Incompetenza cronotropa: una storia infinita

Una chiara associazione tra incompetenza cronotropa e aumento della mortalità è stato stabilito da una serie di studi in pazienti con malattia coronarica così come in individui sani. 1 , 2 Questi risultati hanno dato origine alla speculazione che la stimolazione del tasso di risposta potrebbe migliorare la prognosi nei pazienti con pacemaker (PM) con concomitante incompetenza cronotropa. Ad oggi, tuttavia, nessuno studio è stato in grado di dimostrare una riduzione della mortalità con la stimolazione rate responsive. Al contrario, alcune prove suggeriscono addirittura che la stimolazione rate responsive è deleteria nei pazienti con insufficienza cardiaca. 3 , 4 Nei pazienti con PM con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata, un certo numero di studi ha dimostrato gli effetti benefici del pacing rate responsive sulla capacità di esercizio e sulla risposta cardiovascolare all’esercizio. Tuttavia, i dati su questi endpoint piuttosto deboli sono contrastanti, poiché diversi studi hanno pubblicato risultati negativi. A nostro parere, un fattore importante che contribuisce a questi dati incoerenti è la mancanza di una definizione standardizzata di incompetenza cronotropa. Più comunemente, l’incompetenza cronotropa è definita come l’incapacità di raggiungere l’85% della frequenza cardiaca massima prevista per l’età (MPHR) 5 che è generalmente calcolata utilizzando la formula di Astrand, cioè 220 meno l’età. 6 Anche a causa delle diverse definizioni di incompetenza cronotropa e di una metodologia incoerente (ad esempio, studi con e senza farmaci antiaritmici), la prevalenza riportata di incompetenza cronotropa varia notevolmente tra il 9 e l’84% nei pazienti con PM. 7

Un’altra questione riguardante il pacing rate responsive è la questione se i sensori attualmente utilizzati siano sufficienti. Oltre ai sensori basati sull’attività (ad es. accelerometro e cristalli piezoelettrici), sono disponibili altri sensori fisiologici (ad es. ventilazione minuta, sensore di accelerazione endocardica di picco e stimolazione ad anello chiuso). Grazie alla loro robustezza, i sensori basati sull’attività sono utilizzati più frequentemente nella routine clinica, nonostante i loro noti svantaggi. I sensori fisiologici sono impiegati meno spesso e sono disponibili solo in dispositivi piuttosto costosi. In passato, i sensori fisiologici hanno spesso deluso le aspettative dei medici e non dovrebbero quindi essere utilizzati in modo acritico. In accordo con la nostra esperienza clinica, gli studi precedenti hanno dato risultati contrastanti riguardo al sensore “ottimale”. 8 , 9 Poiché nessun tipo attuale di sensore può essere considerato ottimale, la modalità RR deve essere ottimizzata individualmente per la maggior parte dei pazienti, il che spesso richiede molto tempo.

Un aspetto cruciale del dibattito sull’incompetenza cronotropa è il fatto che le cause alla base dell’incompetenza cronotropa non sono ancora completamente comprese. I primi studi hanno dimostrato che la frequenza cardiaca durante l’esercizio è regolata da una riduzione dell’attività vagale, un aumento del flusso simpatico e dalla sensibilità relativa del nodo senoatriale alle catecolamine. 10 Questa interazione può essere influenzata in pazienti con malattie cardiovascolari. Nell’insufficienza cardiaca cronica, per esempio, l’aumento dell’attività simpatica e la diminuzione della densità dei recettori β possono influenzare la regolazione della frequenza cardiaca durante l’esercizio. 3

Kawasaki et al.11 forniscono nuove informazioni sui meccanismi di incompetenza cronotropa. Per chiarire se l’alterazione della funzione autonoma gioca un ruolo nella patogenesi dell’incompetenza cronotropa, gli autori hanno analizzato la variabilità della frequenza cardiaca in 172 soggetti senza evidenza di malattia cardiaca sottoposti a test da sforzo. Per la diagnosi di incompetenza cronotropa, uno dei seguenti tre criteri doveva essere soddisfatto: mancato raggiungimento dell’85% della MPHR, una riserva di frequenza cardiaca di <80%, o un indice di risposta cronotropa inferiore a 0,80 al carico di lavoro submassimale. Su 172 soggetti del test, 72 (41,9%) sono risultati affetti da incompetenza cronotropa. Dopo l’esercizio, la componente ad alta frequenza (HF) è diminuita in entrambi i gruppi in misura simile. Poiché la componente HF è considerata in gran parte dipendente dall’attività vagale, gli autori concludono che il ritiro vagale si è verificato in entrambi i gruppi allo stesso modo. Al contrario, c’era una differenza significativa tra entrambi i gruppi nella diminuzione della componente a bassa frequenza (LF) dopo l’esercizio. Inoltre, il rapporto della componente LF/HF è aumentato significativamente solo negli individui con incompetenza cronotropa e non è cambiato in assenza di incompetenza cronotropa dopo l’esercizio. Anche se c’è meno consenso sui fattori che influenzano la componente LF, gli autori deducono dai loro dati che l’attivazione simpatica è stata indotta nei soggetti con incompetenza cronotropa dopo l’esercizio. Tuttavia, questa attivazione simpatica non ha provocato un aumento fisiologico della frequenza cardiaca. Kawasaki et al. ipotizzano che questo fenomeno potrebbe essere causato da una desensibilizzazione post-sinaptica della via β-adrenergica nel nodo senoatriale a causa di una down-regolazione dei recettori β in risposta alla frequente attivazione simpatica. Sono necessari ulteriori studi per trovare prove per questa interessante ipotesi.

Nonostante i grandi sforzi scientifici, molte domande riguardanti l’incompetenza cronotropa rimangono finora senza risposta. Riteniamo, tuttavia, che – come raccomandato dalle linee guida europee – la modalità RR dovrebbe essere attivata nei pazienti PM con funzione ventricolare sinistra conservata e segni di incompetenza cronotropa. Anche se questo approccio molto probabilmente non ha alcuna influenza sulla prognosi generale, può migliorare la capacità di esercizio e la qualità della vita. Al contrario, la modalità adattiva della frequenza dovrebbe essere usata solo con grande cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca.

Conflitto di interessi: nessuno dichiarato.