész méhnyakcsatornát körülveszik, és a kismedencében középen fekszenek, a méhet felfelé elmozdítva. Lehetnek egy- vagy kétoldaliak is, lehetnek intramurálisak vagy subserosálisak, és feküdhetnek a kismedencében. Ha a nők ilyen típusú miómákkal esnek teherbe, a szülés módja császármetszéssel történik, különösen a központi méhnyak miómák esetében. A mióma mérete a terhesség során jelentősen megnőhet, és az alsó szegmentumot magasra tolhatja, és ezekben az esetekben a hasi metszésnek középvonalbeli metszésen keresztül kell történnie. A betegek terhesség alatt nyomási tünetektől és fájdalomtól szenvedhetnek. Ezek leggyakrabban a terhesség második és harmadik trimeszterében jelentkeznek a nagy miómával (>5 cm) rendelkező nőknél. A császármetszés során a kezelésnek konzervatívnak kell lennie. E miómák jövőbeli kezelése általában méheltávolítással történik, különösen a központi méhnyak miómák esetében. Méhartéria-embolizáció és myomektómia végezhető a betegek tüneteitől, termékenységi vágyától, a tömeg helyétől és a társuló méhmiómáktól függően.
A méhnyak miómák az endocervikális csatornából vagy a méh üregéből eredhetnek, és a méhnyakon keresztül nyúlhatnak ki. Ezek nagyon nagyok lehetnek és a terhesség alatt visszatérő hüvelyi vérzést okozhatnak, a terhesség alatt hüvelyi úton történő eltávolítás lehetőségével .
A terhesség alatt a hüvelyi rész méhnyakszájából kiinduló szesszilis méhnyakmiómák nagyon ritkák, mindössze 3 esetről számoltak be az irodalomban . Gyorsan megnagyobbodhatnak, mint esetünkben, és visszatérő hüvelyi vérzéshez vezethetnek, ami vérátömlesztést tesz szükségessé, mint esetünkben. A spontán hártyaszakadás (SROM) kockázata is fennáll. A miómák kezelése a szülést követően történhet myomektómiával hasi úton, a hüvelyben a császármetszés során végzett bemetszésen keresztül, vagy hüvelyi myomektómiával, mint esetünkben. Esetünkben kezdetben a beteg konzervatív kezelését terveztük, remélve, hogy a mióma a tápláló erek spontán trombózisa révén degenerálódik, ami megkönnyíti a myomektómia elvégzését. Ahogy vártuk, pontosan ez történt, a mióma mérete 12 cm-ről 5 cm-re csökkent, ami megkönnyítette az eltávolítását jelentéktelen mennyiségű vérzéssel. A degenerálódó miómáknál fennáll a fertőzés veszélye, és ezeket a betegeket figyelemmel kell kísérni az ilyen kockázatok miatt, hogy korai kezelést kezdeményezzenek, ahogy ez esetünkben is történt. Két korábbi, 1958-ból származó hasonló esetről szóló beszámolóban hasi méheltávolítással kezelték őket; az egyiknél 20 hetes terhességnél SROM volt, köldökzsinórprolapsussal és méhen belüli magzati halállal. Nála a fertőzést követően hasi méheltávolítás történt. A másik esetet 37 hetes terhességnél császármetszéssel szülték, majd császármetszéses méheltávolítás következett. Ezekben az esetekben a méhartéria-embolizáció egy lehetőség, hogy segítsen a mióma méretének csökkentésében a myomectomia előtt.
A jövőbeni terhesség során a nőknek meg kell vizsgálni a méhnyak hosszát és méhnyakvarrást kell beiktatni a vetélés kockázatának csökkentése érdekében, mint esetünkben.
4. Következtetés
Ez az esetismertetés megmutatta, hogy a szessilis méhnyakmiómában szenvedő nők konzervatív módon kezelhetők a terhesség előtt, a terhesség alatt és a szülés után nagyon jó eredménnyel. A myomectomiát el lehet halasztani a szülést követően, mivel ezek a miómák mérete csökken, ami megkönnyíti a hüvelyi eltávolításukat. A jövőbeli terhességeket a méhnyak hosszának mérésével kell nyomon követni.
Érdekütközés
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekellentét, és a beteg beleegyezett az esetről szóló beszámoló közzétételébe.
A szerzők kijelentik, hogy nem áll fenn érdekütközés, és a beteg hozzájárult az esetről szóló beszámoló közzétételéhez.