Dr. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol
INTRODUZIONE
L’esecuzione di un esame completo del colon e dell’ileo terminale costituisce una delle pietre miliari nella diagnosi e nel follow-up delle malattie infiammatorie.
Il design del colonscopio è simile al gastroscopio, anche se molto più lungo, largo e flessibile. Il canale di lavoro nel colonscopio è a ore 5-6 (nel gastroscopio la posizione è a ore 7). Il tubo di inserimento del colonscopio ha una sezione terminale che si piega con facilità, permettendo di scivolare nelle curve del colon. La sua flessibilità facilita la formazione delle anse che invariabilmente si verificano in qualsiasi momento durante la tecnica che, se si utilizzasse un tubo rigido, creerebbe condizioni di maggiore stiramento del colon e del mesentere, aumentando così il dolore e le complicazioni1,2.
I colonscopi standard hanno un tubo d’inserimento con un diametro esterno di 1,3-1,5 cm e un canale di lavoro di 3,8 cm. Per alcune situazioni, sono disponibili modelli speciali come il colonscopio pediatrico, con un tubo d’inserimento di 10 mm e un canale di lavoro di 3,2 cm, che può permettere il passaggio attraverso un sigmoide difficile (diverticolosi, chirurgia pelvica) o il passaggio attraverso una stenosi. Il colonscopio terapeutico, con un canale di lavoro di 4,2 mm, è utile nel posizionamento di protesi e il colonscopio a doppio canale (con almeno un canale grande) permette l’inserimento simultaneo di due materiali di lavoro (Fig. 1). Esistono colonscopi lunghi 160-170 cm di lunghezza che facilitano un’intubazione cecale più ridondante nel colon, oltre ai colonscopi intermedi di 130 cm. La comparsa di colonscopi con rigidità variabile e controllo della flessibilità variabile sotto la testa di controllo permette di utilizzare il colonscopio senza rigidità (modalità flessibile) per negoziare le angolazioni o con un aumento della rigidità per evitare looping ricorrenti1,3.
INSUFFICAZIONE CON DIOSSIDO DI CARBONIO VERSO ARIA
Durante l’inserimento e soprattutto durante la rimozione, è importante una distensione adeguata. Attualmente sono disponibili sistemi di CO2 a bassa pressione e a flusso controllato che presentano vantaggi, principalmente in relazione alla velocità di assorbimento della CO2 (100 volte più veloce dell’aria), che elimina attraverso i polmoni 15-20 minuti dopo aver completato l’esame con più comfort per il paziente e un recupero più facile3..
Principi generali
1. Fondamentalmente, utilizzare la ruota rotante combinata con piccole rotazioni in senso orario/antiorario del tubo di inserimento per consentire l’inserimento all’interno degli angoli e massimizzare la forza di inserimento verso la punta.
2. Utilizzare il controllo dell’angolazione laterale il meno possibile (principalmente nel metodo di colonscopia con controllo a una mano), e solo piccole regolazioni della rotazione quando necessario.
3. Non insufflare troppo durante l’inserimento.
4. Fare frequenti movimenti di estrazione per mantenere il tubo dritto, con una lunghezza adeguata per ogni localizzazione (40 cm nel colon discendente, 50 cm nella flessura splenica, 60 cm nel trasverso medio e 70-80 cm nel cieco).
5. Usare una leggera sedazione e massimizzare l’angolo di vista con cambiamenti di posizione.
6. Rispondere alle lamentele del paziente durante la rimozione del tubo e l’aspirazione dell’aria.
7. Se la punta non avanza, provare diverse combinazioni di cambiamenti di posizione, pressione manuale e piccole rotazioni del tubo. Considerare un cambio di endoscopio.
8. Durante l’inserimento, spingere lentamente attraverso un’ansa può essere l’ultima risorsa. Ricordarsi di raddrizzare l’endoscopio una volta attraverso la curva 2-4.
Sezione di controllo
La testa dell’endoscopio o sezione di controllo è stata progettata per essere gestita con due mani (Fig. 2):
– La mano sinistra tiene la testa e il pollice sinistro fa movimenti su/giù con il controllo della posizione.
– La mano destra controlla la ruota di controllo laterale.
Un esame corretto richiede una gestione coordinata delle ruote di direzione e del tubo di inserimento, motivo per cui molti endoscopisti preferiscono il controllo a una mano (Fig. 3). In una tecnica ad una mano, il pollice controlla entrambe le ruote rotanti con l’aiuto del dito medio. La mano destra controlla il tubo di inserimento, tenendolo a 25-30 cm dall’ano, il che permette un inserimento più agevole applicando una rotazione più efficace.
Preparazione del paziente
L’endoscopista terrà conto degli aspetti essenziali e generali di tutte le procedure come il consenso informato del paziente o la sedazione per l’esecuzione dell’esame, che non sono inclusi in questo libro5.
Il paziente sarà istruito sulle raccomandazioni dietetiche (nessun residuo 48 ore prima del test e liquidi il giorno prima), compreso il bere molti liquidi e la somministrazione di varie soluzioni per la pulizia del colon (glicole polietilenico, sali di magnesio, soluzioni di fosfato di sodio o clisteri). È opportuno interrompere il trattamento con il ferro 3 giorni prima del test. Il paziente deve essere a digiuno.
Tecnica
La posizione più adeguata per iniziare l’esame è con il paziente posizionato in decubito laterale sinistro con le cosce flesse e il ginocchio destro appoggiato davanti al sinistro.
1. L’inserimento inizia con un esame rettale che, oltre a valutare eventuali patologie anali, permette l’inserimento del colonscopio lubrificato nel canale anale, introducendolo fino all’ampolla rettale, dove, con l’insufflazione e una leggera trazione indietro del colonscopio, troviamo il lume rettale. Data la sua capacità, il retto può essere difficile da esaminare, motivo per cui a volte è necessario eseguire la manovra di retroversione applicando la massima angolazione verso l’alto con l’endoscopio mentre viene inserito. Con l’endoscopio in retroversione, la ruota laterale e la rotazione dell’endoscopio permettono una visione a 360º del retto distale. Passare l’endoscopio attraverso il retto (15 cm) ed evitare le valvole di Houston è di solito facile. Si deve cercare di insufflare la minor quantità d’aria possibile.
2. Il colon sigmoide è caratterizzato dalla sua elasticità e può raggiungere i 40-70 cm durante l’inserimento. Una volta raddrizzato il tubo, il sigmoide misura solo 30-35 cm, motivo per cui è importante valutare le lesioni durante l’inserimento, per evitare che non vengano localizzate durante il processo di rimozione. L’inserimento si effettua con un movimento di rotazione “a cavatappi” con la punta dell’endoscopio leggermente piegata. In caso di diverticolosi, l’inserimento deve essere fatto con estrema attenzione, ricordando che la direzione del lume è solitamente perpendicolare all’apertura diverticolare. Occasionalmente, in un sigmoide molto grande, un aumento della rigidità, se è disponibile una rigidità variabile, facilita il passaggio (Fig. 4). La morfologia dell’ansa sigmoidea con una base d’inserzione a forma di “V rovesciata” permette movimenti di rotazione su di essa, causando problemi d’inserzione con relativa frequenza. Una buona tecnica nel passaggio attraverso l’ansa sigmoidea e la giunzione sigmoidea-discendente del colon facilita il pieno svolgimento della colonscopia.
3. Per passare attraverso la giunzione sigmoidea-discendente del colon, è importante raddrizzare il colonscopio e l’aspirazione, ed è utile applicare una pressione addominale nell’ipogastrio. L’avanzamento dal retto, nella parte posteriore della pelvi, al sigmoide situato nella cavità addominale anteriore e di nuovo alla zona retroperitoneale (colon discendente) crea un movimento a spirale chiamato “N-loop”. L’introduzione forzata del tubo aumenta il loop, mentre la rimozione con l’endoscopio in una rotazione in senso orario tende a ridurlo e a facilitare la progressione. Se inseriamo un colonscopio troppo lungo nel sigmoide, di solito si produce un’ansa che facilita il looping della punta dell’endoscopio. In questi casi, è meglio continuare ad avanzare fino a 90 cm, che generalmente corrisponde alla flessura splenica. In questo senso, raddrizzare il tubo tirandolo indietro e mantenendo la rotazione in senso orario permette il suo avanzamento.
4. Generalmente, e grazie al fissaggio retroperitoneale, il passaggio attraverso il colon discendente è facile. Se il colonscopio è raddrizzato, un attento controllo dei movimenti di introduzione, aspirazione e rotazione dell’estremità distale facilita il passaggio al colon trasverso. Generalmente, con un tubo raddrizzato, la distanza dall’ano alla flessura splenica è di 50 cm, e la persistenza di anse o anelli è la principale causa di difficoltà durante l’inserimento. Bisogna evitare l’eccessiva angolazione della punta e l’aspirazione, per cui può essere utile la pressione addominale, una piccola rotazione in senso orario del tubo o un cambiamento di postura. Il passaggio attraverso il colon trasverso con la sua morfologia triangolare è di solito facile, tranne nei casi di lassità addominale, nel qual caso la compressione manuale della zona epigastrica può essere di grande aiuto.
5. Per passare sopra la flessura epatica, è di nuovo essenziale raddrizzare il tubo (lungo 70-80 cm dall’ano). In generale, è necessario fare una specie di doppia rotazione, prima a destra, secondo il campo visivo (obliquo verso la parte posteriore del tubo digerente) e poi a sinistra (obliquo verso la parte anteriore). Quando vi si passa sopra, l’aria deve essere aspirata per permettere la progressione. Una volta superata l’estremità superiore dell’intestino cieco (valvola ileocaecale), dobbiamo insufflare per distenderlo. Il riconoscimento dell’orifizio appendicolare, e talvolta delle tre taenie longitudinali che convergono intorno ad esso, conferma l’arrivo al fondo cecale. La rimozione della punta dell’endoscopio permette l’esplorazione della valvola e si osservano nel bordo prossimale le tipiche tacche che indicano l’area orifiziale.
6. L’esplorazione ileale è necessaria nei pazienti che si sospetta abbiano la malattia di Crohn, indipendentemente dal fatto che la valvola sia interessata o meno. Il tasso di intubazione ileale varia tra il 74-100% in mani esperte. L’esperienza dell’endoscopista e l’aspetto valvolare sono le uniche due variabili indipendenti relative all’incannulamento ileale. Il corretto posizionamento del colonscopio nella regione ileocecale è una fase essenziale dell’incannulazione, basata sul raddrizzamento complessivo del colonscopio (Fig. 5). Con il paziente in posizione supina, la valvola si trova a ore 9, quindi si raccomanda di piegare l’endoscopio all’indietro per separare il labbro inferiore e ruotare il tubo in senso antiorario, il che è determinato dalla rotazione della mano e del corpo verso sinistra. Con il paziente in posizione di decubito laterale sinistro, la posizione valvolare è situata tra le ore 6 e le ore 7, con movimenti di cannulazione simili. Se la valvola è situata in senso orario tra le ore 12 e le ore 1, l’incannulamento sarà possibile attraverso una combinazione di piegamento dell’endoscopio verso l’alto e rotazione del tubo verso destra. Nel caso di valvole con labbra molto sottili, la retroversione dell’endoscopio nella regione cecale può aiutare a identificarle. In questo caso, l’endoscopio viene rimosso per raddrizzare la punta prima che l’endoscopio penetri nell’ileo. Una volta che l’endoscopio è lì, è importante insufflare per posizionare il tubo ed evitare di rimuoverlo dall’intestino cieco.
7. Nessuna esplorazione endoscopica può essere conclusa senza un’accurata ispezione di rimozione: l’endoscopio deve tornare attraverso la corrente peristaltica, l’insufflazione è controllata e il dispositivo viene raddrizzato. Generalmente durante il processo di rimozione vengono eseguite biopsie o procedure terapeutiche non programmate1,2,4,6,7.
1. Waye J, Rex D, Williams C, editori. The colonoscope Insertion Tube, in Colonoscopia. Principles and Practice. : Blackwell Publishing; 2003.
2. Cotton P, Williams C, editors. Colonscopia e sigmoidoscopia flessibile, in Practical Gastrointestinal Endoscopy. The fundamentals. : Blackwell Publishing; 2003.
3. Classen M, Tytgat G, Lightdale C, editors. Colonscopia: Strumentazione e tecnica di base in endoscopia gastroenterologica. Stuttgart: Thieme; 2010.
4. Waye J, Rex D, Williams C, editors. Procedura di base: Tecnica di inserimento in colonscopia. Principi e pratica: Blackwell Publishing; 2003.
5. Cotton P, editore. Sedazione, analgesia e monitoraggio per l’endoscopia, in Advanced Digestive Endoscopy: Practice and Safety. : Blackwell Publishing; 2008.
6. Trecca A, editor. Ileoscopia terminale: Tecnica. In Ileoscopia. Tecnica, diagnosi e applicazioni cliniche. Roma: Springer; 2012.
7. Trecca A, editor. L’importanza della colonscopia completa e dell’esplorazione della regione cecale In Ileoscopia. Tecnica, diagnosi e applicazioni cliniche. Roma: Springer; 2012.
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