Discussione
La mortalità per calcolosi è in aumento con l’attuale tendenza al rialzo che suggerisce un aumento di 3,8 morti/anno nei prossimi anni in Inghilterra e Galles. Tuttavia, negli ultimi decenni c’è stato anche un aumento concomitante degli episodi ospedalieri (consultazioni ospedaliere, procedure e ricoveri) relativi all’urolitiasi 2, 3. Nella sola Inghilterra, per l’anno conclusosi a marzo 2014, ci sono stati 84 958 ricoveri ospedalieri, combinando sia le presentazioni di emergenza che i casi elettivi, per l’urolitiasi, con un rapporto di 2:1 maschio: femmina. Questo è in confronto con 75 619 ammessi nel 2008-2009, un aumento del 12,4% in 5 anni 5, 6. Questo può essere, in parte, contribuito alla maggiore individuazione di calcoli urinari e successivi interventi chirurgici o di sorveglianza 3, 7. C’è stato un aumento concomitante degli episodi legati ai calcoli, oltre a un grande aumento degli interventi come la litotrissia e le procedure endoscopiche negli ultimi decenni 3.
Anche se i dati presentati in questo rapporto riflettono solo l’Inghilterra e il Galles, le tendenze in paesi altrettanto sviluppati come gli Stati Uniti e alcuni paesi europei, e paesi dell’estremo oriente come il Giappone e la Corea, rispecchiano questo aumento dell’urolitiasi come carico di malattia globale. Sono stati suggeriti vari fattori attribuibili, compresi i cambiamenti nella dieta, una riduzione dell’assunzione di liquidi per via orale, l’obesità, l’aumento dell’aspettativa di vita e un più ampio cambiamento climatico globale 8.
I dati pubblicati di mortalità ONS non distinguono tra le cause primarie e contributive o secondarie di morte. I dati disponibili dettagliano solo tutte le cause di morte che sono elencate nel certificato di morte, quindi non è attualmente possibile accertare se l’urolitiasi sia stata la causa primaria di morte, anche se questo è improbabile, o determinare la causa primaria di morte per ogni paziente da questo database.
I risultati indicano che anche se l’urolitiasi è significativamente meno prevalente nelle femmine rispetto ai maschi, una percentuale 1,5 volte maggiore di donne muore per la loro malattia da calcoli rispetto alle loro controparti maschili. Esistono già molti dati per analizzare l’epidemiologia in evoluzione dell’incidenza dei calcoli e i conti per le differenze di genere osservate 9. L’incidenza dei calcoli urinari è ancora più prevalente nei maschi che nelle femmine; tuttavia, la differenza di genere si sta riducendo, con uno studio statunitense di Strope et al. 7 che riporta un rapporto di 1,3:1 maschio-femmina, in confronto a 3,4:1 circa 30 anni prima negli anni ’70. Allo stesso modo, Scales et al. 10 hanno riportato una riduzione del rapporto corretto per i tassi di dimissioni per calcolosi da 1,7:1 a 1,3:1 nei 5 anni dal 1997 al 2002. Le tendenze nella malattia da calcoli nelle donne stanno aumentando ad un ritmo più veloce che nei maschi; allo stesso modo c’è una crescente incidenza di calcoli di acido urico 11. Le postulazioni per queste tendenze sono la crescente prevalenza dell’obesità come un fattore di rischio stabilito per lo sviluppo di urolitiasi e successive complicazioni della malattia. Questo rischio sembra aumentato nelle femmine rispetto alle loro controparti maschili, offrendo così potenzialmente una spiegazione per una maggiore mortalità nelle femmine con urolitiasi rispetto ai maschi 10, 12.
Una complicazione frequente della calcolosi è l’UTI. Questa può presentarsi come uno spettro che va dall’UTI ricorrente relativamente lieve all’urosepsi travolgente e all’insufficienza multiorgano che ne consegue. L’urosepsi come percentuale di tutte le sepsi negli adulti rappresenta il 25% dei casi di sepsi 13, 14. Nei pazienti con malattia da calcoli, si pensa che la fisiopatologia che porta alla sepsi sia la matrice dei calcoli che funge da serbatoio per la coltura batterica, o la colonizzazione batterica cronica del tratto urinario che porta a infezioni urinarie ricorrenti; entrambe possono degenerare in sepsi grave 15. La letteratura attuale non fornisce conti espliciti per le differenze di genere nella mortalità della malattia di pietra visto, e la malattia di pietra di per sé è improbabile che sia la causa primaria di morte in questi pazienti; tuttavia, come dedotto dalle complicanze stabilite della malattia di pietra acutamente presentando e processi fisiopatologici sottostanti, urosepsi secondaria a ostruzione calcoli del tratto urinario è probabile che rappresentano una parte significativa delle complicanze e la mortalità successiva 16.
La ricerca esistente sulla medicina di cura critica indica che, sebbene la sepsi da tutte le cause, compresa quella urinaria, sia più frequente negli uomini che nelle donne, le femmine hanno costantemente una mortalità maggiore rispetto ai maschi quando richiedono il trattamento nell’unità di cura intensiva (ICU) 17. In un ampio studio multicentrico su quasi 19.000 pazienti ricoverati con sepsi grave o shock settico, sia la mortalità in ospedale che quella in terapia intensiva era significativamente maggiore nelle donne che nei maschi per tutte le cause di sepsi. Questa differenza persisteva dopo l’aggiustamento per le caratteristiche di base e le differenze specifiche di genere nei processi di cura 17. Questi risultati possono spiegare gli esiti più poveri e quindi la maggiore mortalità dei pazienti di sesso femminile con malattia da calcoli, se questa è poi complicata da sepsi e ricovero in terapia intensiva.
Nel considerare ulteriormente la sepsi e il successivo shock settico come potenziale causa di mortalità nei pazienti con calcoli ostruttivi del tratto superiore, Tambo et al. 18 hanno riportato una bassa conta piastrinica e un basso livello di albumina, come indicatori indipendenti dello sviluppo dello shock settico. Confrontando i pazienti che hanno sviluppato uno shock non settico rispetto allo shock settico, una percentuale maggiore di donne ha sviluppato uno shock settico rispetto ai maschi (55% vs 41%). Questo implica una morbilità relativamente maggiore nei pazienti di sesso femminile che presentano una pielonefrite acuta ostruttiva.
La sepsi è una complicazione consolidata dell’urolitiasi, indipendentemente dal fatto che la gestione sia conservativa o chirurgica. I dati recenti del Clinical Research Office of the Endourological Society (CROES) Ureteroscopy Global Study database relativi ai tassi di infezione postoperatoria, hanno indicato che tra gli altri fattori, quando aggiustati in modo indipendente, il sesso femminile era un chiaro fattore di rischio indipendente per l’infezione postoperatoria dopo l’ureteroscopia 19.
Come tutte le procedure chirurgiche, gli interventi operativi per l’urolitiasi presentano un rischio di complicazioni e di conseguente mortalità direttamente legato alla procedura tecnica stessa. Queste complicazioni hanno una bassa incidenza, con una ricerca che stima l’incidenza delle complicazioni maggiori come <2% 20. Queste complicazioni dirette dell’ureteroscopia includono avulsione ureterica, perforazione, abrasione della mucosa, stenosi ed emorragia maggiore. Le ricerche pubblicate sulle associazioni dirette con la mortalità successiva sembrano scarse; tuttavia, le segnalazioni di eventi e complicazioni intraoperatorie, anche se relativamente abbondanti, vanno oltre lo scopo della presente relazione.
È ampiamente noto che i calcoli di ossalato di calcio sono il tipo di calcoli più diffuso e rappresentano il ≈70% di tutte le urolitiasi 21. Lieske et al. 21 hanno scoperto che nei soggetti di età <55 anni, la seconda composizione di calcoli più frequente è l’idrossiapatite, e i calcoli di acido urico in quelli di età >55 anni. Analizzando la correlazione tra il tipo di calcoli e il sesso, le donne avevano più calcoli di idrossiapatite e struvite rispetto agli uomini. I calcoli di acido urico e di ossalato di calcio erano più diffusi nei maschi in tutti i gruppi di età 21, 22. Anche se tutti i tipi di composizione dei calcoli possiedono un potenziale di potenziamento dell’infezione, i calcoli di struvite e carbonato-apatite sono implicati come “calcoli da infezione”, che comportano un rischio maggiore di urosepsi 23. Questa caratteristica, combinata con la maggiore prevalenza di questi “calcoli da infezione” nelle donne, può in parte contribuire ulteriormente alle differenze di genere nella mortalità presentata.
La somministrazione profilattica di antimicrobici prima di qualsiasi intervento chirurgico è una pratica raccomandata sia dall’AUA che dalla European Association of Urology, e questo dovrebbe essere guidato dalla sensibilità antimicrobica locale 15. Sebbene non sia specifica per l’urosepsi secondaria all’urolitiasi, una profilassi antimicrobica inappropriata è viceversa associata a un tasso di mortalità più elevato nelle UTI gravi rispetto all’omissione totale degli antibiotici nella gestione iniziale 24.
I batteri più frequentemente implicati che causano UTI sono Escherichia coli e Proteus. Negli ultimi decenni, ceppi antimicrobici di questi e altri batteri, hanno rappresentato una sfida crescente nella gestione dei pazienti complessi 14. In particolare per i pazienti sottoposti a ripetuti interventi chirurgici con anatomia anomala del tratto urinario, e quindi che sono a maggior rischio di sviluppare UTI ricorrenti e urosepsi che richiedono antibiotici. I pazienti con calcoli urinari e caratteristiche di UTI o sottoposti a intervento hanno di routine un campione di urina della vescica inviato per la coltura e la microscopia per guidare la somministrazione di antibiotici; tuttavia, questo ha dimostrato di non prevedere l’urosepsi come complicazione dopo le procedure endoscopiche. Invece, la coltura delle urine della pelvi renale e dei calcoli ha dimostrato in studi prospettici di avere un maggiore valore predittivo positivo nella sepsi postoperatoria rispetto ai campioni della vescica 25.
L’insufficienza renale secondaria a calcoli urinari può essere una complicazione acuta o cronica del danno e dell’ostruzione del tratto urinario. A causa della cronicità del processo di insufficienza renale e della malattia dei calcoli, è difficile quantificare la relazione dell’insufficienza renale con la mortalità diretta da urolitiasi. Tuttavia, l’insufficienza renale secondaria all’urolitiasi è riportata come positivamente correlata alle dimensioni del calcolo, al numero di interventi chirurgici, alla frequenza delle IVU e alla frequenza delle recidive o degli episodi sintomatici 26. Più specificamente, ci sono anche associazioni tra i calcoli di infezione da struvite, che si presentano frequentemente come calcoli bilaterali staghorn, e l’insufficienza renale. La presenza di calcoli urinari è un fattore di rischio accertato per lo sviluppo della malattia renale cronica; tuttavia, i calcolatori rappresentano una minoranza di pazienti, si stima il 3,2% o meno, con malattia renale allo stadio finale (ESRD) che richiede una terapia renale sostitutiva 27, 28. In uno studio francese, si stima che tre pazienti su 100.000 con urolitiasi progrediscano annualmente verso l’ESRD, supponendo che la prevalenza della calcolosi sia del 10% 27. La ricerca indica che tutti i pazienti con urolitiasi, indipendentemente dal tipo di calcoli, mostrano una diminuzione della clearance della creatinina rispetto ai controlli normali, indicando così la consapevolezza essenziale dell’insufficienza renale come complicazione della calcolosi 29.