In base all’analisi statistica completa dei dati ottenuti da 274 pazienti, abbiamo scoperto che l’angolo di Böhler preoperatorio, il valore della differenza dell’angolo di Böhler tra i calcagni bilaterali e il cambiamento dell’angolo di Böhler per rapporto hanno ciascuno una correlazione positiva significativa con la classificazione di Sanders, mentre le tre misurazioni postoperatorie hanno ciascuna anche una correlazione positiva significativa con il punteggio dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot. In una certa misura, l’angolo di Böhler preoperatorio può indicare la gravità della lesione delle fratture calcaneari intra-articolari spostate, mentre l’angolo postoperatorio può fornire informazioni prognostiche riguardo agli esiti funzionali.
Vari parametri radiografici sono stati utilizzati per descrivere le fratture calcaneari. L’angolo di Böhler è un metodo accettato per quantificare lo spostamento della frattura e ha un valore prognostico nel prevedere la morbilità associata alle fratture calcaneari. Mitchell et al. hanno riferito che c’era una forte associazione tra l’angolo di Böhler e la classificazione Sanders basata sull’analisi dei dati ottenuti da 80 pazienti. Tuttavia, abbiamo identificato una correlazione da debole a bassa tra l’angolo di Böhler preoperatorio e la classificazione Sanders dopo aver analizzato i dati ottenuti da 274 pazienti. Allo stesso modo, il valore della differenza preoperatoria dell’angolo di Böhler tra i calcagni bilaterali e il cambiamento dell’angolo di Böhler per rapporto sono stati trovati anche per correlare significativamente con la classificazione Sanders. I nostri risultati hanno indicato che non c’era alcuna correlazione tra i risultati funzionali e l’angolo di Böhler preoperatorio, il valore della differenza dell’angolo di Böhler tra i calcagni bilaterali o il cambiamento dell’angolo di Böhler per rapporto. Tuttavia, Loucks et al. hanno riferito che la diminuzione estrema dell’angolo di Böhler dei piedi feriti rappresentava un risultato significativamente diminuito a due anni di follow up. Buckley et al. hanno considerato l’angolo di Böhler come una misura surrogata della quantità di energia assorbita dal piede. Vale a dire, maggiore è l’energia assorbita dal calcagno, più gravi sono le fratture. L’estrema diminuzione dell’angolo di Böhler preoperatorio indicava una lesione più grave delle fratture dislocate del calcagno. Tecnicamente, è più difficile ripristinare l’angolo di Böhler delle fratture calcaneari gravemente dislocate in un intervallo normale rispetto a quelle con lesioni meno gravi. Pertanto, teoricamente, i casi gravemente feriti avrebbero maggiori probabilità di subire un esito negativo. I nostri risultati che c’era una significativa correlazione negativa tra i punteggi dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot e la classificazione di Sanders (rs=-0.362, P<0.001) supportano anche questa ipotesi.
Anche se il trattamento ottimale delle fratture calcaneari intra-articolari spostate continua a sfuggire agli investigatori, la riduzione aperta o ravvicinata e la fissazione interna hanno guadagnato la loro popolarità per la capacità di ripristinare la morfologia del calcagno e la congruità articolare. Pertanto, solo i pazienti trattati chirurgicamente sono stati inclusi in questo studio. Pozo et al. hanno riferito che sebbene due terzi dei pazienti con fratture calcaneari abbiano raggiunto un punto di massimo recupero funzionale a due o tre anni, il 24% ha continuato a migliorare per sei anni. Pertanto, per identificare se il miglioramento chirurgico dell’angolo di Böhler è correlato ai risultati funzionali massimi, abbiamo arruolato in questo studio pazienti trattati chirurgicamente da gennaio 2004 a marzo 2008, che sono stati seguiti con una durata media di 71 mesi.
L’angolo di Böhler può essere utilizzato per guidare la riduzione della frattura intraoperatoria. Ripristinare l’angolo di Böhler alla gamma normale di 25-40 gradi è uno degli obiettivi chirurgici nella pratica clinica, che è uno dei fattori importanti per ottenere risultati soddisfacenti. Tuttavia, i risultati degli studi sul fatto che il ripristino dell’angolo di Böhler sia correlato a un migliore risultato clinico sono stati contrastanti. Ci sono due punti di vista opposti nella letteratura pubblicata (Tabella 4). Alcuni autori pensano che il ripristino chirurgico dell’angolo di Böhler può migliorare il risultato funzionale dei piedi feriti, e che l’angolo di Böhler è di rilevanza prognostica. In una revisione di 70 casi con fratture calcaneari intra-articolari spostate, Paul et al. hanno riferito che i pazienti sono stati trovati ad avere un buon risultato dopo il trattamento operativo quando l’angolo di Böhler è stato ripristinato in modo ottimale >10 gradi. Leggermente diverso dallo studio di Paul, Buckley et al. hanno riportato un risultato funzionale decisamente buono in un follow up a lungo termine nei pazienti con angolo di Böhler restaurato >15 gradi sia nel gruppo operativo che in quello conservativo. Nello studio di Makki, il ripristino dell’angolo di Böhler ≥30 gradi è stato associato a un risultato migliore sulla base dei dati di 47 pazienti. E viceversa, un cattivo risultato funzionale può essere visto in pazienti senza ripristino dell’angolo di Böhler. Janzen et al. hanno riferito che una perdita dell’angolo di Böhler misurata al follow up era associata a un cattivo risultato clinico. Paley e Hall hanno trovato che il rapporto dell’angolo di Böhler del lato leso rispetto al lato normale era significativamente più basso nei pazienti con esiti insoddisfacenti e hanno concluso che una diminuzione di questo rapporto era un fattore prognostico negativo. Tuttavia, Hutchinson, Kundel, Ibrahim e Mauffrey hanno sostenuto l’opinione opposta che non c’era alcuna correlazione tra l’angolo di Böhler misurato al follow-up e gli esiti funzionali finali in nessun gruppo operativo o conservativo. Più interessante è il fatto che Loucks et al. hanno riferito che anche se l’angolo di Böhler è aumentato dopo la riduzione aperta e la fissazione interna, il risultato clinico è diminuito. Nel loro studio, una correlazione negativa statisticamente significativa (rs=-0,300; p<0,05) è stata trovata tra il cambiamento dell’angolo (angolo misurato a 3 mesi di follow-up meno l’angolo al momento della lesione) e il punteggio SF-36 a due anni di follow-up in un gruppo di trattamento chirurgico.
I nostri risultati supportano il primo punto di vista secondo cui l’angolo di Böhler postoperatorio può essere usato per prevedere gli esiti clinici. Abbiamo trovato una significativa correlazione positiva tra gli angoli di Böhler postoperatori e i punteggi dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society per il retropiede. L’angolo di Böhler è definito da due linee che si intersecano: una tracciata dal processo anteriore del calcagno alla parte più alta della superficie articolare posteriore e una seconda tracciata dallo stesso punto della superficie articolare posteriore al punto più alto della tuberosità. L’angolo di Böhler misura l’altezza della faccetta articolare posteriore. La riduzione anatomica delle superfici articolari posteriori del calcagno è un obiettivo importante per il trattamento delle fratture calcaneari intra-articolari spostate, che può aiutare a ripristinare l’angolo di Böhler, predicendo una prognosi promettente. Il nostro studio ha indicato che il ripristino degli angoli di Böhler≥9 gradi era associato a risultati da buoni a eccellenti, simili ai risultati riportati da Paul et al.
Per studiare il modello più correlato degli angoli di Böhler con i risultati funzionali, abbiamo introdotto l’angolo di Böhler del piede non lesionato come controllo normale. La correlazione tra i punteggi dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot e il valore della differenza postoperatoria dell’angolo di Böhler tra i calcagni bilaterali e il cambiamento dell’angolo di Böhler per rapporto è stato anche analizzato, rispettivamente. Diversamente dalla nostra ipotesi iniziale, le due misurazioni postoperatorie non erano superiori all’angolo di Böhler nel predire i risultati funzionali. Inoltre, l’angolo di Böhler postoperatorio è stato trovato correlato con tre delle quattro variabili soggettive dei punteggi dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot. Tuttavia, nessuna correlazione significativa è stata trovata tra una qualsiasi delle quattro variabili e il valore della differenza postoperatoria dell’angolo di Böhler tra i calcagni bilaterali o il cambiamento dell’angolo di Böhler per rapporto.
Nello studio attuale, sebbene siano state identificate correlazioni significative sia tra gli angoli di Böhler postoperatori e i punteggi dell’American Orthopaedic Foot & Ankle Society hindfoot e tra l’angolo preoperatorio e la classificazione Sanders, i valori rs variavano da -0,172 a 0,224, il che indica una correlazione debole o bassa. Gli studi con piccole dimensioni del campione sono più soggetti a errori o distorsioni nella selezione dei pazienti e nella raccolta dei dati rispetto a quelli con grandi dimensioni del campione, il che è più probabile che comprometta i risultati e porti ai risultati misti come riassunto nella tabella 4. Per quanto ne sappiamo, il nostro studio ha incluso la più grande dimensione del campione di pazienti tra gli studi pubblicati per rilevare il ruolo dell’angolo di Böhler nel predire la gravità delle lesioni e il recupero funzionale, e l’analisi completa di un grande pool di dati dovrebbe essere molto utile per risolvere queste controversie.
Lo studio ha alcune limitazioni. È limitato dalla natura retrospettiva del disegno dello studio. Vari parametri possono influenzare i risultati funzionali delle fratture calcaneari intra-articolari spostate, come la qualità della riduzione della superficie articolare posteriore e la larghezza e l’altezza ridotta del calcagno. Come parte del disegno dello studio, non abbiamo incluso questi fattori. Un’altra limitazione è che prendere le radiografie laterali dei piedi controlaterali non affetti ha aumentato il carico di esposizione alle radiazioni per tutti i pazienti.